腦微出血的MRI表現(xiàn)及其臨床意義

1、腦微出血的MRI表現(xiàn)及其臨床意義近年來，隨著梯度回波T2* 加權(quán)成像（gradient-echo T2*-weighted imaging，GRE-T2*WI）技術(shù)的臨床應(yīng)用，腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）已成為目前腦血管病的研究熱點(diǎn)之一13。研究證實(shí)，CMBs的出現(xiàn)與腦出血（Intracerebral hemorrhages，ICH）、高血壓、小血管疾病密切相關(guān)，是具有出血傾向的微血管病變的標(biāo)志4。本文就CMBs的概念、病理學(xué)特征、發(fā)生率與分布特點(diǎn)、相關(guān)因素分析、不同MRI檢查序列檢出CMBs的能力、影像學(xué)鑒別診斷以及CMBs與卒中治療等方面的研究進(jìn)展做一綜述

2、。 1 CMBs概念CMBs是在GRE-T2*WI應(yīng)用于臨床后由Offenbacher 等5首次提出，為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑25 mm的局灶性無信號(hào)區(qū)。以后的諸多研究大多支持這一觀點(diǎn)，但有些學(xué)者認(rèn)為CMBs的部分病灶直徑可大于5 mm。值得注意的是，CMBs的概念尚存在一些爭(zhēng)議：首先，GRE-T2*WI上低信號(hào)區(qū)不僅可以是出血，而且也可以是其他病理、生理改變甚至是偽影所致。其次，即使病因?qū)W是正確的，CMBs也并不代表急性或慢性腦出血，而是代表血退化產(chǎn)物如含鐵血黃素的沉積或是一種具有出血傾向的狀態(tài)6,7。2 CMBs的病理學(xué)特征病理學(xué)研究證實(shí)，造成GRE-T2*WI上信號(hào)缺失的主要病變是微小血管周圍的含

3、鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞，可能還包括少數(shù)Charcot-Bouc-hart微動(dòng)脈瘤，同時(shí)還有細(xì)小動(dòng)脈透明變性或淀粉樣物質(zhì)沉積。Fazekas等8對(duì)11例因ICH死亡的腦組織標(biāo)本進(jìn)行MRI及相關(guān)組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)7例共34處MRI信號(hào)缺失區(qū)，其中21處可見局灶性含鐵血黃素的沉積，僅2例含鐵血黃素沉積患者無MRI信號(hào)改變。學(xué)者推斷在GRE-T2*WI上出現(xiàn)的小的信號(hào)缺失提示陳舊性血液外滲并與不同起因的、具有出血傾向的小血管病變有關(guān)。Tanaka等9的研究發(fā)現(xiàn)，3例ICH患者出現(xiàn)的MRI信號(hào)缺失系由動(dòng)脈硬化性微血管和小的梗死灶周圍含鐵血黃素沉積所致。這些研究表明，微小血管周圍含鐵血

4、黃素沉積是CMBs表現(xiàn)為MRI信號(hào)缺失的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。3 CMBs的發(fā)生率與分布特點(diǎn)由于沒有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，以往CMBs很少被發(fā)現(xiàn)和重視。近年來，隨著MRI的推廣，在各類腦卒中患者甚至健康老年人中行GRE-T2*WI檢查時(shí)，CMBs均有不同的發(fā)生率。數(shù)據(jù)相差較大可能是連續(xù)入組的病例數(shù)較少、納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及應(yīng)用的檢查技術(shù)不同（自旋回波、梯度回波或二者同時(shí)應(yīng)用）所致。CMBs在原發(fā)性腦出血（primary intracerebral hemorrhage，PICH）患者中的發(fā)生率較高，為33%80%，在缺血性卒中患者中為26%68% 。最近一項(xiàng)在缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient is

5、chemic attack，TIA）患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，僅2%的TIA患者存在CMBs，提示CMBs在TIA患者中并不常見。據(jù)報(bào)道，在伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）患者中，25%69%存在CMBs 。5%7.5%的健康老年人也存在CMBs10,11 。CMBs的區(qū)域分布以基底節(jié)/丘腦區(qū)最為多見，其次為皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)，幕下區(qū)（包括腦干和小腦）則少見，表明腦卒中患者CMBs也有一定

6、區(qū)域分布，在基底節(jié)區(qū)/丘腦區(qū)、皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)出現(xiàn)率較高。同時(shí)，這些位置也是腦卒中的好發(fā)部位，提示CMBs與卒中特別是出血性腦卒中的進(jìn)展有關(guān)。4 CMBs的相關(guān)因素分析腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)改變通常被認(rèn)為是由微血管受損所致的病變，其嚴(yán)重程度在一定程度上反映微血管損傷的情況。一些研究結(jié)果顯示，CMBs的數(shù)目與腔隙性腦梗死的數(shù)目和腦白質(zhì)改變的程度呈正相關(guān)，提示CMBs與腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)改變同屬微血管病變，CMBs的數(shù)目越多，微血管病變?cè)絿?yán)重，出血傾向就越大1214。腦出血、腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)改變均已被普遍認(rèn)為與高血壓所致的腦內(nèi)微血管病變有關(guān)15。高血壓可以引起腦內(nèi)微小動(dòng)脈透明變性、Charcot-

