小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析

1、小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析【摘要】  目的 比較小骨窗與常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的效果。方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血病人113例，分為2組，其中小骨窗組57例，常規(guī)骨瓣組56例。所有病人均經(jīng)CT掃描為幕上出血。小骨窗治療組根據(jù)血腫部位采用小骨窗開顱術(shù)(3 cm×3 cm)。常規(guī)骨瓣組根據(jù)血腫部位采用顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓方法( 6 cm×8 cm)。結(jié)果 小骨窗開顱治療組病人恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)骨瓣組，長期昏迷和中殘率低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)，小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05

2、)。結(jié)論 小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血病人的療效明顯好于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。 【關(guān)鍵詞】  小骨窗;常規(guī)骨瓣;高血壓腦出血【Abstract】 Objective To compare the effect of small window craniotomy and routine craniotomy treating 113 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).Methods All patients were confirmed the hypertensive supratentorial int

3、racerebral hemorrhage by CT scan, and were divided into two groups: small window craniotomy group (n=57) and routine craniotomy group(n=56). Small window craniotomy group adopted small craniotomy according to hematoma sites. Routine craniotomy group adopted temporalparietal lobe or front temporal cr

4、aniotomy flap(6 cm×8 cm) according to hematoma sites. Results There were statistically significant differences between small window craniotomy group and routine craniotomy group(P<0.05) by chisquare test analysis. Recovery in small window craniotomy group was better than routine craniotomy g

5、roup, and longterm coma, the rate in the disability, brain edema and cerebrospinal fluid leakage of incision in small window craniotomy group was lower than routine craniotomy group(P<0.05).Conclusion The treatment effect of patients with HICH in small window craniotomy group is better than that

6、in routine craniotomy group.【Key words】 Small window craniotomy; Routine craniotomy; Hypertensive intracerebral hemorrhage高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種常見病，病死率為腦血管病患者的首位,占卒中病人的10% 30%1，通常病情危重，存活者多有嚴(yán)重病殘2。將我院20052008年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血病人113例采用小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，分析和評價(jià)治療效果，現(xiàn)介紹如下。1 資料與方法1.1

7、選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)有高血壓史或發(fā)病時(shí)血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血。(2)CT掃描顯示為幕上出血，出血量30110 ml。(3)入院時(shí)生命體征相對平穩(wěn)，GCS評分>6，腦疝1 h以內(nèi)，鞍上池?zé)o明顯閉塞。1.2 一般資料 113例患者均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。小骨窗組57例，男35例，女22例， 年齡4580歲，平均64.5歲;高血壓史29例，糖尿病史5例，冠心病史2例。常規(guī)骨瓣組56例，男36例，女20例，年齡4381歲，平均64.7歲;高血壓史30例，糖尿病史4例，冠心病史3例。1.3 影像資料 本組患者均CT掃描顯示為幕上出血，按多田公式計(jì)算出血量。小骨窗組：出血量3050 m

8、l 25例，>5080 ml 20例，>80110 ml 12例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)26例(其中7例破入腦室)，右基底節(jié)區(qū)21例(其中5例破入腦室)，皮質(zhì)下10例。常規(guī)骨瓣組：出血量30 50 ml 22例，>5080 ml 21例，>80110 ml 13例;血腫位于左基底節(jié)區(qū)20例(其中8例破入腦室)，右基底節(jié)區(qū)25例(其中6例破入腦室)，皮質(zhì)下11例。1.4 手術(shù)情況 小骨窗治療組根據(jù)CT掃描結(jié)果，在距血腫部位最近處作長約4 cm的縱切口切開頭皮，鉆孔并擴(kuò)大骨窗，直徑約3 cm，十字切開硬膜并懸吊，用腦針穿刺后切開皮質(zhì)達(dá)血腫腔，緩慢吸除血腫，活動(dòng)性出血用雙極電凝燒

9、灼，用生理鹽水沖洗血腫腔至無出血后，于血腫腔置14號硅膠管，對合并有腦室出血者行腦室穿刺外引流。常規(guī)骨瓣組根據(jù)損傷部位采用顳頂瓣或額頂瓣開顱減壓術(shù)(6 cm×8 cm)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)日常生活能力(activity of daily living，ADL)確定預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)23：(1)恢復(fù)良好 (ADL級)：完全或部分恢復(fù)日常生活、可獨(dú)立生活;(2)中殘(ADL )：需人幫助、扶拐可走;(3)重殘(ADL )：臥床、日常生活需照料;(4)植物生存(ADL )：機(jī)體僅有最小反應(yīng);(5)死亡。比較2組6個(gè)月預(yù)后及手術(shù)后并發(fā)再出血、再次手術(shù)、腦水腫與切口腦脊液漏發(fā)生率，2組間比較采

