D-二聚體檢測及臨床實(shí)踐X

1、D-二聚體檢測及臨床實(shí)踐一 關(guān)于D-二聚體檢測1. 什么是D-二聚體？為什么要檢測D-二聚體？D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解生產(chǎn)的特異性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。其水平的升高反映了高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的存在。檢測D-二聚體是有效快速排查靜脈血栓的方法，結(jié)合臨床驗(yàn)前概率可以使30%-50%的病人排除血栓風(fēng)險(xiǎn)，避免了不必要的侵入性檢測。另外D-二聚體在DIC檢測，惡性腫瘤早期識別、肝腎疾病識別、溶栓治療監(jiān)測等方面具有廣泛的應(yīng)用。2. D-二聚體監(jiān)測結(jié)果如何評估？以下解釋僅適用于SYSMEX-CA系列，試劑為西門子INNOVANCE D-Dimer，僅供參考。Cutoff值（臨界值

2、）<0.5mg/L 僅針對深靜脈血栓DVT及肺栓塞PE排除醫(yī)學(xué)決定水平<0.55mg/L 正常人群參考值范圍，95%以上的健康人會落在此范圍內(nèi)0.551.8mg/L 低風(fēng)險(xiǎn)，部分人群如孕婦及老年人會出現(xiàn)生理性偏高1.83.6mg/L 中等風(fēng)險(xiǎn)3.66.6mg/L 高風(fēng)險(xiǎn)>6.6mg/L 高風(fēng)險(xiǎn)（死亡率增加）3. D-二聚體如何排查血栓性疾??？為什么既有健康人群參考值范圍又有CUT OFF臨界值?當(dāng)D-二聚體檢測結(jié)果小于臨界值（<0.5mg/L），且在驗(yàn)前概率評估結(jié)果為中低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可排除DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)，無需再做進(jìn)一步檢查。臨界值結(jié)果（<0.5mg/L）是用于

3、排除深靜脈血栓及肺栓塞，僅針對PVT和PE有效。而參考區(qū)間（<0.55mg/L）反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平，用于其他疾病的診斷和檢測。4. D-二聚體升高就一定有血栓形成嗎？D-二聚體雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，但繼發(fā)性纖溶對血栓形成并無特異性。即發(fā)生了纖溶不一定意味著血栓形成。在很多疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、外傷等）的發(fā)生和發(fā)展過程中，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致大量的D-二聚體片段產(chǎn)生。5. 為什么住院病人D-二聚體普遍偏高？國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病。許多疾病在在發(fā)生、發(fā)展的過程中都有可能激活凝血和纖溶系統(tǒng)。產(chǎn)生大量的D-二聚體。研究發(fā)現(xiàn)，7

4、8%住院病人的D-二聚體水平高于臨界值。（下附各類疾病D-二聚體檢測陽性率） 項(xiàng)目 陽性率二 D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用D-二聚體結(jié)果的評價(jià)思路：D-二聚體含量升高的原因不一，出凝血疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病等均可引發(fā)D-二聚體升高。對D-二聚體進(jìn)行動態(tài)檢測的過程，就是一個循證的過程。在對病人D-二聚體評價(jià)的時(shí)候，可以按以下原則進(jìn)行梳理，一步步排查疾?。?、血栓形成、高凝狀態(tài)、附壁纖維蛋白形成2、肝臟疾病3、惡性腫瘤住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法：住院病人D-二聚體檢測陽性率高是不爭的事實(shí)，這是由高敏感度的試劑特性所決定的。對于D-二聚體陽性率高的問題，有以下幾個應(yīng)對的方法：1. 結(jié)合病

5、人群體建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反應(yīng)患者罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度）2. D-二聚體水平升高的量化 國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實(shí)際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實(shí)用。3. 動態(tài)檢測 短期內(nèi)重復(fù)測定D-二聚體含量不僅對診斷有益，還可以窺測病情的動態(tài)演變過程。D-二聚體的臨床實(shí)踐及應(yīng)用：1 深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的排查 DVT及PE的診斷：驗(yàn)前概率高風(fēng)險(xiǎn)à D-二聚體à 陽性à 影像學(xué)檢查驗(yàn)前概率中低風(fēng)險(xiǎn)à D二聚體 à陰性à 排除DVT及PE D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是 用

6、于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其 VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。D-二聚體測定簡單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。使用D-二聚體結(jié)合驗(yàn)前概率可使30%-35%的病人排除DVT/PE，避免不必要的痛苦。深靜脈血

7、栓驗(yàn)前概率： 肺栓塞驗(yàn)前評估概率：2 D-二聚體對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用u 血小板計(jì)數(shù) 100*109/Lu FIB 1.5g/L或4.0g/Lu FDP、D-二聚體進(jìn)行性增高，居高不下u PLG / AT / 因子活性降低u PT縮短3秒以上由上可見，D-二聚體的進(jìn)行性增高時(shí)檢查DIC的重要指標(biāo)之一。而DIC的誘因眾多：顱腦損傷、重度感染如膿毒癥及多器官衰竭、重度子癇前期、急性白血

