兒童學(xué)業(yè)不良調(diào)查表

1、 兒童學(xué)業(yè)不良調(diào)查表姓名： 年齡： 性別： 出生日期： 測(cè)試日期：請(qǐng)家長(zhǎng)或老師根據(jù)兒童的真實(shí)情況在每一道題后面的字母代號(hào)上畫圈。a表示經(jīng)常；b表示有時(shí)；c表示不是。A：項(xiàng) 目1.喜歡在家中玩，不喜歡在外邊玩。 a b c2.雖有食欲，但吃一點(diǎn)就不想吃了。 a b c 3.喜歡靠在人身上或靠著什么東西. a b c4.一有時(shí)間就馬上爬在課桌上休息。 a b c5.我覺得家庭作業(yè)簡(jiǎn)直是一種負(fù)擔(dān)。 a b c6.稍微運(yùn)動(dòng)一下就感到疲勞。 a b c7.別人指派你做事，你就會(huì)不高興。 a b c8.心情和身體容易受天氣影響。 a b c9.下午比上午有精神。 a b c10.喜歡喝帶一點(diǎn)刺激的飲料。

2、a b c 得分：B：11.經(jīng)常頭痛。 a b c12.經(jīng)常腹痛。 a b c13.季節(jié)變化就容易感冒。 a b c14.早上和晚上容易鼻塞和打噴嚏。 a b c15.一看書和電視，眼睛容易疲勞。 a b c16.手、腳經(jīng)常痛。 a b c17.肩背經(jīng)常痛。 a b c18.尿頻。 a b c19.早晚經(jīng)?？人?。 a b c20.夜尿（每周 次，記錄） a b c 得分：C：21.稍一運(yùn)動(dòng)就呼吸急促。 a b c22.不能一口氣跑得很遠(yuǎn)。 a b c23.站立時(shí)間一長(zhǎng)，感到特別累。 a b c24.不愿登到高處。 a b c25.乘車頭暈。 a b c26.洗澡后感到筋疲力盡。 a b c27

3、.經(jīng)常長(zhǎng)吁短嘆。 a b c28.平時(shí)面色不好。 a b c29.吃了氣味強(qiáng)的或不喜歡的東西引起惡心。 a b c30.早晨總覺得很累，不想起床。 a b c 得分：D：31.難以入睡，在被窩里老是動(dòng)。 a b c32.在車上坐著不動(dòng)就感到很難受。 a b c33.吃飯上課時(shí)經(jīng)常說(shuō)話。 a b c34.對(duì)圖畫、美工等不喜歡，做不好。 a b c35.保持安靜時(shí)也總要不斷活動(dòng)身體。 a b c36.做什么事都不能精神集中，注意分散。 a b c37.在人群中或上課時(shí)，喜歡做出引人注意的行為。 a b c38.作業(yè)本的字和數(shù)字寫的很亂。 a b c39.看課外書時(shí)，喜歡隔著讀或亂讀。 a b c4

4、0.有半夜里爬起來(lái)或離開被窩的行為。 a b c 得分：E：41.把書放在離眼睛很近的地方看。 a b c42.看電視離得很近。 a b c43.看東西時(shí)喜歡歪著頭看。 a b c44.在戶外，經(jīng)常閉起一只眼睛或瞇著眼睛。 a b c45.心算很快，筆算很慢。 a b c46.總是張開口喘氣。 a b c47.看電視時(shí)，總是把聲音開的很大。 a b c48.對(duì)來(lái)自后面的聲音反應(yīng)遲鈍。 a b c49.和人說(shuō)話時(shí)目光緊張，總要用眼睛來(lái)判斷對(duì)方。 a b c50.聽寫生詞時(shí)，寫錯(cuò)之處極多。 a b c得分：F：51.不喜歡需要自治的事情。 a b c52.嘮嘮叨叨自己說(shuō)話。 a b c53.只與合

5、得來(lái)的人一起玩。 a b c54.一有不如意的事就怪別人不好。 a b c55.喜歡和比自己年齡大或年齡小的人一起玩。 a b c56.如果沒有人在身邊，一個(gè)人什么事也不會(huì)做。 a b c57.有不如意的事就哭。 a b c58.不愿意和比自己好的人交朋友。 a b c59.不高興的事，就是必須做也不做。 a b c60.依賴心很強(qiáng)。 a b c 得分：G：61.不愛聽別人的話。 a b c62.告訴他應(yīng)當(dāng)做的事情時(shí)，總是心不在焉地去做。 a b c63.對(duì)什么事情都沒有認(rèn)真注意過(guò)。 a b c64.作什么事都不能馬上就開始，總慢慢騰騰。 a b c65.對(duì)人有明顯的好惡。 a b c66.被

6、人提醒過(guò)以后，總是有抵觸情緒。 a b c67.對(duì)什么事都缺乏自信。 a b c68.在人面前頑固地不說(shuō)話。 a b c69.不是說(shuō)別人的壞話，就是找借口打架。 a b c70.總是為別人的事放心不下。 a b c 得分：H：71.學(xué)習(xí)時(shí)經(jīng)常不知道該學(xué)什么好。 a b c72.任何事都不想去記住。 a b c73.做作業(yè)馬馬虎虎，雜亂無(wú)章。 a b c74.讀書時(shí)比同學(xué)讀得慢。 a b c75.學(xué)習(xí)時(shí)間大多花在學(xué)習(xí)以外的事情上。 a b c76.很少預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)功課。 a b c77.做任何事都沒有計(jì)劃，沒有準(zhǔn)備。 a b c78.生活沒有規(guī)律。 a b c79.讀教科書時(shí)，不能一邊讀一邊思考出

7、重要的地方。 a b c80.學(xué)習(xí)時(shí)，總是只學(xué)自己喜歡的學(xué)科。 a b c 得分：得分：計(jì)分方法：回答a計(jì)2分，回答b計(jì)1分，回答c不計(jì)分（0分）。將每一項(xiàng)目上10道小題的得分相加，即得該項(xiàng)目的總分。該問卷將導(dǎo)致兒童學(xué)業(yè)不良的原因劃分為身、心兩大部分，共8個(gè)項(xiàng)目。這8個(gè)項(xiàng)目分別是：A：虛弱癥狀B：體質(zhì)過(guò)敏C：起立性調(diào)節(jié)障礙D：輕微腦損傷E：視力、聽力障礙F：獨(dú)立性G：情緒障礙H：學(xué)習(xí)習(xí)慣根據(jù)下列診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將兒童區(qū)分為正常、基本正常和異常三類（見下表）：兒童學(xué)業(yè)不良調(diào)查表診斷標(biāo)準(zhǔn)  得    類分   別項(xiàng) 目  正 常  基本正常  異 常A  3分以內(nèi)  45分  6分以上B  3分以內(nèi)  45分  6分以上C  3分以內(nèi)  45分  6分以上D  3分以內(nèi)  45分  6分以上E