10、用2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 療效及預(yù)后 本組病例中，隨訪時(shí)間6個(gè)月，存活者106例，死亡7例。小骨窗治療組病人恢復(fù)良好明顯高于常規(guī)骨瓣組，長期昏迷和中殘低于常規(guī)骨瓣組(見表1)。表1 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組療效及預(yù)后注：與常規(guī)骨瓣組比較， P<0.052.2 術(shù)后并發(fā)癥 在患者術(shù)后再出血和再次手術(shù)率無顯著性差異(P>0.05)。而在小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(見表2)。表2 小骨窗組與常規(guī)骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥注：與常規(guī)骨瓣組比較， P<0.05轉(zhuǎn)貼于 3 討論高血壓腦出血的傳統(tǒng)治療方法是藥物治療，但療效不甚滿意。

11、近年來隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，已使HICH的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，手術(shù)準(zhǔn)確性也得到提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少。目前該病趨向于手術(shù)治療，而且已顯示出手術(shù)治療較優(yōu)的趨勢4。目前外科治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因腦出血的部位、出血量、出血速度及年齡的不同，其治療方式有小骨窗開顱血腫清除術(shù)、常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)和立體定向穿刺抽吸術(shù)等5。我們主張出血量在30110 ml、入院時(shí)生命體征相對平穩(wěn)、 GCS評分>6分、腦疝1 h以內(nèi)及鞍上池?zé)o明顯閉塞的患者更適合采用小骨窗開顱手術(shù)。本研究通過對小骨窗開顱術(shù)和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)臨床病例療效及預(yù)后分組對比，結(jié)果表明，小骨窗治療組病人恢復(fù)良好

12、明顯高于常規(guī)骨瓣組，長期昏迷和中殘率低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥小骨窗治療組患者術(shù)后腦水腫和切口腦脊液漏發(fā)生率均低于常規(guī)骨瓣組(P<0.05)。小骨窗開顱術(shù)有效性體現(xiàn)在以下方面6： (1)結(jié)合了常規(guī)骨瓣開顱和鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短。(2)可在直視下操作，血腫清除徹底，止血效果確切。(3)手術(shù)操作不復(fù)雜，對腦組織牽拉較少，術(shù)后腦組織反應(yīng)輕，可以有效預(yù)防腦水腫，有利于語言、肢體功能的恢復(fù)。(4)降低了常規(guī)骨瓣減壓敞開硬腦膜切口腦脊液漏的發(fā)生率。因此，小骨窗開顱術(shù)的臨床適用性強(qiáng)，效果較好。同時(shí)我們得出：出血量較大(>80110 ml)患者小骨窗開顱的預(yù)

13、后、術(shù)后再出血和再次手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)無顯著性差異(P>0.05)，對于那些出血量大、昏迷程度深、頭顱CT中線結(jié)構(gòu)偏移15 mm以上、環(huán)池已經(jīng)閉塞、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們選擇常規(guī)骨瓣或大骨瓣減壓血腫清除，盡量避免因小骨窗開顱導(dǎo)致的預(yù)后不良。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)小骨窗組有少數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)腦水腫，減壓效果有限，對病情發(fā)展較快的宜選擇常規(guī)骨瓣。高血壓腦出血是一個(gè)全身性病理改變，同時(shí)累及多個(gè)器官、臟器的疾病，圍手術(shù)期處理尤其重要7，手術(shù)只是治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，要降低其治療死殘率和減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意維持血壓穩(wěn)定8，控制腦水腫，改善局部腦血流，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，預(yù)防消化道出血，注意

14、水電解質(zhì)平衡，注意引流管護(hù)理，預(yù)防感染以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等910。由于倫理等方面因素的制約，我們根據(jù)患者的病情及患者家屬對手術(shù)的認(rèn)知情況，對20例隨機(jī)對照研究后沒能繼續(xù)進(jìn)行，本研究只是回顧性分析2組手術(shù)預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥，分析和評價(jià)2組手術(shù)的差異?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Zia E. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage: debated nomenclature is still rele

15、vantJ.Stroke,2007,38 (10): 2 6812 685.2 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)M.第2版.武漢：湖北科技出版社，2005：864870.3 Kanno T. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical casesJ.Neurosury, 1984, 61(6): 1 0911 092.4 Thompson KM, Gerlach SY, Jorn HK, et al. Advances in the

16、 care of patients with intracerebral hemorrhageJ. Mayo Clin Proc, 2007, 82 (8): 987990.5 謝云杰,劉興波.高血壓腦出血外科學(xué)治療進(jìn)展J.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(7): 134135.6 徐濱，辛志敏，翟廣，等.高血壓腦出血的外科治療56例報(bào)告J.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(1)：2527.7 段繼新.高血壓腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展J.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008，35(4)：364368.8 Hsieh PC, Awad IA, Getch CC, et al.Current updates in perioperative management of intracerebral hemorrhageJ.Neurol Clin, 2006, 24 (4): 745764.9 Velat GJ, Burry MV, Eskioglu E, et al. The use of abciximab in the treatment of acute cerebral thromboembolic events during neu