醫(yī)院新技術(shù)新項目申報書

1、xxxx醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)新項目申報書項目名稱： 申 請 人： 所在科室： 申請日期： 說 明1、開展新技術(shù)新項目是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要建設內(nèi)容，但新技術(shù)新項目的開展需嚴格執(zhí)行準入制度，并遵循倫理原則，并具有實用、有效、安全、先進等技術(shù)特點。2、院內(nèi)凡申請新技術(shù)臨床試用的科室，均應填報本表。3、本表分為“新技術(shù)、新項目開展申報表”、“ 醫(yī)學倫理委員會表決票”、“ 倫理委員會臨床項目審批件”、“ 擬采用的知情同意書”等4個部分。4、申請科室應如實填寫，不夠可另附頁。5、本表一式二份，一份由醫(yī)務處留存，一份由申請科室留存。6、填寫本表，如涉及倫理問題，即視為申請者已提請本院醫(yī)學倫理委員會針對所申請項目

2、進行倫理審查和評議，可不再另行提交申請表。7、項目審批過程包括填寫申請表、專家預審、醫(yī)療技術(shù)管理或/和醫(yī)學倫理委員會討論，表格填寫如存在字跡潦草、內(nèi)容不完整等，視為廢表，將不予預審和討論。8、凡未履行準入并填寫該申請書的新技術(shù)新項目，不得參與醫(yī)院年度新技術(shù)新項目成果獎勵的申報。9、本申請書及其審批結(jié)果，是申請項目完成后進行成果申請、鑒定的重要基本支持依據(jù)。一、新技術(shù)、新項目開展申報表項目名稱：科室：項目負責人：本技術(shù)項目的性質(zhì)說明（以表示）自主創(chuàng)新 研究改進 臨床推廣技術(shù)水平（以表示）： 國際 國內(nèi) 市內(nèi) 院內(nèi)可行性報告（包括目前此項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀此項目的臨床意義及適應癥禁忌癥具體技術(shù)路線，

3、操作規(guī)范和操作規(guī)程療效判定標準、評價方法我院現(xiàn)有設備及人員配備、技術(shù)支撐條件對此項目的社會效益、經(jīng)濟效益的科學預測）可預見風險及應急預案：科室討論意見： 科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務科審核意見： 簽名： 年 月 日倫理委員會審核意見： 簽名： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核意見： 簽名： 年 月 日（字數(shù)不限，不夠可附頁）二、醫(yī)學倫理委員會表決票項目名稱：承擔科室及負責人：協(xié)作單位及負責人：經(jīng)討論后，有三種意見可供選擇,請在選項前打“”，表示您的投票結(jié)果。投 票 選 擇1. 同意2. 做必要修改后同意3. 不同意建議： 簽名： 年 月 日三、倫理委員會臨床項目審批件項目名稱目的申請科室負責人倫理委員會名單性 別專 業(yè)職 稱同 意不同意簽 名主任委員 副主任委員 副主任委員 委員 委