城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

1、二、遼寧省推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的可行性隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，和人民群眾對醫(yī)療保險事業(yè)的需求，在遼寧省推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設(shè)迫在眉睫，其可行性主要有以下方面：1.推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化是遼寧省經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。一是推行城鄉(xiāng)一體化的需要。遼寧省在城鄉(xiāng)一體化建設(shè)方面做了大量工作。公路網(wǎng)四通八達，基本實現(xiàn)“村村通”；城鄉(xiāng)教育網(wǎng)絡(luò)已基本完善，中小學(xué)實行“兩免一補”，農(nóng)民子女入學(xué)已不成問題；農(nóng)民可以進城購房、居住，在城市打工就業(yè)等。在這種情況下，就醫(yī)難的問題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題。率先在醫(yī)療保險方面實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，就顯得特別重要。二是體現(xiàn)社會公平的需要。在看病就醫(yī)方面，城鄉(xiāng)居

2、民中經(jīng)常出現(xiàn)一人得病全家絕望的現(xiàn)象，這些不和諧因素影響了社會穩(wěn)定，也影響了黨和政府的威信。因此，讓城鄉(xiāng)居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的醫(yī)療費用補償十分必要。三是增強醫(yī)療保險基金風險抵御風險能力的需要。醫(yī)療保險遵循“大多數(shù)法則”，參保人數(shù)越多，基數(shù)越大，基金的共濟能力越強，抵御風險的能力也就越強。四是規(guī)范管理，節(jié)約資源的需要。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別屬于衛(wèi)生部門和勞動保障部門管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)置了兩套系統(tǒng)，客觀上造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費。如果城鄉(xiāng)醫(yī)療保險接軌融合，則只需一套管理服務(wù)系統(tǒng)，可有效的避免在服務(wù)機構(gòu)、人力和計算機系統(tǒng)配置上

3、的重復(fù)投入，從而減少管理成本。2.遼寧省推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的基礎(chǔ)。一是思想基礎(chǔ)。各政府及有關(guān)部門和社會各界普遍認識到城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系建設(shè)中，制度分設(shè)、管理分割、資源分散造成了諸多弊端和負面影響，認為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保資源是大勢所趨，是歷史的必然。二是制度基礎(chǔ)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，特別是政府投入力度不斷加大，籌資機制、運行機制，保障方式到經(jīng)辦管理，都已經(jīng)具備了基本醫(yī)療保險制度的屬性，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有了相同的制度基礎(chǔ)。三是外地工作經(jīng)驗可借鑒。近幾年來，我國不少地方已經(jīng)開展了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化的實踐和探索，如四川、湖北等地都在整合醫(yī)保資源、推進醫(yī)保管理從“多元化”走向“一

4、體化”探索，并取得了良好的效果，積累了一定的經(jīng)驗。四是管理基礎(chǔ)。通過多年的努力，遼寧省各市已經(jīng)建立起來了一套比較完整的醫(yī)療保險管理經(jīng)辦服務(wù)體系，現(xiàn)有的經(jīng)辦隊伍和信息系統(tǒng)進行適當?shù)恼虾蛿U容，就完全可以承擔城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化之后的經(jīng)辦服務(wù)管理。3.遼寧省推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的能力。一是財政能力。遼寧經(jīng)濟的快速發(fā)展，為推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化提供了配套的基本醫(yī)療保障經(jīng)費支出。二是醫(yī)療能力。遼寧省醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療技術(shù)較為先進。以撫順市為例，撫順市擁有比較完善的市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，全市共有醫(yī)療機構(gòu)625所，其中三級醫(yī)院6所，二級甲等醫(yī)院45所，先進的醫(yī)療設(shè)備較多，技術(shù)能力較強。加之財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

