社保醫(yī)保知識介紹-學(xué)員版

1、社保醫(yī)療保險(xiǎn)介紹一、 課程的主旨多項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，在所有商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中，人們對于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求最大、最迫切。市場上出現(xiàn)了種類繁多、功能各異的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)。在國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚不發(fā)達(dá)的情況下，客戶非常需要對醫(yī)療保險(xiǎn)分門別類加強(qiáng)認(rèn)識，各取所需地投保。對市民而言，有無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是投保商業(yè)保險(xiǎn)前必要考慮的因素之一。然而什么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其究竟包含什么繳付方式和給付范圍？許多保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)人員也并未能很好的掌握其中的內(nèi)容。通過該課程，我們希望，代理人能理解并掌握以下知識：社會(huì)醫(yī)療保障體系的相關(guān)知識、社保醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別、社保醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)相互補(bǔ)充的概念，及如

2、何通過介紹社保醫(yī)療導(dǎo)入商業(yè)保險(xiǎn)。希望通過掌握這些知識，代理人能夠掌握在社保的基礎(chǔ)上，如何很好的運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)來完善客戶的保障體系，達(dá)到客戶、自己的雙贏局面。二、 課程的目標(biāo)a) 了解社會(huì)醫(yī)療保障體系的相關(guān)知識b) 了解社保醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定c) 了解醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別d) 了解社保醫(yī)療保險(xiǎn)的不足e)三、 課程大綱1.中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革2. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的介紹3. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)/繳納方式/分配方式4. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍5. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)6. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足知多少正文：一、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的概念a) 什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3、是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平，具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用。b) 基本醫(yī)療保障”的含義是什么？所謂“基本醫(yī)療保障”是指保證職工在患病時(shí)能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、適宜的治療技術(shù)，它包括基本藥物、基本服務(wù)、基本技術(shù)和基本費(fèi)用等。二、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展簡史a) 原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度及其政策中國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保障制度是在50

4、年代初期建立起來的。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，其工作人員的診療、藥品、住院費(fèi)用全部由國家財(cái)政撥款支付，是一種免費(fèi)醫(yī)療制度。國有企業(yè)單位實(shí)行勞保醫(yī)療制度，職工診療、藥品、住院費(fèi)用全部由企業(yè)支付，職工無收入的直系親屬還可以享受半費(fèi)醫(yī)療的福利。這種公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度雖在一定程度上保障職工身體健康，但也存在著弊端。針對這些弊端，1993年中國政府提出了建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定。1999年初開始在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以取代原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度

5、。b) 新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本結(jié)構(gòu)建立新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度所遵循的基本原則是：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合?！盎颈Ｕ稀奔椿踞t(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力確定；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；“雙方負(fù)擔(dān)”即改變過去職工醫(yī)療費(fèi)由國家和企業(yè)包攬的狀況，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)；“統(tǒng)帳結(jié)合”即分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。三、 新制度的政策要點(diǎn)a) 城鎮(zhèn)各類企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、國家機(jī)關(guān)、事

6、業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省(區(qū)、市)人民政府決定。b) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。對少數(shù)地級行政區(qū)內(nèi)，縣(市)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大的，也可以實(shí)行縣(市)級統(tǒng)籌。中央、省屬單位按屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。c) 退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在個(gè)人帳戶計(jì)入金額和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)的比例上給予適當(dāng)照顧；對國家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助；在特定行業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。四、 社保繳費(fèi)方式a) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)比例

7、為職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)比例一般為本人工資收入的2%。用人單位和個(gè)人繳費(fèi)率隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。b) 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶為職工本人所有，用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。五、 社保支付方式及范圍a) 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍分開，個(gè)人帳戶主要支付本人門診或小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用。對統(tǒng)籌基金的支付規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)(按當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右確定)和最高支付限額(按當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右確定)，起付標(biāo)準(zhǔn)之下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人和個(gè)

8、人帳戶自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，具體的負(fù)擔(dān)比例由各地區(qū)自行確定，不同等級的醫(yī)院個(gè)人自付比例有差異。最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用通過商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。b) 通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及其給付標(biāo)準(zhǔn)。對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，由勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人員的選擇確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。六、 個(gè)人帳戶可支付范圍a) 門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；b) 到定點(diǎn)零售

9、藥店購藥的費(fèi)用；c) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；d) 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。七、 統(tǒng)籌基金可支付范圍a) 住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；b) 急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；c) 惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服搞排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。八、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可以報(bào)銷的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器，、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：a) 臨床診療必需的、安全有效的、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；b) 由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；c) 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。九、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可以部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目有哪些？第一類：應(yīng)用X謝線計(jì)算機(jī)體層射影裝置（CT），立體定向放射裝置（伽馬刀、X刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。第二類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞

11、免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。此外，住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)、各省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也可由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用。十、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不能報(bào)銷的診療項(xiàng)目有哪些？按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目共五類。第一類是服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。第二類是非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯型手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體可償還；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。第三類是診療設(shè)

12、備及醫(yī)有用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價(jià)部門規(guī)定不單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。第四類是治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。第五類是其他類：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用還有：就（轉(zhuǎn)）交通費(fèi)、急救

13、車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)險(xiǎn)單號護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。患者就醫(yī)發(fā)生上述各項(xiàng)目費(fèi)用要自付。十一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可以部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目有哪些？第一類：應(yīng)用X謝線計(jì)算機(jī)體層射影裝置（CT），立體定向放射裝置（伽馬刀、X刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。第二類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。此外，住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)、各省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也可由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用。十二、 商業(yè)保險(xiǎn)與社保醫(yī)保的補(bǔ)充作為社會(huì)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間在于六個(gè)方面：1、社會(huì)健康保險(xiǎn)中規(guī)定的個(gè)人自付比例部分和醫(yī)療費(fèi)用超封頂線部分。包括門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；統(tǒng)籌基金支付需個(gè)人按比例自付部分；門診、住院大額醫(yī)療互助支付需個(gè)