多種藍(lán)色混合染色在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用

1、多種藍(lán)色混合染色在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用                     作者：陳永年，羅光輝，蘇興桂，何軍強(qiáng)，余啟文，吳超斌，宋濤，周宏【關(guān)鍵詞】  乳腺癌摘要：目的：探討多種藍(lán)色染料混合染色鑒別前哨淋巴結(jié)(SLN)的成功率及預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性；為SLND提供一種較佳的示蹤染料。方法：從2005年1月至2006年1月我科收治的乳腺癌病例中選取19例實(shí)施了

2、前哨淋巴結(jié)活檢(snb)，分美藍(lán)組(1%美藍(lán)3ml)和復(fù)合染色組(1%專(zhuān)利藍(lán),%異硫藍(lán), 1%美藍(lán)各1ml混合)兩組，于術(shù)中在乳腺腫塊周?chē)袤w內(nèi)注射，以鑒別定位SLN，全部病例都實(shí)施了腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果：SLN鑒別的成功率美藍(lán)組和復(fù)合染色組分別為77.8%(7/9)和90%(9/10)(<0.01)；預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)準(zhǔn)確性分別為88.9%(7/8)和100%(10/10)(>0.05)。結(jié)論：與美藍(lán)比較，該混合染料是較理想的乳腺癌SNB的生物活性染料示蹤劑。關(guān)鍵詞：  乳腺癌；  淋巴結(jié)；  染色劑；  活體組織檢查Study of S

3、entinel Lymph node Biopsy with the Mixed Blue Injected in Patients with Breast CancerAbstract: Objective： To study the identification rate of sentinel lymph node(SLN) in patients with breast cancer and the accuracy in predicting axillary lymph node(ALN)，using the mixed dyestuff (methylence blue, pat

4、ent blue violet, isosulfan blue ). The purpose of this research is to find one better tracer material using in clinic from the breast cancer.Method: From January 2005 to January，2006，19 patients with breast cancer were selected for this study.Of them，9 patients were injected with 1% methylence blue

5、and 10 patients were injected with the mixed blue materials. All 19 patients underwent the axillary lymph node dissection.Result: In methylence blue ground and the mixed ground，the identification rate were 77.8%(7/9) and 90%(9/10)； the accuracy rate to predict axillary lymph node were 88.9%(7/8)，100

6、%(10/10) respectiveely.Conclusion: Compared with methylence blue，this mixed blue is the more ideal blue dye in identification of  SNB.Key words：  Breast cancer；  Lymph node；  Coloration(stains)；  Biopsy腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel node biopsy，SNB) 的定位示蹤劑主要有兩類(lèi)，一類(lèi)為活體染料示蹤劑，另一類(lèi)為放射活性示蹤劑，其目

7、的是通過(guò)SNB使腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者免行腋淋巴結(jié)清掃。經(jīng)過(guò)多年的研究，乳腺癌SNB已成為現(xiàn)實(shí)1，2。本研究采用將1%美藍(lán)組與1%專(zhuān)利藍(lán),%異硫藍(lán)、1%美藍(lán)混合組作比較對(duì)19例乳腺癌患者實(shí)施了SNB，以期觀察不同的生物活性染料示蹤劑對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)鑒別的成功率及預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，報(bào)道如下。1  材料和方法1.1  對(duì)象：選擇2005年1月至2006年1月我院普外科收治乳腺癌患者中，經(jīng)穿刺、腫塊活檢或術(shù)中腫塊切除取得病理學(xué)診斷的19例進(jìn)入本研究，腫瘤不能準(zhǔn)確定位、腫塊較大(最小徑>5.0)以及轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者除外。均為女性，平均年齡47.3歲(3065歲)