5、的投入，撫順市的醫(yī)療條件完全可以實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。推而廣之，全省比撫順市發(fā)達的城市更有能力和條件實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化。三、遼寧省現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度存在的主要問題城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在著多元制度、分散管理、同步運行的問題，嚴重影響了醫(yī)療保險的效率、損害了醫(yī)療保險的公平性，制約了醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。1.身份限制，影響醫(yī)療保險公平性原則。醫(yī)療保險主要以戶口性質(zhì)和就業(yè)性質(zhì)來確定參保類型。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險均有戶籍限制。一些地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展較好，部分農(nóng)民有能力也有愿望享受與城鎮(zhèn)居民同等的更高統(tǒng)籌層次的醫(yī)療服務(wù)待遇，但限于戶籍身份限制，只能

6、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，則無法實現(xiàn)他們愿望，迫使大量應(yīng)收基金流入商業(yè)補充醫(yī)療保險，不僅使基本醫(yī)療保險基金保值增值困難，也影響了醫(yī)療保險公平性原則。2.基本醫(yī)療保險制度的參保邊界模糊，參保范圍有交叉。首先，醫(yī)療保險制度存在交集，在城鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工，他們既可以根據(jù)工作性質(zhì)參加職工醫(yī)療保險，也可以在原籍所在地重復(fù)投保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，造成資源的重復(fù)浪費。其次，參保邊界模糊。一些用人單位為了降低企業(yè)成本而將職工從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的領(lǐng)域推到居民醫(yī)療保險領(lǐng)域，嚴重損害了職工的權(quán)益。而在城鎮(zhèn)已經(jīng)居住一年以上的中、短期農(nóng)業(yè)戶口人員，按照政策規(guī)定，既可以參加新型農(nóng)村合作，又可以參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，歸口的

7、不確定不利于社會資源的合理統(tǒng)籌與分配。再次，接續(xù)標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民“農(nóng)轉(zhuǎn)非”后，面臨與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險接續(xù)困難的局面。3.管理多頭、各自為政。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別為人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局等部門分塊管理，經(jīng)辦機構(gòu)在管理范圍、管理辦法、管理程序上也各不相同，表面看多元并舉，但卻出現(xiàn)資源分割、業(yè)務(wù)交叉、各自為政等問題，這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，既增加了行政管理成本，又導(dǎo)致管理水平下降。如，各種醫(yī)療保險都涉及定點醫(yī)院，都有各自的信息管理系統(tǒng)、各自的財務(wù)管理系統(tǒng)、各自的經(jīng)辦機構(gòu)等，導(dǎo)致資源分割，不

8、能共享。同時，由于醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，使得各定點醫(yī)療機構(gòu)在政策的理解、執(zhí)行上難度增加。為了方便患者進行結(jié)算、加強醫(yī)院內(nèi)部管理、配合多個醫(yī)療保險機構(gòu)的工作和檢查監(jiān)督，醫(yī)院不得不通過增加工作人員和機器設(shè)備等來完成該項工作，增加了醫(yī)療成本，違背了醫(yī)療保險控制醫(yī)療服務(wù)費用、維護醫(yī)療消費者利益的初衷。4.居民異地就醫(yī)難報銷難。面對居民流動頻率明顯提高的現(xiàn)狀，現(xiàn)行醫(yī)保管理辦法存在滯后問題。由于工資水平、報銷方案等方面的差異，各地的醫(yī)療保險幾乎全部以縣為統(tǒng)籌單位，醫(yī)療保險管理尚未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，所以參保人員異地就醫(yī)需求得不到及時滿足。遼寧省在大多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療保險卡只能在參保區(qū)域內(nèi)使用，基本上都是局限在本市區(qū)范圍內(nèi)，

