婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-高危妊娠管理

1、高危妊娠管理 定 義 在妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱(chēng)為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。 高危因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人因素： 經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營(yíng)養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素 監(jiān)護(hù)措施（一） 1.人工監(jiān)護(hù)： 確定孕齡、宮高及腹圍、高危妊娠評(píng)分、 胎動(dòng)計(jì)數(shù)、妊娠圖 2.家庭自我監(jiān)護(hù)：胎動(dòng)、胎心、遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù) 3.儀器監(jiān)護(hù) （一）胎心率 fetal heart rate，F(xiàn)HR 的監(jiān)測(cè) 基線胎心率 baseline heart rate：BHR 周期性胎心率（periodic change of FHR：P

2、FHR） 無(wú)變化 加速：1520次/分 減速：早期減速/變異減速/晚期減速 （二）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 減 速 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST） 20分鐘內(nèi)至少3次胎動(dòng)伴FHR加速 15次/分稱(chēng)NST有反應(yīng)。 如胎動(dòng)少于3次或FHR加速不足15次/分稱(chēng)NST無(wú)反應(yīng)。 應(yīng)延長(zhǎng)至40分鐘，如仍無(wú)反應(yīng)，表明胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備功能差，應(yīng)行OCT試驗(yàn) 。 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn) 血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間 甲胎蛋白（AFP）測(cè)定 胎兒成熟度檢查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/膽紅素類(lèi)/淀粉酶及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率 胎兒頭皮血pH測(cè)定：pH 7.2 酸中毒嚴(yán)重 胎盤(pán)功能檢查：

3、血/尿雌三醇測(cè)定，E/C 雌激素/肌酐 10mg 血胎盤(pán)生乳素：HPL4mg/L 陰道脫落細(xì)胞檢查 處理原則 一般處理：營(yíng)養(yǎng)、休息 病因處理： 妊娠并發(fā)癥：妊高征 妊娠合并腎病 妊娠合并心臟病 妊娠合并糖尿病 遺傳性疾?。?產(chǎn)科處理： 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后 產(chǎn)科處理 產(chǎn)前：吸氧、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時(shí)終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征 產(chǎn)時(shí)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物 產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 護(hù)理評(píng)估 病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史 生理狀況 輔助檢查 心理社會(huì)評(píng)估 心理社會(huì)評(píng)估 早期：流產(chǎn)、畸形 中晚期：早產(chǎn)、胎死宮

4、內(nèi) 恐懼、焦慮、無(wú)助、悲哀、失落 應(yīng)對(duì)機(jī)制、心理承受能力 社會(huì)支持系統(tǒng) 可能的護(hù)理診斷 照顧者角色緊張 功能障礙性悲哀 預(yù) 期 目 標(biāo) 孕婦維持良好的自尊 孕婦正確面對(duì)自己及孩子的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 1. 心理護(hù)理 2. 一般護(hù)理：環(huán)境，個(gè)人衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)，臥床休息 3. 健康指導(dǎo) 4. 病情觀察：孕期；產(chǎn)時(shí) 5. 檢查及治療配合：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新生兒搶救準(zhǔn)備。 胎兒窘迫及新生兒 窒息的護(hù)理 胎兒窘迫（Fetal Distress） 定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命。 綜合癥狀 臨床表現(xiàn) 胎動(dòng)異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）： 淺綠（） 黃綠而混濁（

5、） 棕黃而稠厚（） 急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染 慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動(dòng)減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤(pán)功能減退，羊水糞染 急性胎兒窘迫： 宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察 如宮口開(kāi)全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過(guò)強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥 上述處理無(wú)效，立即手術(shù) 慢性胎兒窘迫： 積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。 促胎兒成熟后迅速終止妊娠。 病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過(guò) 身心狀況：胎動(dòng)、胎心率、羊水量和性狀 輔助檢查：胎盤(pán)功能檢查（尿E3） 電子胎心監(jiān)測(cè)（基線

6、變異 3次/分） 胎兒頭皮血血?dú)夥治觯≒H 7.20） 氣體交換受損 焦慮 預(yù)感性悲哀 左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)FHR 宮口開(kāi)全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn) 術(shù)前準(zhǔn)備 新生兒搶救準(zhǔn)備 心理護(hù)理：避免觸景生情 新生兒窒息（neonatal asphyxia） 定義：胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。 病因：胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形 臨床表現(xiàn) 預(yù)防為主 早期預(yù)測(cè)，及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護(hù) 護(hù)理評(píng)估 病史： 有無(wú)胎兒窘迫的誘因 產(chǎn)婦、胎兒情況 身心狀況： 重點(diǎn)評(píng)估窒息的程度 1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分 可能的護(hù)

7、理診斷 新生兒：氣體交換受損有受傷的危險(xiǎn) 母親：功能障礙性<a name=baidusnap0></a>悲傷</B>恐懼 預(yù) 期 目 標(biāo) 新生兒被搶救成功 新生兒并發(fā)癥降到最小 母親情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施 復(fù)蘇搶救 保暖 吸氧 復(fù)蘇后護(hù)理 母親護(hù)理 復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸 Breathing） （托背法、口對(duì)口人工呼吸、人工呼吸器） 維持正常循環(huán) Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分） 藥物治療 Drug （腎上腺素、糾酸、擴(kuò)容） 評(píng)價(jià) Evaluation 保暖：30-32 氧氣吸入：鼻內(nèi)插管給

