全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作模式探索

1、窗體頂端全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作模式探索朱月偉 潘雪鳳     一、朱月偉書記及潘雪鳳醫(yī)師的講話朱月偉書記：我們杭州市長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，原來是一個(gè)街道的衛(wèi)生院，那么，中共中央關(guān)于衛(wèi)生改革的決定，把我們基層醫(yī)院要轉(zhuǎn)化成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，所以我們從99年，就從一個(gè)街道衛(wèi)生院，轉(zhuǎn)化成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，那么在轉(zhuǎn)化過程當(dāng)中，到底怎么做，如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，當(dāng)時(shí)我們也在探索。首先是開展健康檔案的建立，把責(zé)任醫(yī)師建立起來，那么我們開始是開展BP機(jī)醫(yī)師，讓老百姓能呼叫到我們的醫(yī)師，后來改變到小靈通醫(yī)師，但隨著公共衛(wèi)生任務(wù)的拓展，單靠一個(gè)責(zé)任醫(yī)師，無法完成我們的政府交給我們的

2、任務(wù)，所以從03年起，我們就組建了一個(gè)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)?！疚业墓P記】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的增加與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺已經(jīng)開始成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素，團(tuán)隊(duì)建設(shè)是解決這一問題的有效措施。團(tuán)隊(duì)服務(wù)機(jī)制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的新模式，近年來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐結(jié)果充分表明在社區(qū)建立一支分工明確、優(yōu)勢互補(bǔ)的高效全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可以有效緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中人力資源緊缺、任務(wù)繁重等困境，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向著更加規(guī)范、有序、有效的方向發(fā)展。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的建設(shè)同樣歷經(jīng)了從無到有，從小到大，逐步發(fā)展壯大的過程，凝聚了探索者的辛勤汗水與無悔的付出?！疚业墓P記】朱月偉書記：當(dāng)時(shí)的概念也是每個(gè)社區(qū)組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)三個(gè)

3、人，一個(gè)全科醫(yī)師，一個(gè)護(hù)士，一個(gè)公衛(wèi)醫(yī)師，那么我們由三個(gè)人負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)。那么在開展的過程當(dāng)中也是由他們?nèi)齻€(gè)人不斷的去做公共衛(wèi)生服務(wù)，隨著國家公共衛(wèi)生的九大類，到現(xiàn)在十大類，41項(xiàng)，單靠三個(gè)人，將近5000到10000人的社區(qū)居民，他也無法熟悉、了解我們的居民的基本情況。所以我們就從05年積極探索責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)近家庭服務(wù)，也就是說家庭醫(yī)師的探索?！疚业墓P記】潘雪鳳醫(yī)師：團(tuán)隊(duì)管理，我印象中是，好像從05年開始，當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院把我派到這里來，來了以后說是要搞個(gè)社區(qū)的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭的試點(diǎn)，那么叫我們兩個(gè)醫(yī)師每天都要上門，那么當(dāng)時(shí)要求對60歲以上的老人每戶人家都要去，后來我就每戶人家都去跑了一

4、下，在跑的當(dāng)中我發(fā)現(xiàn)呢，社區(qū)居民有很多的高血壓、糖尿病、還有高血壓合并糖尿病，那么還有中風(fēng)、偏癱、還有慢阻肺等等，很多很多的慢性病，關(guān)鍵還有很多的心理問題，還有社區(qū)居民很多的心理問題，那么面對著那么多的，好像，老百姓那個(gè)那個(gè)健康問題，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們就兩個(gè)醫(yī)師，當(dāng)時(shí)很忙，上午要門診，一個(gè)半天門診，一個(gè)半天要下社區(qū)，那么上門以后，發(fā)現(xiàn)那么多的病人，當(dāng)時(shí)我就在想我們醫(yī)生可能來不及，就我們兩個(gè)醫(yī)生要看病，要做慢性病的管理，可能可能就人手不夠，那么在這樣情況下，我想到，可能應(yīng)該把我們團(tuán)隊(duì)人員都管理起來。【我的筆記】朱月偉書記：那么，為了適應(yīng)這個(gè)工作任務(wù)之后，我們把這個(gè)團(tuán)隊(duì)按照每2000左右的居民，配備1名

