大嶺山鎮(zhèn)“1118”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、大嶺山鎮(zhèn)“1118”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2018年11月18日17時(shí)15分許，位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成一死一傷，目前經(jīng)濟(jì)損失950000元。接到事故報(bào)告后，東莞市人民政府2018年11月19日成立了由何國(guó)斌副鎮(zhèn)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、監(jiān)察室、公安分局、總工會(huì)、住建局等有關(guān)人員參加的大嶺山鎮(zhèn)“1118”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和

2、責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、基本情況（一）事故廠房情況事故地點(diǎn)位于東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司，事發(fā)建筑是一棟單層廠房，建筑面積為4200m2該廠房為鋼架結(jié)構(gòu)，頂棚采用鋼架上鋪設(shè)鐵皮瓦。墜落點(diǎn)位于廠房頂棚（圖1），距離地面高度8米。鐵皮瓦踩塌的位置處于兩個(gè)鐵皮瓦搭接處（圖2）,該鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在C型鋼上（圖4) 。3），有涂上瀝青用于防水。舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象（圖1墜落點(diǎn)照片圖2踩塌的鐵皮瓦照片圖3鐵皮瓦搭接處照片圖4舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象（二）事故工程基本情況東莞市富國(guó)

3、橡塑工業(yè)有限公司一工廠鐵皮瓦屋頂漏水嚴(yán)重，且鐵皮瓦屋頂已經(jīng)使用超過7年了，所以決定把一工廠的鐵皮瓦進(jìn)行更換。東莞市富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司將一工廠屋面更換工程交給東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司進(jìn)行，并由東莞市富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司的行政課長(zhǎng)吳昌云負(fù)責(zé)與東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司對(duì)接聯(lián)系，更換鐵皮瓦工程屬于鋼結(jié)構(gòu)工程，在東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司的經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)，雙方公司于2018年11月6日簽訂了工程分包合同，合同中列明：l工程承包方式：工程項(xiàng)目包工、包料、包制作、安裝及工器具之方式承包；l工程造價(jià)為人民幣（含稅）：671074.7元整；l工程限期：自2018年11月10日開工，于2018年12

4、月14日竣工；并在合同中約定乙方（東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司）負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備等的安全工作，嚴(yán)格按照安全施工規(guī)程進(jìn)行施工，因乙方（東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司）自身原因造成的安全事故后果由乙方（東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司）負(fù)責(zé)。東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司接到工程后由高超聯(lián)系彭軍生希望能夠合作，彭軍生因?yàn)樽约簺]空承接這個(gè)工程，于是彭軍生聯(lián)系到了張帥，張帥接下工程后聯(lián)系了高占武、高民奇等9人一同進(jìn)行施工。施工工程所使用到的材料（彩鋼夾心瓦、螺絲、焊條）由東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司提供，張帥等作業(yè)人員負(fù)責(zé)施工。東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司與彭軍生約定的工程價(jià)格是22元每平方

5、米，由東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司付給彭軍生，再由彭軍生交給張帥，張帥拿到工程款再按工時(shí)分發(fā)給其余作業(yè)人員，調(diào)查中未證實(shí)彭軍生、張帥從中獲利。東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司、彭軍生、張帥等作業(yè)人員互相之間未簽訂合同。2018年11月10日工程開始施工，張帥根據(jù)彭軍生的指引到達(dá)東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司，東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司指派了劉滿生到東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司進(jìn)行監(jiān)督。（三）相關(guān)單位及人員情況1.東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：；該公司地址：東莞市大嶺山鎮(zhèn),法定代表人：小谷野由幸，注冊(cè)資本300萬(wàn)美元，成立日期：2003年7月25日

6、。2東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：；住所東莞市橋頭鎮(zhèn)，法定代表人高超；成立日期：2015年09月30日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；注冊(cè)資本：人民幣叁佰萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)電設(shè)備安裝工程，制冷設(shè)備安裝工程，空氣凈化設(shè)備安裝工程，消防安裝工程，室內(nèi)外水電安裝工程，室內(nèi)外裝飾工程，鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；銷售：機(jī)電設(shè)備及配件，制冷設(shè)備及配件，建筑材料，五金裝飾材料。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）3. 高民奇，男，漢族，1968年04月23日出生，是四川省高縣，身份證號(hào)碼，系本次事故的死者，系本次工程中的一名臨時(shí)工，未持有高處作業(yè)資格證

