全科醫(yī)生服務團隊合作模式探索

1、窗體頂端全科醫(yī)生服務團隊合作模式探索朱月偉 潘雪鳳     一、朱月偉書記及潘雪鳳醫(yī)師的講話朱月偉書記：我們杭州市長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心，原來是一個街道的衛(wèi)生院，那么，中共中央關于衛(wèi)生改革的決定，把我們基層醫(yī)院要轉化成社區(qū)衛(wèi)生服務中心，所以我們從99年，就從一個街道衛(wèi)生院，轉化成社區(qū)衛(wèi)生服務中心，那么在轉化過程當中，到底怎么做，如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務，當時我們也在探索。首先是開展健康檔案的建立，把責任醫(yī)師建立起來，那么我們開始是開展BP機醫(yī)師，讓老百姓能呼叫到我們的醫(yī)師，后來改變到小靈通醫(yī)師，但隨著公共衛(wèi)生任務的拓展，單靠一個責任醫(yī)師，無法完成我們的政府交給我們的

2、任務，所以從03年起，我們就組建了一個責任醫(yī)師團隊?！疚业墓P記】社區(qū)衛(wèi)生服務需求的增加與社區(qū)醫(yī)務人員緊缺已經(jīng)開始成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要因素，團隊建設是解決這一問題的有效措施。團隊服務機制是社區(qū)衛(wèi)生服務管理的新模式，近年來的社區(qū)衛(wèi)生服務實踐結果充分表明在社區(qū)建立一支分工明確、優(yōu)勢互補的高效全科醫(yī)療團隊，可以有效緩解社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中人力資源緊缺、任務繁重等困境，使社區(qū)衛(wèi)生服務向著更加規(guī)范、有序、有效的方向發(fā)展。全科醫(yī)師團隊的建設同樣歷經(jīng)了從無到有，從小到大，逐步發(fā)展壯大的過程，凝聚了探索者的辛勤汗水與無悔的付出?！疚业墓P記】朱月偉書記：當時的概念也是每個社區(qū)組建一個團隊，每個團隊三個

3、人，一個全科醫(yī)師，一個護士，一個公衛(wèi)醫(yī)師，那么我們由三個人負責一個社區(qū)的公共衛(wèi)生服務。那么在開展的過程當中也是由他們?nèi)齻€人不斷的去做公共衛(wèi)生服務，隨著國家公共衛(wèi)生的九大類，到現(xiàn)在十大類，41項，單靠三個人，將近5000到10000人的社區(qū)居民，他也無法熟悉、了解我們的居民的基本情況。所以我們就從05年積極探索責任醫(yī)師團隊近家庭服務，也就是說家庭醫(yī)師的探索?！疚业墓P記】潘雪鳳醫(yī)師：團隊管理，我印象中是，好像從05年開始，當時我們醫(yī)院把我派到這里來，來了以后說是要搞個社區(qū)的責任醫(yī)師進家庭的試點，那么叫我們兩個醫(yī)師每天都要上門，那么當時要求對60歲以上的老人每戶人家都要去，后來我就每戶人家都去跑了一

4、下，在跑的當中我發(fā)現(xiàn)呢，社區(qū)居民有很多的高血壓、糖尿病、還有高血壓合并糖尿病，那么還有中風、偏癱、還有慢阻肺等等，很多很多的慢性病，關鍵還有很多的心理問題，還有社區(qū)居民很多的心理問題，那么面對著那么多的，好像，老百姓那個那個健康問題，因為當時我們就兩個醫(yī)師，當時很忙，上午要門診，一個半天門診，一個半天要下社區(qū)，那么上門以后，發(fā)現(xiàn)那么多的病人，當時我就在想我們醫(yī)生可能來不及，就我們兩個醫(yī)生要看病，要做慢性病的管理，可能可能就人手不夠，那么在這樣情況下，我想到，可能應該把我們團隊人員都管理起來。【我的筆記】朱月偉書記：那么，為了適應這個工作任務之后，我們把這個團隊按照每2000左右的居民，配備1名

5、責任醫(yī)生，這樣的模式來做。那么也根據(jù)一個服務人口的居民的大小，每1500至2000人配備一名責任醫(yī)師，配一個全科護士，所以我們這個團隊基本上是有6-7個人的團隊，那也就是說有2個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護士，1個公衛(wèi)醫(yī)師，1個是婦幼保健醫(yī)師，那么我們還有一個是社區(qū)的公共衛(wèi)生助理員，這個不是我們的醫(yī)務人員，但他是協(xié)助我們專職從事某一社區(qū)的公共衛(wèi)生工作，做好我們的線人、摸底的一些工作。那么通過這樣呢，我們把這個團隊，6-7個人的責任醫(yī)師團隊，來負責一個社區(qū)的公共衛(wèi)生服務?！疚业墓P記】長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄長慶、潮鳴兩個街道，共有15個社區(qū)，承擔著轄區(qū)9.8萬人口的基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務工作。轄