5、責(zé)任醫(yī)生，這樣的模式來做。那么也根據(jù)一個(gè)服務(wù)人口的居民的大小，每1500至2000人配備一名責(zé)任醫(yī)師，配一個(gè)全科護(hù)士，所以我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)基本上是有6-7個(gè)人的團(tuán)隊(duì)，那也就是說有2個(gè)全科醫(yī)師，2個(gè)社區(qū)護(hù)士，1個(gè)公衛(wèi)醫(yī)師，1個(gè)是婦幼保健醫(yī)師，那么我們還有一個(gè)是社區(qū)的公共衛(wèi)生助理員，這個(gè)不是我們的醫(yī)務(wù)人員，但他是協(xié)助我們專職從事某一社區(qū)的公共衛(wèi)生工作，做好我們的線人、摸底的一些工作。那么通過這樣呢，我們把這個(gè)團(tuán)隊(duì)，6-7個(gè)人的責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，來負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)?！疚业墓P記】長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄長慶、潮鳴兩個(gè)街道，共有15個(gè)社區(qū)，承擔(dān)著轄區(qū)9.8萬人口的基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)工作。轄

6、區(qū)內(nèi)實(shí)行責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、婦幼保健醫(yī)師、以及公共衛(wèi)生助理員組成。為保證團(tuán)隊(duì)工作的順利進(jìn)行，設(shè)團(tuán)隊(duì)長1名，建立團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)制，實(shí)行分片網(wǎng)格化服務(wù)，提高團(tuán)隊(duì)工作效率?！疚业墓P記】朱月偉書記：我們叫做分片網(wǎng)格化服務(wù)。那么分片就是說，我們有15個(gè)社區(qū)，有15支團(tuán)隊(duì)，每個(gè)社區(qū)負(fù)責(zé)一片，這是分片。但網(wǎng)格化呢，我們又把一個(gè)社區(qū)的6個(gè)或者7個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，又分成6小片、或者是7小片，每個(gè)醫(yī)師負(fù)責(zé)1小片。那么這個(gè)是分工不分家，也就是說，可以單一服務(wù)的，像建立健康檔案、老年人的訪視、一些居民的上門服務(wù)，這樣的，我們可以由某個(gè)醫(yī)師直接負(fù)責(zé)。那么有些工作呢也不可能

7、是單一的服務(wù)，那么我們就需要團(tuán)結(jié)合作，那也就是團(tuán)隊(duì)合作。你干不了的事，雖然呼叫到你，那由我去，我們的原則。通過這樣來服務(wù)，所以一般的公共衛(wèi)生我們分小片來服務(wù)，重要性的公共衛(wèi)生服務(wù)我們分小組服務(wù)。像慢性病管理，比如這個(gè)小組當(dāng)中有慢性病管理的人群，高危的，高血壓或者是糖尿病病人，我們交給我們的醫(yī)生來管，一般的高血壓慢病管理我們交給我們的護(hù)士來管，或者公衛(wèi)醫(yī)師來管，那么這個(gè)社區(qū)當(dāng)中的婦幼保健的產(chǎn)后訪視我們交給婦幼保健醫(yī)師來管，這個(gè)小區(qū)的結(jié)核病防治、傳染病防治等等我們交給，公共醫(yī)師來管。這樣通過這樣的團(tuán)隊(duì)合作，來分片合作，來完成我們這個(gè)社區(qū)當(dāng)中的，國家交給我們的應(yīng)該完成的公共衛(wèi)生（服務(wù)）。所以我們這個(gè)

8、團(tuán)隊(duì)中從單一的責(zé)任醫(yī)師，到3個(gè)人的小組，再到現(xiàn)在的一個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，我們認(rèn)為，通過這樣的服務(wù)，我們可以根據(jù)服務(wù)范圍的大小、服務(wù)人口的多少、公共衛(wèi)生的公共任務(wù)的多少，按照每1500至2000人配備一名責(zé)任醫(yī)師，組建6至7個(gè)人的社區(qū)團(tuán)隊(duì)，我們從實(shí)踐當(dāng)中，應(yīng)該說是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的模式，我們認(rèn)為是比較適合現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。所以我們的團(tuán)隊(duì)叫做以社區(qū)責(zé)任醫(yī)師為主的，分片網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)服務(wù)合作的模式。所以，這個(gè)模式在浙江省逐步得到推廣應(yīng)用?！疚业墓P記】團(tuán)隊(duì)合作服務(wù)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)注入了新的力量，帶來了新的生命。團(tuán)隊(duì)成員分工合作，各司其職，既融合了個(gè)人服務(wù)的特長、又展現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢?！疚业墓P記】社區(qū)護(hù)士：因?yàn)?/p>