8、。病理組織學(xué)類(lèi)型：?jiǎn)渭儼?1例(57.9%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例(26.3%)，其他類(lèi)型3例。腫瘤平均直徑大小為2.1(1.04.9)，其中1：3例(15.8%),2：15例(78.9%),3：1例(5.3%)。19例隨機(jī)分為兩組:美藍(lán)組9例;復(fù)合藍(lán)染組11例。兩組臨床資料包括年齡、腫瘤最大直徑、腋淋巴結(jié)數(shù)目、病理類(lèi)型，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)，具有可比性。1.2  材料：1%美藍(lán)，1%專(zhuān)利藍(lán)，%異硫藍(lán)。1.3  方法：患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。后即進(jìn)行染料注射。將1%美藍(lán)溶液3或1%專(zhuān)利藍(lán),%異硫藍(lán), 1%美藍(lán)各1ml混合溶液3ml分4點(diǎn)注射于距腫塊邊緣約0.52.

9、0的周?chē)袤w內(nèi)。1015min后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：在患側(cè)胸大肌外側(cè)緣腋皺襞的下緣作2.03.0長(zhǎng)的橫切口，解剖、尋找藍(lán)染淋巴結(jié)。將全部切除的淋巴結(jié)標(biāo)記，與脂肪、周?chē)M織分開(kāi)。然后，所有病例均行乳腺癌根治或改良根治術(shù)。1.4  結(jié)果判斷1.4.1  前哨淋巴結(jié)的判斷：術(shù)中術(shù)者以肉眼辨別找到藍(lán)染淋巴結(jié)，判為該病例前哨淋巴結(jié)判別成功；術(shù)中未找到藍(lán)染淋巴結(jié)，無(wú)論術(shù)后在腋窩組織標(biāo)本中是否找到藍(lán)染淋巴結(jié)，以及術(shù)中找到未藍(lán)染淋巴結(jié)，均認(rèn)為判別失敗。1.4.2  腋淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的判斷：以腋淋巴結(jié)清掃之標(biāo)本，常規(guī)病理切片，以病理診斷結(jié)果為判別標(biāo)準(zhǔn)。下列情況判定為陽(yáng)性結(jié)果：前哨淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移且腋淋巴結(jié)亦無(wú)轉(zhuǎn)移者；前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移而腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。判定為陰性結(jié)果：僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；所有前哨淋巴結(jié)以HE染色病理診斷為判定標(biāo)準(zhǔn)。分析的單位為病例數(shù)而非切除的淋巴結(jié)數(shù)。百事通 2  結(jié)果2.1  判別前哨淋巴結(jié)成功率：19例乳腺癌患者中成功判別前哨淋巴結(jié)16例，總成功率84.2%。美藍(lán)組判別成功率77.8%(7/9)，每例平均切除前哨淋巴結(jié)1.7個(gè)；復(fù)合藍(lán)染組90%(9/10)，每例平均切除前哨淋巴結(jié)2.2個(gè)；兩組間判別成功率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(<0.01)。2.2  美藍(lán)組陽(yáng)性結(jié)果：前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腋淋巴結(jié)

11、有轉(zhuǎn)移者4例；僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例；前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移而腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者1例(假陰性)。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.4%(5/9)，前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為87.5%(7/8)總的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為88.9%(8/9)。2.3  復(fù)合染色組陽(yáng)性結(jié)果：前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者5例；僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4例；未見(jiàn)假陰性。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%(5/10)，前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為100%(9/9)，總的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為90%(54/55)。兩組預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)。3  討論近年來(lái)保乳治療逐漸增加，根治性乳腺癌手術(shù)也越做越小

12、。常用預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)(是否浸潤(rùn)性乳腺癌)來(lái)指導(dǎo)臨床治療1。而乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃范圍可產(chǎn)生的并發(fā)癥,包括上肢術(shù)后淋巴水腫,手臂的神經(jīng)病變,漿液水腫和痛性神經(jīng)瘤形成等3。而區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移仍是乳腺癌的預(yù)后一個(gè)重要因素，且對(duì)臨床的輔助治療方案有決定作用。因此研究前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)具有非常重要的臨床意義。目前公認(rèn)鑒別SLN的方法是：藍(lán)染法，同位素法和聯(lián)合法4。而后兩法SLN檢出率較高，但需特殊設(shè)備，價(jià)格昂貴，且有放射污染危險(xiǎn)。藍(lán)染法成功率較后兩法稍差，但其具有無(wú)需特殊設(shè)備且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，并能提供可視性導(dǎo)向等優(yōu)點(diǎn)，該法簡(jiǎn)單直觀、易行。通過(guò)藍(lán)染劑染色示蹤的方法，將乳腺淋巴引流到腋窩淋巴池