6、區(qū)內(nèi)實行責任醫(yī)生團隊服務模式，每個社區(qū)衛(wèi)生服務團隊由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、婦幼保健醫(yī)師、以及公共衛(wèi)生助理員組成。為保證團隊工作的順利進行，設團隊長1名，建立團隊長負責制，實行分片網(wǎng)格化服務，提高團隊工作效率。【我的筆記】朱月偉書記：我們叫做分片網(wǎng)格化服務。那么分片就是說，我們有15個社區(qū)，有15支團隊，每個社區(qū)負責一片，這是分片。但網(wǎng)格化呢，我們又把一個社區(qū)的6個或者7個社區(qū)責任醫(yī)師，又分成6小片、或者是7小片，每個醫(yī)師負責1小片。那么這個是分工不分家，也就是說，可以單一服務的，像建立健康檔案、老年人的訪視、一些居民的上門服務，這樣的，我們可以由某個醫(yī)師直接負責。那么有些工作呢也不可能

7、是單一的服務，那么我們就需要團結合作，那也就是團隊合作。你干不了的事，雖然呼叫到你，那由我去，我們的原則。通過這樣來服務，所以一般的公共衛(wèi)生我們分小片來服務，重要性的公共衛(wèi)生服務我們分小組服務。像慢性病管理，比如這個小組當中有慢性病管理的人群，高危的，高血壓或者是糖尿病病人，我們交給我們的醫(yī)生來管，一般的高血壓慢病管理我們交給我們的護士來管，或者公衛(wèi)醫(yī)師來管，那么這個社區(qū)當中的婦幼保健的產(chǎn)后訪視我們交給婦幼保健醫(yī)師來管，這個小區(qū)的結核病防治、傳染病防治等等我們交給，公共醫(yī)師來管。這樣通過這樣的團隊合作，來分片合作，來完成我們這個社區(qū)當中的，國家交給我們的應該完成的公共衛(wèi)生（服務）。所以我們這個

8、團隊中從單一的責任醫(yī)師，到3個人的小組，再到現(xiàn)在的一個社區(qū)責任醫(yī)師團隊，我們認為，通過這樣的服務，我們可以根據(jù)服務范圍的大小、服務人口的多少、公共衛(wèi)生的公共任務的多少，按照每1500至2000人配備一名責任醫(yī)師，組建6至7個人的社區(qū)團隊，我們從實踐當中，應該說是這個團隊的模式，我們認為是比較適合現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務工作。所以我們的團隊叫做以社區(qū)責任醫(yī)師為主的，分片網(wǎng)格化團隊服務合作的模式。所以，這個模式在浙江省逐步得到推廣應用?！疚业墓P記】團隊合作服務為社區(qū)衛(wèi)生服務注入了新的力量，帶來了新的生命。團隊成員分工合作，各司其職，既融合了個人服務的特長、又展現(xiàn)了團隊合作的優(yōu)勢?！疚业墓P記】社區(qū)護士：因為

9、我們團隊的話，一般是由幾個成員組成的，要醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、還有公共衛(wèi)生助理員，那么我們護士所承擔的工作呢，那護士像說建案，我們平時在做的建案啊、慢病管理、老年人訪視、還有像我們護士比較特質(zhì)的工作，比如那個上門給他們出診服務，注射，或者是還有一些健康教育，這方面我們都在承擔。那么比如說碰到那種突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，那么就說我們團隊之間，就是有個協(xié)助精神在這里。一般的流程的話，接到對這個轄區(qū)內(nèi)的一些，像手足口病的一些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，那么首先是要醫(yī)生上門，做一個訪視，做一個記錄，然后做一些宣教，然后平時要觀察7天的話，這個都是由護士打電話或者上門做登記，然后如果發(fā)現(xiàn)病人一個突發(fā)情況的一個