9、我們團(tuán)隊(duì)的話，一般是由幾個(gè)成員組成的，要醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、還有公共衛(wèi)生助理員，那么我們護(hù)士所承擔(dān)的工作呢，那護(hù)士像說建案，我們平時(shí)在做的建案啊、慢病管理、老年人訪視、還有像我們護(hù)士比較特質(zhì)的工作，比如那個(gè)上門給他們出診服務(wù)，注射，或者是還有一些健康教育，這方面我們都在承擔(dān)。那么比如說碰到那種突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，那么就說我們團(tuán)隊(duì)之間，就是有個(gè)協(xié)助精神在這里。一般的流程的話，接到對這個(gè)轄區(qū)內(nèi)的一些，像手足口病的一些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，那么首先是要醫(yī)生上門，做一個(gè)訪視，做一個(gè)記錄，然后做一些宣教，然后平時(shí)要觀察7天的話，這個(gè)都是由護(hù)士打電話或者上門做登記，然后如果發(fā)現(xiàn)病人一個(gè)突發(fā)情況的一個(gè)

10、處理不了，我們可以再反饋給醫(yī)生，然后共同解決。然后比如說上門訪視的時(shí)候，碰見孕產(chǎn)婦，或者是幼兒的一些問題，我們處理不了，我們也可以聯(lián)系我們團(tuán)隊(duì)里的公共衛(wèi)生服務(wù)人員，讓他們再具體的為他們服務(wù)?！疚业墓P記】公共衛(wèi)生醫(yī)師：那么目前我們長慶街道有6個(gè)社區(qū)，那么每個(gè)社區(qū)里有一個(gè)公衛(wèi)醫(yī)師，和團(tuán)隊(duì)醫(yī)生組合起來，那么我們主要工作的話，一個(gè)是根據(jù)社區(qū)工作網(wǎng)格化，分管一塊工作，那么最主要還有疾控的這塊工作，一個(gè)就是說新生兒的訪視工作，新生兒摸底調(diào)查。像我們還有傳染病訪視工作，這是我們做的很多的。作為團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，也是很配合我們的工作。那么他們在進(jìn)家庭的時(shí)候，看到兒童，他也會(huì)提醒，你有沒有打過預(yù)防針呀，同時(shí)也就相互配合

11、這個(gè)工作。【我的筆記】潘雪鳳醫(yī)師：那么在管理當(dāng)中，就是說我們團(tuán)隊(duì)之間，互相怎么配合怎么銜接的呢，是這樣的，我們團(tuán)隊(duì)因?yàn)槭?，一個(gè)全科醫(yī)生、一個(gè)護(hù)士，那么我上門，我上門以后我自己管的一塊我自己很清楚，那么還有一塊是護(hù)士在管，那么他在管的話，可能有的情況我就不是很了解，那么他在上門以后，包括一級高血壓的管理，他上門以后，能夠處理的他就處理，如果不能處理，肯定要和他講你回來找我們的全科醫(yī)師，當(dāng)然我們護(hù)士沒有處方權(quán)，他有建議權(quán)，他可以做一些個(gè)性化的健康教育，和他講你要注意什么問題，你可能藥物不對了要調(diào)整，你找我們的全科醫(yī)生，那么他就過來了，那么我上門以后把他的一般情況給他記下來，護(hù)士也是這樣，自己管的這

12、塊給他輸入電腦，我們團(tuán)隊(duì)呢每個(gè)月呢，他有一個(gè)有一個(gè)例會(huì)，一個(gè)月有一次例會(huì)，在例會(huì)中呢，大家就會(huì)講我這一個(gè)月碰到了什么問題。團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人員這一個(gè)月下來，你管轄的什么內(nèi)容，管轄的問題啊就在這個(gè)會(huì)上提出來，這個(gè)很重要，你比如說你管轄的病人出現(xiàn)了什么問題，或者是發(fā)現(xiàn)我們互相之間銜接上的問題。因?yàn)檫@個(gè)會(huì)議說實(shí)話是我們開會(huì)是不管你是休息，還是你有什么事情，你都必須趕回來的，然后每個(gè)人都必須要發(fā)言，每個(gè)人都發(fā)言，我們每次的會(huì)議都有記錄，然后這些記錄都要上交，這個(gè)已經(jīng)形成了一個(gè)制度。【我的筆記】圍繞“戶戶擁有家庭醫(yī)生、人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，社區(qū)責(zé)任醫(yī)師分片負(fù)責(zé)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在實(shí)踐中不斷探索，在創(chuàng)新中謀求發(fā)展