7、Bouchard微動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈中層退行性變，可使血管在形成微動(dòng)脈瘤之前或之后破裂。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CMBs多位于這些小動(dòng)脈或微動(dòng)脈瘤的周圍，推測(cè)高血壓導(dǎo)致的微血管病變?cè)贑MBs發(fā)生中起著重要作用。有研究顯示，CMBs與高血壓明顯相關(guān)而與糖尿病病史間無明顯相關(guān)性，說明高血壓可能是CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而糖尿病相關(guān)的腦卒中可能有不同的病理生理機(jī)制。5 不同MRI檢查序列檢出CMBs的能力GRE-T2*WI作為一種磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility-Weighted Imaging，SWI）序列，對(duì)磁場(chǎng)的不均一性非常敏感，主要是因?yàn)槠湫盘?hào)僅由讀出梯度的反轉(zhuǎn)產(chǎn)生，而無需180°的相

8、位重聚脈沖，因而不能校正局部磁場(chǎng)不均勻引起的失相位，造成信號(hào)的缺失。如前所述，CMBs主要是由含鐵血黃素在血管周圍間隙沉積所致，且多位于直徑小于200 m血管周圍。含鐵血黃素為一種順磁性物質(zhì)，能造成局部磁場(chǎng)不均勻，從而在GRE-T2*WI上表現(xiàn)為圓形、質(zhì)地均一、邊緣清楚、直徑25 mm的局灶性信號(hào)缺失區(qū)（focal areas of signal loss），周圍無水腫。 EPI-T2*WI也是一種較常用的SWI序列，是在梯度回波的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，以讀出方向連續(xù)施加梯度場(chǎng)的方法來產(chǎn)生多個(gè)梯度回波，可以在一次激發(fā)后得到所有的空間信息，是目前最快的MRI成像方法，特別適用于不合作、煩躁、小兒以及

9、幽閉恐懼癥患者。此外，由于EPI技術(shù)采用一組梯度回波，故對(duì)磁敏感效應(yīng)具有較高的敏感性。Nighoghossian等16的研究結(jié)果表明，CMBs在GRE-T2*WI序列上顯示良好，而SE T1WI、FSE T2WI和DWI序列均未能顯示。雖然EPI對(duì)顯示出血敏感，但采用EPI檢出的CMBs數(shù)目較GRE-T2*WI無明顯差異, 且圖像信噪比欠佳，說明GRE-T2*WI仍是檢測(cè)CMBs的首選方法，EPI可作為GRE-T2*WI的補(bǔ)充手段。6 CMBs的影像學(xué)鑒別診斷CMBs的鑒別診斷包括導(dǎo)致GRE-T2*WI信號(hào)缺失的其他原因，如橫斷面上的小血管流空影常與CMBs難以鑒別，但可通過多層掃描顯示血管走

10、行來加以區(qū)分?；坠?jié)區(qū)的鈣或鐵沉積也可有與CMBs類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但往往呈對(duì)稱性分布，CT上可見高密度影。海綿狀血管瘤（cavernous angiomas，CA），尤其是型CA與CMBs難以區(qū)分，但其常出現(xiàn)癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶。此外，CMBs還應(yīng)與繼發(fā)于腦挫裂傷、外傷性彌漫性軸索損傷的斑點(diǎn)狀病變（petechial lesions）、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥相鑒別1,17。由此可見，對(duì)于GRE-T2*WI信號(hào)缺失的原因，應(yīng)根據(jù)病史，病變的位置、數(shù)目、分布以及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)做出綜合判斷。7 CMBs與卒中治療CMBs研究對(duì)卒中的治療，特別是急性缺血

11、性卒中的治療具有指導(dǎo)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，有CMBs的急性腦梗死患者在采用溶栓治療或抗凝治療時(shí)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率明顯高于無CMBs的患者。治療前MRI上發(fā)現(xiàn)少量CMBs的缺血性腦卒中患者仍可安全地接受溶栓治療，而多發(fā)的CMBs則可能是彌漫性出血傾向的表現(xiàn) 18,19。因此有學(xué)者提出，對(duì)準(zhǔn)備實(shí)施溶栓、抗凝治療的患者應(yīng)預(yù)先進(jìn)行GRE-T2*WI檢測(cè)。既往CT確診有ICH病史者是溶栓禁忌證，但對(duì)于GRE-T2*WI發(fā)現(xiàn)的CMBs是否可行溶栓治療尚無相應(yīng)指南，提前發(fā)現(xiàn)有可能導(dǎo)致溶栓后出血轉(zhuǎn)化的因素，將有助于溶栓病例的篩選，從而最大限度減少合并癥的發(fā)生。CMBs對(duì)卒中患者溶栓、抗凝藥物治療的影響仍需進(jìn)一步的前瞻性研究。總之，CMBs在腦卒中患者有較高的發(fā)生率，并有一定區(qū)域分布性，其與高血壓、腔隙性梗死及腦白質(zhì)改變有明顯相關(guān)性。CMBs與腦卒中，特別是與出血性腦卒中有密切關(guān)系，可能是一項(xiàng)新的出