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文檔簡介

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定移交登記表編號：移交部門名 稱移交科室地 址郵政編碼聯(lián)系人姓名職 務(wù)聯(lián)系電話爭議申請人申 請 方患方患 者名 稱性別年齡病 案 號身 份 證申請人姓 名與患者關(guān) 系聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)名 稱法定代表人地 址郵政編碼代理人姓名與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系職 業(yè)職 務(wù)工作單位聯(lián)系電話移交鑒定事由：移交部門（公章）：經(jīng)辦人簽字：移交日期： 年 月 日注：此表由衛(wèi)生行政部門填寫醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請書-1編號：患者姓名身份證號病 案 號申請人姓 名身份證號與患者關(guān)系性 別聯(lián)系電話郵政編碼年 齡單 位民 族通訊地址涉及醫(yī)療機構(gòu)名稱就診科室醫(yī)療機構(gòu)地 址委托鑒定事由（簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由）：申請人簽名：申請日期： 年 月 日注：此表由患方填寫醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請書-2編號：醫(yī)療機構(gòu)名稱法定代表人醫(yī)療機構(gòu)地址郵 政 編 碼機 構(gòu) 代 碼鑒定申請代理人姓 名與醫(yī)療機構(gòu)關(guān) 系職 業(yè)職 務(wù)性 別身份證號聯(lián)系電話年 齡通訊地址患 者 姓 名病 案 號就診科室委托鑒定事由簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由：醫(yī)療機構(gòu)：（公章）代理人簽名：日期： 年 月 日注：此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫

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