13、?！疚业墓P記】二、團(tuán)隊(duì)工作特色團(tuán)隊(duì)工作特色：AB制團(tuán)隊(duì)服務(wù)朱月偉書記：那么我們實(shí)行責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)之后呢，制定了定期的上門服務(wù)、分片服務(wù)、信息化的手段等等綜合起來，提高了我們的工作效率，當(dāng)然也存在著說，今后是要進(jìn)一步發(fā)展的地方。比如，責(zé)任醫(yī)師，如果說責(zé)任醫(yī)師這個(gè)人不可能365天在我們中心，也能需要休假、要外出，這個(gè)時(shí)候我們要組建責(zé)任醫(yī)師的互相交流、協(xié)做的機(jī)制，我們叫AB制。也就是說我們這個(gè)責(zé)任醫(yī)師是A組、B組把他分開，A組出去的把他的工作任務(wù)、或者手機(jī)號碼轉(zhuǎn)移到我們B組中來。老百姓要找我們，我們都能找到一個(gè)人替代他的服務(wù)，那就靠團(tuán)隊(duì)的合作服務(wù)?！疚业墓P記】團(tuán)隊(duì)工作特色：責(zé)任醫(yī)師定期下社區(qū)朱月偉書記

14、：還有我們也碰到，比如，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的矛盾。有的醫(yī)生門診量比較大，也要承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，那么我們就是，在這個(gè)合作的過程當(dāng)中，我們要求一般的工作量大的是，上午是保證我們的基本醫(yī)療服務(wù)，那么下午我們輪流的團(tuán)隊(duì)醫(yī)師下去。也不是說大家都一伙人都下去，也就是說，今天我是下午我下社區(qū)，那你可能是守在我們的站里或者是中心的科室當(dāng)中。那么明天是我守在站里或者是中心的科室，那么你就是要下社區(qū)，所以我們制定了定期下社區(qū)，保證我們每個(gè)團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，每天下午有兩個(gè)團(tuán)隊(duì)成員在下社區(qū)，6到7個(gè)人當(dāng)中有2個(gè)，那么保證我們每個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，每周有2-3個(gè)半天下社區(qū)，形成了一個(gè)定期下社區(qū)主動(dòng)服務(wù)的機(jī)制，這個(gè)是我們在不斷的完善

15、過程當(dāng)中。【我的筆記】團(tuán)隊(duì)工作特色：責(zé)任醫(yī)師名片服務(wù)朱月偉書記：那么我們在開展責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)的過程當(dāng)中，我們也感覺到老百姓通過上門服務(wù)逐漸熟悉了我這醫(yī)生，那么我就提給他一個(gè)印有照片的名片。就是我們要引導(dǎo)老百姓啊，主動(dòng)的，或者是引導(dǎo)他、希望他，到我們的，基本醫(yī)療、看病的時(shí)候，到我們的責(zé)任醫(yī)師當(dāng)中。那么他在通過責(zé)任醫(yī)師經(jīng)常性的服務(wù)，建立起長期的服務(wù)關(guān)系，那么他可以做好你的慢病管理啊、關(guān)注你的健康啊、關(guān)注你的家里的基本情況，可以有效的做好健康指導(dǎo)，所以我們?yōu)榱颂岣呶覀冐?zé)任醫(yī)師、全科家庭醫(yī)生知曉率，我們名片上面印有我們醫(yī)生的照片?！疚业墓P記】團(tuán)隊(duì)工作特色：社區(qū)工作室服務(wù)朱月偉書記：那么有了名片之后，