8、氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復(fù)蘇后護(hù)理：繼續(xù)監(jiān)測(cè)，延遲哺乳 母親護(hù)理：提供情感支持 小 結(jié) 掌握高危妊娠的定義和范疇 掌握高危妊娠的監(jiān)護(hù)措施，重點(diǎn)掌握胎心監(jiān)護(hù) 掌握胎兒窘迫和新生兒窒息的定義 熟練運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω呶Ｈ焉镌袐D、胎兒及新生兒進(jìn)行整體護(hù)理 1預(yù)測(cè)胎兒在宮內(nèi)安危狀況的簡(jiǎn)易方法是（ ） ANST 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) BOCT 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn) CE3 雌三醇 D胎動(dòng)計(jì)數(shù) E血清胎盤(pán)生乳素測(cè)定 2新生兒窒息搶救時(shí)首先進(jìn)行的是（ ） A. 清理呼吸道 B人工呼吸 C 心外按摩 D藥物糾正酸中毒 E評(píng)估 課 后 思 考 一位孕婦常規(guī)做NST實(shí)驗(yàn)為無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)該進(jìn)一步做什么實(shí)驗(yàn)？如果連續(xù)出現(xiàn)晚期減

9、速有什么意義？ 分娩過(guò)程中發(fā)生胎兒窘迫與新生兒將來(lái)發(fā)生腦癱有何聯(lián)系？ 面對(duì)一位37歲妊娠12周的初產(chǎn)婦，你如何對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前檢查的咨詢(xún)和指導(dǎo)？ 評(píng)估一下你的母親在妊娠時(shí)是否屬于高危妊娠，有哪些高危因素？ 護(hù)理評(píng)估 可能的護(hù)理診斷 護(hù)理措施 全身粉紅 軀干紅，有些青紫? 全身蒼白 皮膚顏色 咳嗽、惡心 有些動(dòng)作? 無(wú)反射 喉 反 射 四肢屈曲活動(dòng)好 四肢稍屈曲? 松弛 肌 張 力 佳 淺慢，不規(guī)則? 0 呼 吸? 100 100 0 每分鐘心率 2分 1 分? ? 0 分? 體征? Apgar 評(píng)分表 臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色呼吸肌張力喉反射心率 松弛 消失 無(wú) 不規(guī)則， 80 無(wú)或僅有微弱呼吸 蒼

10、白 0-3 蒼白 窒息 好 存在 有 規(guī)則，有力80-120 表淺或不規(guī)律 青紫 4-7 青紫 窒息 肌張力 喉反射 反應(yīng) 心 跳 呼 吸 皮膚 評(píng)分 出生后5分鐘Apgar評(píng)分對(duì)評(píng)估預(yù)后很有意義。 處理原則 護(hù)理措施-1 護(hù)理措施-2 練習(xí)題-1 練習(xí)題-2 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 婦產(chǎn)科護(hù)理教研室 婦產(chǎn)科護(hù)理教研室 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 護(hù)理學(xué)導(dǎo)論 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 婦產(chǎn)科護(hù)理教研室 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 護(hù)理學(xué)導(dǎo)論 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 護(hù)理學(xué)導(dǎo)論 基礎(chǔ)護(hù)理教研室 護(hù)理學(xué)導(dǎo)論 Management of High Risk Pregnancy 疾病因素： 1.產(chǎn)科病史 2.

11、各種妊娠合并癥 3.目前產(chǎn)科情況 4.不良習(xí)慣：吸煙、飲酒 高危評(píng)分：Nesbitt評(píng)分70分 B超 胎心聽(tīng)診 胎兒心電圖監(jiān)測(cè) 羊膜鏡檢查 電子胎心監(jiān)護(hù)（內(nèi)/外監(jiān)護(hù)） 胎兒體重 宮高×腹圍+200 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第四版配套光盤(pán) 胎心基線變異 監(jiān)護(hù)措施一電子胎心監(jiān)護(hù) 早期減速 婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖613 變異減速 婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖614 晚期減速 婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖615 子宮胎盤(pán)功能不良，胎兒缺氧 ? 50次/分 長(zhǎng) 宮縮開(kāi)始后一段時(shí)間 晚期 減速 臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮 ?70次/分 不定 不定 變異 減速 胎頭受壓，腦血流量減少 ? 50次/分 持續(xù)時(shí)間短，宮縮后恢

12、復(fù)正常 與宮縮同時(shí)開(kāi)始 早期 減速 原 因 減速幅度 持續(xù)時(shí)間 開(kāi)始時(shí)間 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test, OCT）；宮縮壓力試驗(yàn)（contraction stress test, CST） 電子胎心監(jiān)護(hù) 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST） 方法：觀察10分鐘無(wú)宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開(kāi)始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。 陰性：FHR無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后FHR? 陽(yáng)性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動(dòng)后FHR不變，表明胎盤(pán)功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫 監(jiān)護(hù)措施-實(shí)驗(yàn)室檢查 年齡：?35歲 上胎異常 異常家族史 以上情況應(yīng)于孕16周左右行羊水穿刺 身高，體重，步態(tài) 宮高，腹圍，胎兒大小 血壓，心臟功能，陰道出口 胎位，胎心，胎動(dòng) 分娩情況：有無(wú)胎膜早破、羊水 母體因素 胎兒因