13、的第1組淋巴結(jié)?DSLN，以定位、鑒別、切除,并經(jīng)病理檢查，以期預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀態(tài)，使腋淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者免受腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前染料法主要是以單種染色劑定位為主，包括異硫藍(lán)、專(zhuān)利藍(lán)、美藍(lán)等。 異硫藍(lán)是雙硫化三苯甲烷的單鈉鹽，與白蛋白結(jié)合微弱，可被淋巴管選擇性攝取，淋巴結(jié)顯示較清晰，易于定位，是最常用的淋巴結(jié)定位圖染料。專(zhuān)利藍(lán)結(jié)構(gòu)與異硫藍(lán)相似，亦是一種較好的淋巴顯影染料。異硫藍(lán)淋巴組織吸收快但與淋巴結(jié)組織結(jié)合率低，分子量較小，組織內(nèi)彌散較快，活檢要求時(shí)限性較強(qiáng)5。顯示淋巴管的維持時(shí)間較短(1015min)，染色淋巴結(jié)褪色速度明顯快于美藍(lán)。而美藍(lán)卻正好相反，美藍(lán)在淋巴管中吸收不佳，顯示不清，

14、但時(shí)間較長(zhǎng)。因此,在理論上將兩種以上染料聯(lián)合使用，具有互補(bǔ)作用。復(fù)合染色可以提高染色劑與淋巴結(jié)的親和性，延遲彌散速度，為了提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率，聯(lián)合應(yīng)用多種染色劑作為探討前哨淋巴結(jié)定位活檢的方法及其對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并探討其臨床意義。     近年來(lái)的研究成功率多在95%以上，對(duì)早期乳腺癌腋淋巴結(jié)狀態(tài)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性達(dá)100%。本組病例鑒別總的成功率為84.2%，考慮其原因：僅應(yīng)用生物活性染料示蹤劑，而且部分病例應(yīng)用了在淋巴管中吸收不佳的美藍(lán)；研究初期對(duì)該技術(shù)存在著學(xué)習(xí)掌握的過(guò)程；部分病例的淋巴管和/或淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞阻塞，致無(wú)法染色或示蹤

15、6。我們認(rèn)為，該技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)早期乳腺癌患者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)來(lái)說(shuō)，是一種非常有用的技術(shù)，而對(duì)明顯臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者價(jià)值不大。   我們對(duì)19例乳腺癌患者進(jìn)行了SNB，美藍(lán)組SLN鑒別的成功率為77.8%(7/9)，預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的總準(zhǔn)確性為88.9%(8/9)；復(fù)合染色組的判別成功率為90%(9/10)，預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的總準(zhǔn)確性為100%(11/11)。復(fù)合染色組鑒別的成功率明顯高于美藍(lán)組(<0.01)。因而認(rèn)為復(fù)合染料相對(duì)于美藍(lán)而言是一種較理想的生物活性染料示蹤劑。在預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的總的準(zhǔn)確性方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，兩組僅出現(xiàn)1例假陰性病例，考

16、慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)。參考文獻(xiàn)：1  Giuliano AE. Mapping a pathway for axillary staging J. Arch Surg, 1999, 134(2): 195-1992  Noguchi M, Tsugawa K, Bando E, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer: identification of sentinel lymph node and detection of metastasesJ. Breast Cancer Res Treat, 1999, 53   (1) : 97-1043  Silverstein MJ .Gierson ED. Waisman JR. et al. Axillary lymph node dissection for Tla breast carcinomaJ. Cancer, 1994, 73(3): 6644  Int