16、到我們中心診室，我們把診室告訴他，我是某某診室的，那么你看基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)希望到我的診室。所以我們診室上面又貼上了王馬社區(qū)工作室、柳營社區(qū)工作室，也就是說這個(gè)王馬社區(qū)工作室就是王馬社區(qū)的責(zé)任醫(yī)師、全科醫(yī)師在這里坐診，希望我分管的王馬社區(qū)的居民，到這個(gè)診室來看診。那么這樣呢，就可以你的健康我在管、上門我在管、看病的時(shí)候來找我，那么這樣呢也解決我們更加和諧的醫(yī)患關(guān)系、更好的開展我們的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！疚业墓P記】團(tuán)隊(duì)工作特色：有效工時(shí)績效考核制朱月偉書記：我們在開展團(tuán)隊(duì)服務(wù)當(dāng)中，特別是如何促進(jìn)我們的責(zé)任醫(yī)師能夠主動(dòng)有效的開展公共衛(wèi)生服務(wù)，我們中心試點(diǎn)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)的有效績效考核

17、。也就是說我們不是以給中心創(chuàng)收多少來分配，原來是以創(chuàng)收多少來分配，但公共衛(wèi)生服務(wù)都是免費(fèi)的無償?shù)奶峁┑?，沒有創(chuàng)收，也要給他獎(jiǎng)勵(lì)，也要給他激勵(lì)，所以就是說我們創(chuàng)建了有效工時(shí)。也就是說，做任何的公共衛(wèi)生工作任務(wù)，我們制定一個(gè)有效的工作時(shí)間。你完成了這個(gè)工作任務(wù)，我就給你計(jì)了有效的工作時(shí)間。不管你搞公共衛(wèi)生、不管你看病，我們所建立的都是有效工作時(shí)間。那形成了一個(gè)，我們叫社區(qū)衛(wèi)生有效工時(shí)的績效考核，通過這樣來調(diào)動(dòng)我們的積極性。也就是說不是以創(chuàng)收為主的分配了，但是也體現(xiàn)了完成工作任務(wù)的數(shù)量的多少，折合成有效工時(shí)的多少，來體現(xiàn)你多勞的還是多得，有勞的還是有得，所以這樣來調(diào)動(dòng)大家的積極性。那么通過這樣的實(shí)踐

18、，我們有效工時(shí)的績效考核得到我們相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的，特別是衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的肯定，所以我們在改革試點(diǎn)當(dāng)中，在醫(yī)改的文件當(dāng)中，我們創(chuàng)建的以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、群眾滿意度，相結(jié)合的績效考核辦法在我們醫(yī)改新方案當(dāng)中體現(xiàn)出來。那么我們的績效考核，有效工時(shí)績效考核也獲得了省、市級的科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)。所以現(xiàn)在在全國各地進(jìn)行互相交流、推廣應(yīng)用?！疚业墓P記】立足百姓健康需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由?？漆t(yī)療逐步向全科醫(yī)療轉(zhuǎn)變，從注重醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向以公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療為主的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從疾病防治向健康管理轉(zhuǎn)變，健康有保障，百姓得實(shí)惠。【我的筆記】社區(qū)居民：我住水陸寺巷21號，離這里兩、三百米遠(yuǎn)，一有身體不舒服，到大醫(yī)院比

19、較麻煩，到這里比較快，這醫(yī)生呢很人性化，來都是非?？蜌獾?，笑臉向人相迎，像李醫(yī)生有的時(shí)候還打電話給我，蔡醫(yī)生每一次來都很熱情，到這里要什么藥主要是聽醫(yī)生的，不是聽自己的，自己想要什么就要什么，不是這樣子，我就聽蔡醫(yī)生，你說我這個(gè)病該吃什么，我就吃什么，我覺得這個(gè)心情非常舒暢，這個(gè)人呢很重要的一點(diǎn)，人都想別人好的地方，愉快的地方，我覺得社區(qū)醫(yī)院就是這點(diǎn)好。有一次夜里面啊，我心跳突然慢了，39了，我就馬上找蔡醫(yī)生，她說你趕快到浙醫(yī)那里去看，我覺得社區(qū)醫(yī)院對居民來說是很方便的，我覺得很好?！疚业墓P記】社區(qū)居民：潘醫(yī)生這個(gè)服務(wù)很好，我們一個(gè)電話打過去，有什么不好，他就來了，來看我們，這是第一個(gè)。第二個(gè)呢，她這個(gè)一個(gè)禮拜來兩次