核心制度檢查表

1、科室核心制度督查本年度2017科室兒科序號考核項(xiàng)目檢查要點(diǎn)檢查方法整改1核心制度 知曉情況隨機(jī)抽查科室各級醫(yī)護(hù)人員對衛(wèi)生管理法律 法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情 況；抽查科室醫(yī)護(hù)各3人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明顯缺陷。2首診負(fù)責(zé) 制度1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重 病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作 負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完 成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記是否存在登記不全2、抽查門急診首診病歷 10份；是否合格，有

2、無登記。3、了解首診醫(yī)師接待情況，是否符合首診要求。4、有無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定。5、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程是否掌握6、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，有無上級醫(yī)師會診并同意的。3三級醫(yī)師查房制度1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充 分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查2份運(yùn)行病歷（住院5天左右病歷），查看查房制度落實(shí)情況： 入院48小時(shí)內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄與 住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同；主任（副主任）醫(yī)師查房記 錄與住院醫(yī)師首次病程記錄是否基本相同的；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任（副主任）醫(yī)師每周查房少于1次的。4分級護(hù)理 制度1、

3、有分級護(hù)理制度；2、病情依據(jù)，區(qū)分護(hù)理級別；3、護(hù)理級別符合要求；1、病情依據(jù)是否充分，護(hù)理級別是否合理；2、病人床頭卡內(nèi)是否按護(hù)理等級標(biāo)記；3、科室護(hù)理是否按護(hù)理級別，觀察和巡視病人。5危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士 長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織， 并能開展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容 應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致；6疑難病例 討論制度1、有疑難病例討論制度；2、疑

4、難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況，有無疑難病例 討論本；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師；根據(jù)疑難病例情況，有無缺相關(guān)科室人員參加的；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人 具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），7死亡病例 討論制度1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室死亡病例討論本；2、死亡病例一周內(nèi)無討論；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不 足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦早不易辨認(rèn)、無記 錄醫(yī)師簽名

5、）。8查對制度1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，有無執(zhí)行不規(guī)范；2、其它缺項(xiàng)情況。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施；9病歷書寫 基本規(guī)范 與管理制 度1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行普安縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施，是否存在缺項(xiàng)、 無資料；2、每名管床醫(yī)生抽查 2份病歷，是否存在書與不規(guī)范；3、科室病歷甲級率是否 90%4、抽查是否存在丙級病歷。10交接班制 度1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班 制度；2、危重病例

6、重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，是否符合交接班制度規(guī)定；2、危重病例交接班是否符合規(guī)定；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的；4、是否無交接班本的，是否交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的。11臨床用血 管理制度1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣米集與送檢、交叉配血、取血、 輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批是否符合規(guī)定；2、查輸血病歷2-3份，了解是否存在缺陷，如無輸血知情冋意書 等；3、查對制度是否不合格；4、各種資料登記內(nèi)容情況。12會診制度1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn) 確，到位及時(shí)

7、；2、急會診、急診科會診、 院內(nèi)會診及時(shí)到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查會診病歷，檢查會診申請與記錄；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，是否規(guī)范；3、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、 會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名 等）。13醫(yī)療技術(shù) 準(zhǔn)入制度1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可仃性論證。1、是否規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、開展新技術(shù)有無審批。3、有無安全保障措施。4、論證資料是否齊全；14醫(yī)療告知制度1. 掌握醫(yī)患溝通的時(shí)間。包括院前

8、溝通、入院 時(shí)溝通、入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出 院時(shí)溝通。2. 確定溝通方式及地點(diǎn)。包括床旁溝通、分級 溝通、集中溝通、出院訪視溝通。3. 醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝通、診療1. 抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況2. 隨機(jī)抽查在架及歸檔病歷知情告知情況，程序和內(nèi)容是否完善。3. 現(xiàn)場模擬（如患者未愈、堅(jiān)持出院）溝通的方法。過程的溝通及機(jī)體狀態(tài)綜合評估等。15信息安全 核查制度1. 有信息安全管理制度；2. 日常工作中，科室醫(yī)務(wù)人員如何保障信息 安全；3. 任何人不得將含醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各 種儲存介質(zhì)交與無關(guān)人員。1. 抽查工作不冋時(shí)間段，了解科室醫(yī)務(wù)人員是如何保障信息安全（如有無下班退出操作系統(tǒng)等），有無保障信息安全；2. 現(xiàn)場模擬，如無關(guān)人員（親戚）需要其他患者病歷信息，如何 處置；其他科冋事要我科工作人員工號及密碼如何處置。16抗菌藥物 分級管理 制度1. 有抗菌藥物分級管理制度；2. 了解抗菌藥物分級原則；3. 抗菌藥物臨床選用原則；4. 了解我院抗菌藥物分級管理處罰制度。1. 抽查病歷了解抗菌藥物分級管理在臨床實(shí)際工作中的情況；2. 是否存在未按抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況的