7、。4. 高占武，男，漢族，1975年5月25日出生，是四川省高縣，身份證號(hào)碼，系本次事故的傷者亦是高民奇（死者）的弟弟，是本次工程中的一名臨時(shí)工，未持有高處作業(yè)資格證。5. 高超，男，漢族，中專學(xué)歷，1987年1月25日出生，身份證地址：湖北省公安縣，電話號(hào)碼：137，身份證號(hào)碼：，系東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司的總經(jīng)理及法定代表人。6. 張帥，男，壯族，初中學(xué)歷，1989年2月12日出生，身份證地址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣，電話號(hào)碼：132，身份證號(hào)碼：，系本次工程中的其中一名作業(yè)人員，除了更換鐵皮瓦作業(yè)外，還負(fù)責(zé)帶班。與介紹人彭軍生口頭協(xié)議工程內(nèi)容和報(bào)酬，雙方未簽訂勞動(dòng)合同或者協(xié)

8、議。7. 彭軍生，男，漢族，初中學(xué)歷，1973年10月29日出生，身份證地址：江西省贛州市于都縣，電話號(hào)碼：138，身份證號(hào)碼：，系東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司和張帥等作業(yè)人員之間合作的介紹人，調(diào)查中未證實(shí)彭軍生有從中獲利的情況。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年11月18日，以張帥為帶頭人的10名作業(yè)人員（含張帥）在位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司內(nèi)進(jìn)行更換鐵皮瓦作業(yè)。2018年11月18日17時(shí)15分許，當(dāng)時(shí)整個(gè)工程還有三片舊瓦沒有更換，高占武（傷者）與高民奇（死者）準(zhǔn)備去拆其中一塊舊瓦，當(dāng)兩人走到要更換的舊瓦邊上的時(shí)候，兩人腳踩的舊瓦就斷掉了，高

9、占武與高民奇就從頂上摔到了一樓車間。當(dāng)日在鐵皮房頂作業(yè)的其余的工人聽見聲響，立即到一樓查看情況。在車間一樓負(fù)責(zé)拉警戒線、打掃衛(wèi)生的劉滿生（東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司的員工）見狀立刻上前查看情況，并撥打了120和通知東莞市富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司的保安隊(duì)長(zhǎng)范安元。救護(hù)車到場(chǎng)后將高占武（傷者）抬上救護(hù)車送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，高民奇（死者）搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)宣布身亡。（二）事故應(yīng)急救援處置情況及評(píng)估大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、公安分局、住建局、實(shí)業(yè)發(fā)展總公司安全辦等有關(guān)部門在獲悉事故情況后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和保護(hù)，進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作，并責(zé)令該工程停止施工，未造成次生事故

10、。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。（三）事故善后處理2018年11月23日，東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司、東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司與死者家屬協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議，并將死者遺體火化。傷者正在接受治療當(dāng)中，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡，1人受傷。1. 死者高民奇，男，死亡時(shí)間2018年11月18日，死亡原因?yàn)樘刂匦惋B腦損傷。2. 傷者高占武，男，漢族，重傷，目前已轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)了解，目前事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約950000元。四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)

11、一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。（一）直接原因高民奇、高占武在未采取足夠的安全防護(hù)措施（安全繩、施工用臨時(shí)走道及作業(yè)平臺(tái)）的情況下進(jìn)行更換鐵皮瓦高處作業(yè)，兩人不慎踩塌頂棚上的鐵皮瓦墜落到一樓水泥地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司作業(yè)前未制定安全操作規(guī)程；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（部分鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在C型鋼上）；未執(zhí)行依法制

12、定的保障安全生產(chǎn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；鐵皮瓦修補(bǔ)換瓦屬于高處作業(yè)，安排高民奇、高占武等未取得高處作業(yè)資格證的人員上崗作業(yè)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是由于高處作業(yè)安全防護(hù)措施不足、作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生的，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況1.東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未組織制定本工程操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；組織未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得