10、處理不了，我們可以再反饋給醫(yī)生，然后共同解決。然后比如說上門訪視的時候，碰見孕產(chǎn)婦，或者是幼兒的一些問題，我們處理不了，我們也可以聯(lián)系我們團隊里的公共衛(wèi)生服務人員，讓他們再具體的為他們服務?！疚业墓P記】公共衛(wèi)生醫(yī)師：那么目前我們長慶街道有6個社區(qū)，那么每個社區(qū)里有一個公衛(wèi)醫(yī)師，和團隊醫(yī)生組合起來，那么我們主要工作的話，一個是根據(jù)社區(qū)工作網(wǎng)格化，分管一塊工作，那么最主要還有疾控的這塊工作，一個就是說新生兒的訪視工作，新生兒摸底調(diào)查。像我們還有傳染病訪視工作，這是我們做的很多的。作為團隊醫(yī)生，也是很配合我們的工作。那么他們在進家庭的時候，看到兒童，他也會提醒，你有沒有打過預防針呀，同時也就相互配合

11、這個工作?！疚业墓P記】潘雪鳳醫(yī)師：那么在管理當中，就是說我們團隊之間，互相怎么配合怎么銜接的呢，是這樣的，我們團隊因為是，一個全科醫(yī)生、一個護士，那么我上門，我上門以后我自己管的一塊我自己很清楚，那么還有一塊是護士在管，那么他在管的話，可能有的情況我就不是很了解，那么他在上門以后，包括一級高血壓的管理，他上門以后，能夠處理的他就處理，如果不能處理，肯定要和他講你回來找我們的全科醫(yī)師，當然我們護士沒有處方權，他有建議權，他可以做一些個性化的健康教育，和他講你要注意什么問題，你可能藥物不對了要調(diào)整，你找我們的全科醫(yī)生，那么他就過來了，那么我上門以后把他的一般情況給他記下來，護士也是這樣，自己管的這

12、塊給他輸入電腦，我們團隊呢每個月呢，他有一個有一個例會，一個月有一次例會，在例會中呢，大家就會講我這一個月碰到了什么問題。團隊的每個人員這一個月下來，你管轄的什么內(nèi)容，管轄的問題啊就在這個會上提出來，這個很重要，你比如說你管轄的病人出現(xiàn)了什么問題，或者是發(fā)現(xiàn)我們互相之間銜接上的問題。因為這個會議說實話是我們開會是不管你是休息，還是你有什么事情，你都必須趕回來的，然后每個人都必須要發(fā)言，每個人都發(fā)言，我們每次的會議都有記錄，然后這些記錄都要上交，這個已經(jīng)形成了一個制度?！疚业墓P記】圍繞“戶戶擁有家庭醫(yī)生、人人享有衛(wèi)生保健”的目標，社區(qū)責任醫(yī)師分片負責、團隊協(xié)作，在實踐中不斷探索，在創(chuàng)新中謀求發(fā)展

13、?！疚业墓P記】二、團隊工作特色團隊工作特色：AB制團隊服務朱月偉書記：那么我們實行責任醫(yī)師團隊之后呢，制定了定期的上門服務、分片服務、信息化的手段等等綜合起來，提高了我們的工作效率，當然也存在著說，今后是要進一步發(fā)展的地方。比如，責任醫(yī)師，如果說責任醫(yī)師這個人不可能365天在我們中心，也能需要休假、要外出，這個時候我們要組建責任醫(yī)師的互相交流、協(xié)做的機制，我們叫AB制。也就是說我們這個責任醫(yī)師是A組、B組把他分開，A組出去的把他的工作任務、或者手機號碼轉移到我們B組中來。老百姓要找我們，我們都能找到一個人替代他的服務，那就靠團隊的合作服務?！疚业墓P記】團隊工作特色：責任醫(yī)師定期下社區(qū)朱月偉書記

14、：還有我們也碰到，比如，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的矛盾。有的醫(yī)生門診量比較大，也要承擔公共衛(wèi)生任務，那么我們就是，在這個合作的過程當中，我們要求一般的工作量大的是，上午是保證我們的基本醫(yī)療服務，那么下午我們輪流的團隊醫(yī)師下去。也不是說大家都一伙人都下去，也就是說，今天我是下午我下社區(qū)，那你可能是守在我們的站里或者是中心的科室當中。那么明天是我守在站里或者是中心的科室，那么你就是要下社區(qū)，所以我們制定了定期下社區(qū)，保證我們每個團隊當中，每天下午有兩個團隊成員在下社區(qū)，6到7個人當中有2個，那么保證我們每個社區(qū)責任醫(yī)師，每周有2-3個半天下社區(qū)，形成了一個定期下社區(qū)主動服務的機制，這個是我們在不斷的完善

