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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定移交登記表編號(hào)：移交部門名 稱移交科室地 址郵政編碼聯(lián)系人姓名職 務(wù)聯(lián)系電話爭(zhēng)議申請(qǐng)人申 請(qǐng) 方患方患 者名 稱性別年齡病 案 號(hào)身 份 證申請(qǐng)人姓 名與患者關(guān) 系聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱法定代表人地 址郵政編碼代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職 業(yè)職 務(wù)工作單位聯(lián)系電話移交鑒定事由：移交部門（公章）：經(jīng)辦人簽字：移交日期： 年 月 日注：此表由衛(wèi)生行政部門填寫(xiě)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請(qǐng)書(shū)-1編號(hào)：患者姓名身份證號(hào)病 案 號(hào)申請(qǐng)人姓 名身份證號(hào)與患者關(guān)系性 別聯(lián)系電話郵政編碼年 齡單 位民 族通訊地址涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就診科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)地 址委托鑒定事由（簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由）：申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期： 年 月 日注：此表由患方填寫(xiě)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請(qǐng)書(shū)-2編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵 政 編 碼機(jī) 構(gòu) 代 碼鑒定申請(qǐng)代理人姓 名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān) 系職 業(yè)職 務(wù)性 別身份證號(hào)聯(lián)系電話年 齡通訊地址患 者 姓 名病 案 號(hào)就診科室委托鑒定事由簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（公章）代理人簽名：日期： 年 月 日注：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)

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