13、相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè);未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。因此，東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司未保證本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。3. 高超，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未制定本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案。因此，高超未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)。4. 大嶺山安監(jiān)分局。一是大嶺山安監(jiān)分局按照東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大嶺山安監(jiān)分局2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行本單位年度執(zhí)法任

14、務(wù)；二是安監(jiān)部門切實(shí)履行綜合監(jiān)管職責(zé)，在每季度全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)會(huì)議上，都有就建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的重要性及發(fā)生的建筑領(lǐng)域事故情況向各單位進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)調(diào)要求各單位認(rèn)真落實(shí)各自監(jiān)管職責(zé)，預(yù)防建筑領(lǐng)域事故的發(fā)生；三是2016年以來，已發(fā)生多宗建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，由大嶺山安監(jiān)分局牽頭成立事故調(diào)查小組進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)發(fā)生的事故及時(shí)向社會(huì)公布，向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)事故責(zé)任人員進(jìn)行立案處罰，或移送相關(guān)主管部門追究相關(guān)責(zé)任；四是針對(duì)近兩年來建筑領(lǐng)域安全事故多發(fā)的情況，已多次發(fā)函至大嶺山城市綜合管理分局和大嶺山住建局，要求其認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)“打非治違”工作力度。綜上所述，

15、大嶺山安監(jiān)分局已經(jīng)履行本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。5. 大嶺山住建局。目前，初定大嶺山鎮(zhèn)住建局負(fù)責(zé)鎮(zhèn)內(nèi)具有合法施工許可的工程監(jiān)管。經(jīng)核查，本工程未到大嶺山鎮(zhèn)住建局提出建筑施工申請(qǐng)。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山住建局存在履職不到位的情況。6. 實(shí)業(yè)總公司安全辦。大嶺山鎮(zhèn)實(shí)業(yè)總公司安全辦人員共有15人，共有企業(yè)386間，廠中廠205家，小作坊64家，辦公室、倉(cāng)庫(kù)和其他71家。2017年12月至2018年11月，大嶺山鎮(zhèn)實(shí)業(yè)發(fā)展總公司共檢查企業(yè)1565家次。發(fā)現(xiàn)隱患1712項(xiàng)，已整改1686項(xiàng)；發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表206份，復(fù)查意見書196份；其中對(duì)東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司進(jìn)行巡查檢查9次，發(fā)現(xiàn)隱患10項(xiàng)，已整改9

16、項(xiàng)，發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表2份，復(fù)查意見書2份。實(shí)業(yè)總公司安全辦開展“三防”和“四防”專項(xiàng)整治行動(dòng)，組織轄區(qū)所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位參加宣傳教育和安全生產(chǎn)動(dòng)員部署會(huì)，其中東莞富國(guó)橡塑工業(yè)有限公司也有參加，在會(huì)上發(fā)放安全生產(chǎn)工作的宣傳材料，講述近期發(fā)生的安全生產(chǎn)事故情況，以及針對(duì)多發(fā)性生產(chǎn)安全事故成因分析及防范措施的宣傳，通過大力營(yíng)造安全生產(chǎn)氣氛，增強(qiáng)企業(yè)職工對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)力度。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)實(shí)業(yè)總公司安全辦存在履職不到位的情況。六、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任人處理意見建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)大嶺山鎮(zhèn)“113”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理

17、：（一）責(zé)任認(rèn)定1. 東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司，未組織制定本工程操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；組織未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè);未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。2. 高超，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未制定本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)本次事故負(fù)有

18、責(zé)任。3. 高民奇，未采取佩戴安全帶等安全防護(hù)措施的情況下上房頂作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。4. 高占武，未采取佩戴安全帶等安全防護(hù)措施的情況下上房頂作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。（二）處理建議1. 鑒于東莞市南勝機(jī)電安裝工程有限公司對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依照中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其實(shí)施行政處罰。2. 鑒于高超對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依照中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其實(shí)施行政處罰。3. 高民奇對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于高民奇在本次事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。4. 高占武對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于高占武在本次事故中受到重傷，目前仍在康復(fù)治療中，建議不再追究其責(zé)任。5. 與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。七、事故防范和整改措施建議為防范類似事故再次發(fā)生，建議住建部門督促事故相