腦梗死相關(guān)知識(shí)匯集

1、腦梗死相關(guān)知識(shí)匯集    腦梗死又名缺血性腦血管病，是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е履X供血不足而引起的疾病。腦梗死包括常見的腦動(dòng)脈硬化血栓形成性腦梗死(簡(jiǎn)稱腦血栓)和腦栓塞。此外還有短暫性腦缺血發(fā)作，又名一過性腦缺血，也屬于缺血性腦血管病范疇，但末到腦梗死的地步。中醫(yī)把這類疾病叫作中風(fēng)，但中風(fēng)也包括腦出血在內(nèi)。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)性善行而數(shù)變”。本病“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”，故名“中風(fēng)”。本病可因情志不調(diào)，心肝氣郁，化火生痰；或固肝腎陰虛；肝陽(yáng)上亢；或素體肥胖，多濕生痰，酒食不節(jié)，多食肥膩辛辣，因痰生熱，故中風(fēng)多為風(fēng)、痰、火、淤可致，或以標(biāo)實(shí)

2、為主，或標(biāo)實(shí)本虛。    腦梗死臨床表現(xiàn)    梗死的部位和梗死面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別

3、診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。腦梗死診斷要點(diǎn)

4、60;  （1）腦梗死：老年人出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙，應(yīng)考慮本病。貴州學(xué)習(xí)|網(wǎng)收集整理但本病多有動(dòng)脈粥樣硬化病史，TIA發(fā)作史，多于安靜時(shí)起病，起病較緩，腦CT示腦內(nèi)低密度灶。與本患者不符，考慮可基本除外。（2）腦栓塞：多見于青壯年，常有器質(zhì)性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內(nèi)低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。（3）腦淀粉樣血管病：多發(fā)生于55歲以上，最常見出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累，考慮本例可能性很小。腦梗死輔助檢查    (1)CT檢查CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較

5、大的梗死灶可使腦室受腦梗死壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4。6小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點(diǎn)為：低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。(2)MRI檢查MRI對(duì)腦梗死的檢出極為敏感，對(duì)腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時(shí)內(nèi)見到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號(hào)T2

6、加權(quán)高信號(hào)。(3)常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。(4)特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈造影，可明確有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。腦梗死治療原則    1.急性期治療1）一般治療臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。調(diào)控血壓：收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg，不需降壓治療；收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg以上，給予緩慢降壓治療?？刂蒲牵杭毙宰?/p>

7、中高血糖可加重腦損害，如血糖超過11.1mmol/L，應(yīng)用胰島素降糖，將血糖控制在8.3mmol/L以下。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，處理相應(yīng)并發(fā)癥。2）溶栓治療臨床常用藥物有：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要適應(yīng)證：年齡不超過75歲；發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)；血壓低于180/110mmHg；無(wú)意識(shí)障礙（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)后較差，出現(xiàn)意識(shí)障礙也可考慮溶栓）；頭部CT排除腦出血；患者或家屬同意等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理主要禁忌證：有出血傾向或出血素質(zhì)；近3個(gè)月有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史；血壓高于180/110mmHg

8、；有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙等。3）抗凝治療：主要藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。中至重度卒中患者不建議抗凝，主要并發(fā)癥為出血傾向和血小板減少。4）降纖治療：（降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成）常用藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治療：常用藥物：阿司匹林，氯吡格雷。6）腦保護(hù)治療。    2.恢復(fù)期治療1）康復(fù)治療。2）腦血管病的二級(jí)預(yù)防。   腦缺血性疾病腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病。英文名稱cerebral isch

9、emia 就診科室神經(jīng)外科 多發(fā)群體60歲以上老人 常見癥狀偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失語(yǔ)，共濟(jì)失調(diào)，眩暈 病因造成腦缺血的病因是復(fù)雜的，常見有以下幾類：1.血管壁病變包括腦動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈炎；先天性發(fā)育異常，如動(dòng)靜脈畸形和先天性狹窄等；血管損傷，如外傷、介入手術(shù)等引起的管壁受損；2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕?、低血壓、心律失常等?.血液流變學(xué)和血液成分改變包括血黏度增高、嚴(yán)重貧血、白血病及應(yīng)用抗凝劑等易引起腦缺血病變；4.其他如空氣、脂肪栓塞，腦血管痙攣等因素。臨床表現(xiàn)1.急性起病的缺血性腦病（1）短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemic attack，TIA）&#