8、病及癌癥化療過程等均可引發(fā)DIC。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。 D-二聚體與FDP同時(shí)測定，可大大提高其診斷效率。3 D-二聚體對圍產(chǎn)期血栓風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測重度子癇前期的病人血管內(nèi)皮廣泛損傷，是一個慢性DIC的病理過程。建立中止妊娠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尤為重要：產(chǎn)婦三次D-二聚體水平持續(xù)性升高，且vWF抗凝高于正常4倍以上，抗凝血酶活性低于50%，預(yù)示著DIC發(fā)生的征兆，應(yīng)結(jié)合臨床指標(biāo)選擇終止妊娠。4 溶栓治療的檢測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化預(yù)示著溶栓治療是否有效及用藥類型及時(shí)機(jī)是否合適： 溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升（2倍以上），而后逐漸下降，提示治療有效； 溶

9、栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足或用藥類型及時(shí)機(jī)不適合（如過晚使用東菱克栓酶、愛通立等）； 溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常水平的D-二聚體是停止溶栓的指征另外需要注意：不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化有所不同。 在急性心梗、腦梗溶栓后16h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平； 在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果5 不同外科手術(shù)后血

10、栓狀態(tài)的檢測正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)后長時(shí)間D-二聚體水平居高不下，預(yù)示著病人具有發(fā)生血栓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前D-二聚體水平均影響術(shù)后水平。根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。6 D-二聚體對惡性腫瘤/白血病的協(xié)助診斷病理原因：快速增長的惡性腫瘤對于出凝血系統(tǒng)具有促凝作用，無論實(shí)體瘤還是白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓疾病，從而引發(fā)D-二聚體升高。文獻(xiàn)顯示，原因不明的突發(fā)性D-二聚體升高往往與惡性腫瘤有關(guān)。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約在10%30%左右，高凝狀態(tài)的出現(xiàn)往

11、往比癌癥癥狀更早的出現(xiàn)。而癌癥患者術(shù)后也常見肺栓塞的發(fā)生。臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多應(yīng)集中于：對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率 ，如應(yīng)用低分子量肝素LMWH。7 腎臟疾?。I炎、腎病綜合癥、尿毒癥）引發(fā)的高凝狀態(tài)的檢測病理原因：腎病綜合癥等腎臟疾病導(dǎo)致蛋白C、抗凝血酶等小分子蛋白質(zhì)隨尿液排出。凝血因子由于分子量大保留了下來，引發(fā)高凝狀態(tài)。使用D-二聚體檢測能有效檢測腎靜脈血栓及深靜脈血栓的病理發(fā)展過程，及早發(fā)現(xiàn)及治療由腎臟引發(fā)的出凝血疾病。8 D-二聚體與動脈血栓D-二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估作用還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心腦血管患者D-二聚體升高預(yù)

12、示著患者的病情嚴(yán)重性?，F(xiàn)已知多種心腦血管疾病如冠脈綜合癥、冠脈再灌注損傷、慢性心力衰竭、主動脈夾層等均可激發(fā)出凝血反應(yīng)使D-二聚體升高。D-二聚體部分病例分析：1. DVT的排查病情：患者右側(cè)下肢關(guān)節(jié)以下部位明顯的進(jìn)行性腫脹。診斷：初期內(nèi)外科均認(rèn)為是下肢靜脈血栓，進(jìn)行D-二聚體檢測結(jié)果為陰性0.26mg/L，與臨床診斷結(jié)果不相符。進(jìn)行彩超進(jìn)一步檢測確認(rèn)為腘窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致下肢腫脹，切除后痊愈。2. 易栓癥的排查及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測病情：37歲男性，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射性痛），深吸氣和活動后會加劇。隨后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳血、體溫38.3。病人有腦梗（12歲）及下肢靜脈血栓史（27歲）診斷：D-二

13、聚體檢查陽性8.7mg/L ，影像學(xué)檢查確診肺栓塞及多處靜脈血栓。進(jìn)一步檢查蛋白S含量為5%（參考值82%-140%）?；颊吲畠海?歲）蛋白S含量為12%，確診為遺傳性的易栓癥。均建議定期做D-二聚體及蛋白S監(jiān)測。3. 惡性腫瘤導(dǎo)致的D-二聚體升高病情：病人肺部占位，性質(zhì)未定。在活檢前進(jìn)行D-二聚體檢測達(dá)到5.7mg/L，給藥低分子量肝素（LMWH）7天后D-二聚體依然維持在4.3mg/L，無明顯降低。停用肝素兩天后達(dá)到7mg/L。診斷：在惡性腫瘤存在的情況下，病人會出現(xiàn)D-二聚體居高不下的現(xiàn)象。且低分子量肝素連續(xù)給藥不能解除風(fēng)險(xiǎn)，停藥后D-二聚體水平迅速回到高值。該病人活檢后確診小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移。4. D-二聚體與癌癥診斷病情：康復(fù)科病人，椎管內(nèi)注射止痛藥物造成機(jī)械性損傷。在診療過程中D-二聚體居高不下（3mg/L），0.4ml 低分子量肝素給藥七天依舊持續(xù)增高。診斷：對病人進(jìn)行血栓及肝臟檢驗(yàn)均正常。按照D-二聚體評估的原則，在病人無明顯血栓及肝臟疾病的情況下，首先考慮是否存在惡性腫瘤。病人腫瘤標(biāo)志物CA242/CA199高出正常值4倍以上，排除二型糖尿病干擾后，進(jìn)一步彩超鑒定確診為早期膽囊癌，切除后痊愈。5. 利用D-二聚體對由白