15、過程當中?！疚业墓P記】團隊工作特色：責任醫(yī)師名片服務朱月偉書記：那么我們在開展責任醫(yī)師團隊服務的過程當中，我們也感覺到老百姓通過上門服務逐漸熟悉了我這醫(yī)生，那么我就提給他一個印有照片的名片。就是我們要引導老百姓啊，主動的，或者是引導他、希望他，到我們的，基本醫(yī)療、看病的時候，到我們的責任醫(yī)師當中。那么他在通過責任醫(yī)師經(jīng)常性的服務，建立起長期的服務關系，那么他可以做好你的慢病管理啊、關注你的健康啊、關注你的家里的基本情況，可以有效的做好健康指導，所以我們?yōu)榱颂岣呶覀冐熑吾t(yī)師、全科家庭醫(yī)生知曉率，我們名片上面印有我們醫(yī)生的照片。【我的筆記】團隊工作特色：社區(qū)工作室服務朱月偉書記：那么有了名片之后，

16、到我們中心診室，我們把診室告訴他，我是某某診室的，那么你看基本醫(yī)療服務時希望到我的診室。所以我們診室上面又貼上了王馬社區(qū)工作室、柳營社區(qū)工作室，也就是說這個王馬社區(qū)工作室就是王馬社區(qū)的責任醫(yī)師、全科醫(yī)師在這里坐診，希望我分管的王馬社區(qū)的居民，到這個診室來看診。那么這樣呢，就可以你的健康我在管、上門我在管、看病的時候來找我，那么這樣呢也解決我們更加和諧的醫(yī)患關系、更好的開展我們的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務?！疚业墓P記】團隊工作特色：有效工時績效考核制朱月偉書記：我們在開展團隊服務當中，特別是如何促進我們的責任醫(yī)師能夠主動有效的開展公共衛(wèi)生服務，我們中心試點實行社區(qū)衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生服務的有效績效考核

17、。也就是說我們不是以給中心創(chuàng)收多少來分配，原來是以創(chuàng)收多少來分配，但公共衛(wèi)生服務都是免費的無償?shù)奶峁┑?，沒有創(chuàng)收，也要給他獎勵，也要給他激勵，所以就是說我們創(chuàng)建了有效工時。也就是說，做任何的公共衛(wèi)生工作任務，我們制定一個有效的工作時間。你完成了這個工作任務，我就給你計了有效的工作時間。不管你搞公共衛(wèi)生、不管你看病，我們所建立的都是有效工作時間。那形成了一個，我們叫社區(qū)衛(wèi)生有效工時的績效考核，通過這樣來調(diào)動我們的積極性。也就是說不是以創(chuàng)收為主的分配了，但是也體現(xiàn)了完成工作任務的數(shù)量的多少，折合成有效工時的多少，來體現(xiàn)你多勞的還是多得，有勞的還是有得，所以這樣來調(diào)動大家的積極性。那么通過這樣的實踐

18、，我們有效工時的績效考核得到我們相關領導的，特別是衛(wèi)生部領導的肯定，所以我們在改革試點當中，在醫(yī)改的文件當中，我們創(chuàng)建的以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、群眾滿意度，相結合的績效考核辦法在我們醫(yī)改新方案當中體現(xiàn)出來。那么我們的績效考核，有效工時績效考核也獲得了省、市級的科學技術進步獎。所以現(xiàn)在在全國各地進行互相交流、推廣應用?！疚业墓P記】立足百姓健康需求，社區(qū)衛(wèi)生服務由?？漆t(yī)療逐步向全科醫(yī)療轉變，從注重醫(yī)療服務轉向以公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療為主的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務，從疾病防治向健康管理轉變，健康有保障，百姓得實惠。【我的筆記】社區(qū)居民：我住水陸寺巷21號，離這里兩、三百米遠，一有身體不舒服，到大醫(yī)院比

19、較麻煩，到這里比較快，這醫(yī)生呢很人性化，來都是非?？蜌獾模δ樝蛉讼嘤?，像李醫(yī)生有的時候還打電話給我，蔡醫(yī)生每一次來都很熱情，到這里要什么藥主要是聽醫(yī)生的，不是聽自己的，自己想要什么就要什么，不是這樣子，我就聽蔡醫(yī)生，你說我這個病該吃什么，我就吃什么，我覺得這個心情非常舒暢，這個人呢很重要的一點，人都想別人好的地方，愉快的地方，我覺得社區(qū)醫(yī)院就是這點好。有一次夜里面啊，我心跳突然慢了，39了，我就馬上找蔡醫(yī)生，她說你趕快到浙醫(yī)那里去看，我覺得社區(qū)醫(yī)院對居民來說是很方便的，我覺得很好?！疚业墓P記】社區(qū)居民：潘醫(yī)生這個服務很好，我們一個電話打過去，有什么不好，他就來了，來看我們，這是第一個。第二個呢，她這個一個禮拜來兩次