10、160; 是短暫的反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)腦供血區(qū)的局灶性缺血及短暫性神經(jīng)功能缺失，腦缺血發(fā)作成局部性、短暫性和反復(fù)性。發(fā)病突然，常見癥狀有偏癱、一過性黑矇（患者常描述“仿佛一個(gè)黑影迅速均勻地覆蓋了整個(gè)視野，直到一側(cè)完全黑暗”）、一過性失語(yǔ)、一過性偏身感覺異常，如果累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，則可出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)，甚至可出現(xiàn)跌倒發(fā)作（無(wú)意識(shí)喪失，僅雙下肢失張力發(fā)作）或短暫性全面性遺忘癥；還有一些較為少見的癥狀如一過性吞咽困難、一過性小腦性共濟(jì)失調(diào)、一過性意識(shí)喪失、一過性復(fù)視等。本病癥狀的特點(diǎn)就是癥狀較輕且局限，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，及反復(fù)多次發(fā)作。影像學(xué)檢查CT或MRI絕大多數(shù)

11、看不到病灶出現(xiàn)，但SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦血流灌注量減少。（2）血栓形成性腦梗死  多由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄所致，梗死部位不同臨床表現(xiàn)也不同，常見臨床表現(xiàn)有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、眩暈等，如面積較大或累及部位較多可出現(xiàn)意識(shí)障礙、閉鎖綜合征等。如為大面積腦梗死引起腦水腫繼發(fā)腦疝形成則病情為重，可能會(huì)在深度昏迷的情況下出現(xiàn)生命體征的變化，危及生命。本型的臨床特征為：長(zhǎng)于安靜狀態(tài)下發(fā)病；大多數(shù)無(wú)明顯頭痛和嘔吐；發(fā)病可較為緩慢，多逐漸進(jìn)展或稱階段性進(jìn)行。一般意識(shí)清楚或輕度障礙。顱腦CT（發(fā)病24小時(shí)后）或者M(jìn)RI均可在閉塞血管的供血區(qū)域見到楔形或者類圓形梗死灶

12、。（3）腦栓塞  是身體其他部位栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔發(fā)生急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及相應(yīng)的腦功能障礙，約占全部腦梗死的15%。栓子的來(lái)源主要為心源性，少見有粥樣斑塊脫落栓子、脂肪栓塞、氣體栓塞及其他來(lái)源不明的栓子。臨床以青壯年患者多見，起病急，活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征，癥狀瞬間達(dá)到高峰，常無(wú)先兆。發(fā)病時(shí)患者通常意識(shí)清楚，但有可能失語(yǔ)，無(wú)惡心、嘔吐及頭痛等全腦癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，但后期可因?yàn)槔^發(fā)嚴(yán)重腦水腫出現(xiàn)昏迷。臨床常見的腦栓塞癥狀類似于血栓形成性腦梗死，前循環(huán)栓塞可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局灶性癲癇發(fā)作等，椎基底

13、動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及吞咽困難等。腦栓塞癥狀多重于血栓形成性腦梗死。（4）腔隙性腦梗死（lacunar infarct）  是腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性為梗死，缺血后腦組織壞死、液化，最終由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙。占腦梗死的12%25%。梗死好發(fā)于基底節(jié)區(qū)及丘腦、腦橋、內(nèi)囊和腦干。病因主要是長(zhǎng)期高血壓。臨床多發(fā)生于4060歲以上的中老年人，男性多于女性，可隱匿起病、無(wú)癥狀或表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙。國(guó)外學(xué)者歸納21種腔隙綜合征，臨床常見的臨床表現(xiàn)有純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性偏身感覺障礙（可累及頭面部）、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障

14、礙、眩暈、復(fù)視等，累及腦干可出現(xiàn)假性延髓麻痹，以上癥狀程度較輕，輕重程度與梗死部位相關(guān)。意識(shí)狀態(tài)和高級(jí)皮質(zhì)功能不受影響。（5）高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）  是血壓驟然急劇升高導(dǎo)致一過性急性腦功能障礙綜合征。平均發(fā)病年齡為40歲，兒童及60歲以上老人也可發(fā)病，發(fā)病時(shí)血壓急驟升高，舒張壓常在140mmHg以上，平均動(dòng)脈壓常為150200mmHg，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、黑矇，部分患者出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺異常、聽力障礙等，因視乳頭水腫可出現(xiàn)視物模糊、偏盲等。癲癇發(fā)作常見，多為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，可反復(fù)發(fā)作甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀

15、態(tài)危及生命。本病起病兇險(xiǎn)，及時(shí)降壓治療，所有癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，如不及時(shí)救治可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，甚至死亡。2.慢性起病的缺血性腦病慢性腦供血不足多表現(xiàn)為頭昏、頭暈、易疲勞等癥狀，但長(zhǎng)期腦缺血或多次梗塞可能會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆，表現(xiàn)為記憶力障礙、定向力障礙、計(jì)算力障礙、理解判斷力障礙，還可出現(xiàn)情感障礙和行為異常，表現(xiàn)為情感不穩(wěn)，易興奮激動(dòng)，行為不檢點(diǎn)等。檢查1.CT和MRI掃描對(duì)表現(xiàn)有缺血性腦卒中癥狀的患者首先做CT掃描，最大的幫助是排除腦出血。TIA患者CT掃描多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為輕度腦萎縮或在基底節(jié)區(qū)有小的軟化灶。腦梗死患者則在CT片上有明顯的腦低密度梗死灶，可有腦室擴(kuò)大。MR

16、I檢查對(duì)早期腦梗死的診斷有一定的幫助。發(fā)生腦梗死后6小時(shí)，梗死灶內(nèi)水分已經(jīng)增加3%5%，此時(shí)梗死灶呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2改變，表示存在細(xì)胞毒性腦水腫。在24小時(shí)左右，梗死灶內(nèi)血-腦脊液屏障破壞，注射Gd-DTPA做MR增強(qiáng)掃描可見明顯的信號(hào)增強(qiáng)。發(fā)病1周后梗死灶仍可表現(xiàn)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2，但T1值較早期縮短。如梗死灶內(nèi)有出血，呈T1值縮短而T2值仍然延長(zhǎng)。2.腦血管造影腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管病變的部位、性質(zhì)、范圍及程度。應(yīng)盡量做全腦血管造影，并包括頸部的動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，必要時(shí)還應(yīng)檢查主動(dòng)脈弓部。如首次造影距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前還需重做造影檢查。腦血管造影具有一定危險(xiǎn)性，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者危險(xiǎn)性更大，可

17、引起斑塊脫落造成腦梗死。近來(lái)應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈插管造影，較直接穿刺頸總動(dòng)脈造影更安全，且具有高度血管選擇性，可選用雙向連續(xù)造影，包括顱內(nèi)及顱外循環(huán)。3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流速度改變、管腔狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等管壁病變，對(duì)于缺血性腦血管病的早期診斷及預(yù)防性治療有重要意義。4.其他檢查方法血液檢查，腦血管病危險(xiǎn)因子如血脂、血流變、血同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體等檢查，均對(duì)缺血性腦血管病的病因發(fā)現(xiàn)及預(yù)防治療有重要意義；腦電圖；腦核素掃描；智能量表測(cè)定，對(duì)血管性癡呆的診斷有客觀價(jià)值；心臟多普勒超聲、心電圖等檢查對(duì)于心源性腦栓塞有診斷價(jià)值。診斷腦缺血疾病的診斷主要依靠病史

18、，體檢和相關(guān)的輔助檢查。對(duì)急性腦缺血疾病的早期診斷意義重大，腦梗死患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)顱腦影像學(xué)較少出現(xiàn)異常，此時(shí)根據(jù)患者既往高血壓、心臟病等病史、發(fā)病時(shí)臨床癥狀及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)早期作出診斷，擬定治療方案，對(duì)于患者的預(yù)后有決定性意義。治療1.內(nèi)科治療（1）超早期治療  對(duì)于不可逆性急性缺血性腦血管病，在超早期（發(fā)病36小時(shí)內(nèi)），通過溶栓療法使梗塞血管再通，恢復(fù)對(duì)缺血組織的供血，可最大程度的恢復(fù)缺血組織的活性，使腦梗死區(qū)域不再擴(kuò)大，有利于神經(jīng)功能的代償與恢復(fù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握其溶栓的適應(yīng)證，對(duì)于可能并發(fā)出血的禁止使用。（2）急性期治療  對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不可逆腦損害后的缺血性卒中，治療原則主要是保護(hù)缺血腦組織，防止進(jìn)一步缺血，限制梗塞灶擴(kuò)大，預(yù)防可能并發(fā)癥如腦水腫、腦疝和繼發(fā)出血。一般處理就是：保持安靜；保持呼吸道通常；注意生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)護(hù)理：定期翻身拍背、防止褥瘡和肺部感染；注意重癥患者的營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)及酸堿平衡；生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)早期康復(fù)治療，改善癥狀。（3）慢性期治