9、異地居住人員不能在所居住城市享受使用醫(yī)療保險卡購藥和門診醫(yī)療。而異地住院治療人員必須先辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，規(guī)定參保者在經(jīng)過相關(guān)行政部門審查的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每一級別指定一家醫(yī)院。參保人員住院治療，參保城市必須派專人核查，參保人在異地就醫(yī)時，都要先自付醫(yī)療費，再帶著憑證回到所參保城市的醫(yī)保部門報銷，起付標準要高于本地就醫(yī)標準。異地住院治療的參保人可選擇定點醫(yī)院范圍狹窄，醫(yī)療費報銷標準低且報銷時間遲滯、手續(xù)繁瑣；增大了各地醫(yī)保核查員的工作量。四、建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化制度的建議建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化制度，不僅能促進醫(yī)療資源的合理流動，更好的發(fā)揮醫(yī)療保險的社會保障功能，還能滿足人民群眾的基本

10、醫(yī)療需求，使醫(yī)療保險成為保障人民群眾根本利益的公共產(chǎn)品。因此，遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設(shè)要從整合醫(yī)保資源、完善管理機制，努力建成覆蓋全民的“大醫(yī)?！备窬?。1.整合醫(yī)保資源。按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，理順現(xiàn)有的經(jīng)辦和管理體制。一件工作由一個部門統(tǒng)一管理、集中經(jīng)辦，對政策的制定、方案的落實、進度的跟蹤都有好處。要改變將醫(yī)保工作分塊、分部門管理的現(xiàn)狀，將現(xiàn)有的多種醫(yī)保工作職能整合到一個部門，建立省直管的醫(yī)保局或醫(yī)保管理中心，各市設(shè)醫(yī)保局或醫(yī)保管理中心專門管理醫(yī)療保險事宜。改變現(xiàn)有多部門管理醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，盡快將市縣各級城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合及各類醫(yī)保機構(gòu)的編制人員、經(jīng)費全部整合。打破城鄉(xiāng)界限，建立

11、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、相關(guān)部門密切配合新的醫(yī)療保障體系，從而真正做到政策科學(xué)統(tǒng)一，經(jīng)辦集中管理，資源充分利用，信息高度共享。比如，計算機管理，以前一個險種就要一套軟件，建一個平臺，要花好多錢；統(tǒng)一到一個機構(gòu)后，可以建立一整套覆蓋城鄉(xiāng)的信息管理體系，全部實行網(wǎng)絡(luò)化管理，節(jié)省了大量的資金，提高了工作效率。2.完善管理機制。要推進醫(yī)療費用結(jié)算標準化，完善醫(yī)療費用給付標準，建設(shè)醫(yī)療費用支付標準信息庫，建立費用結(jié)算、信用等級評價機制，形成既能保障居民基本醫(yī)療待遇又可控制不合理支出的科學(xué)償付機制，達到定點醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的目的；要建立社會化管理服務(wù)體系，為了給城鄉(xiāng)居民提供人性化、便捷的醫(yī)療保障

12、服務(wù)，亟需建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為龍頭，以定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店為基礎(chǔ)，以街道、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村)勞動保障平臺為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，把醫(yī)保服務(wù)向村前移，明確界定村醫(yī)保服務(wù)職能，發(fā)揮各層次醫(yī)療服務(wù)資源的互補作用，建立村與縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)和外地醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。3.基金實行市級統(tǒng)籌。目前，醫(yī)療保險基金多數(shù)是實行縣級統(tǒng)籌，抗風險能力比較差，如果縣財政比較寬裕，醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)赤字時還有能力兜底；如果是財政困難的縣，一旦出現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支赤字時就可能沒法支付參保人員的住院治療費，這樣很不安全。因此，一方面要將醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，這樣既可以提高醫(yī)療保險基金抗風險能力，又可以提高醫(yī)療保險的信譽，有利于參保人員的自由流動。另一方面要整合財政補助資金，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的財政補助資金整合使用，提高其抗風險能力。4.借鑒外地經(jīng)驗，建立覆蓋全民“大醫(yī)保”格局。借鑒湖北省鄂州市的經(jīng)驗，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民全部統(tǒng)一納入到一個醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，全面推進醫(yī)療保險制度創(chuàng)