新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制的四點啟示

1、2007年第 4期 上半月 總第 287期S學習月刊應新加坡醫(yī)療衛(wèi)生顧問機構(gòu)的邀請 , 年 初 筆 者 赴 新 加 坡 就 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 體制問題進行了考察 , 重點進行了三方面 的調(diào)研 :一是聽取了新加坡國家衛(wèi)生部、 國家藥監(jiān)局及衛(wèi)生科學局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生 體制、 醫(yī)藥監(jiān)管、 醫(yī)療衛(wèi)生科研情況的介 紹 ; 二是深入到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu) (樟宜醫(yī) 院 和 有 關(guān) 醫(yī) 藥 研 究 機 構(gòu) (Davos 生 物 科 學研究有限公司 進行實地考察 ; 三是與 新加坡國家醫(yī)療衛(wèi)生方面的主要智囊人 物和參與決策者進行面對面溝通。通過 考察 , 對新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生狀況有了初 步了解。雖然中新兩國國情差異很大 ,

2、中 國不應簡單地照搬新加坡的體制 , 但其 中的一些思路還是有啟發(fā)的。我感受比 較深的主要有以下四個方面 :在追求社會公正并實行市場經(jīng)濟的 現(xiàn)代社會中 , 建立何種醫(yī)療衛(wèi)生服務供 給機制是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制首先需要解 決的問題。 2005年筆者曾在一篇關(guān)于中 國 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 研 究 報 告 中 , 提 出“ 共建型” 的主張 , 基本思路是三句話 :“ 政府管基本醫(yī)療保障 , 市場管超值醫(yī)療 服務 , 社會管各方廣濟善助” ( 第一財經(jīng) 日報 2005年 10月 19日 、 10月 20日 連 載 。如果說本人的主張還只是一種初步構(gòu)想的話 , 那么 , 此次在新加坡的考察

3、則 看到了他們比較成熟的運作實踐。從供給的角度研究 , 新加坡的醫(yī)療 衛(wèi)生服務由三方負責提供 , 簡稱 “ 3P 模式” :第一個 P , 政府出資創(chuàng)辦的公立醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu) (public ; 第二個 P , 私人或民間 資金創(chuàng)辦的競爭性、贏利性醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu) (private ; 第 三 個 P , 社 會 人 士 和 福 利 團體 (people 。綜觀新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生組 織結(jié)構(gòu) , 既不是由政府完全獨攬包辦、 排 斥市場的高度集中結(jié)構(gòu) , 也不是完全由 贏利性組織一統(tǒng)天下的過度競爭性市場 結(jié) 構(gòu) , 而 是 一 個 融 政 府 、 市 場 、 社 會 三 方 于一體的共建型組織結(jié)構(gòu)。據(jù)

4、新 加 坡 衛(wèi) 生 部 有 關(guān) 官 員 介 紹 , 目 前政府用在醫(yī)療保健的花費大約占國內(nèi) 生產(chǎn)總值的 4%, 這包括對住院病人和門 診醫(yī)療的政府補貼以及政府辦的公立醫(yī) 院費用等。在由政府提供的公共服務體 系中 , 有 7家大的“ 組合醫(yī)院” (綜合性醫(yī) 院 , 6家 國 家 級 的 專 科 中 心 , 13家 綜 合 診療所 (這些都屬于公辦的醫(yī)療機構(gòu) 。 在由私人醫(yī)療機構(gòu)提供的“ 私立” 服務體 系中 , 有 16家私立醫(yī)院 , 1900家分布各 區(qū)域的私人診所 , 還有若干家私人醫(yī)藥 流通機構(gòu)。值得重視的是 , 新加坡政府所辦的 公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) , 是按集團化模式進 行運作和管理的。他

5、們從本國國情出發(fā) ,在全國范圍內(nèi)按東、 西兩大區(qū)域“ 水平設 置” 兩大集團 :第一個叫做 “ 國立健保服務集團” , 集團下設一家高級醫(yī)院 (國立新加坡大 學 醫(yī) 院 , 一 家 專 科 醫(yī) 院 (板 橋 醫(yī) 院 , 兩 家區(qū)域性的分片醫(yī)院 (亞歷山大醫(yī)院、 陳 篤 生 醫(yī) 院 , 兩 家 國 家 專 科 中 心 (皮 膚 中 心、 腦神經(jīng)中心 以及位于西部地區(qū)的若 干家公立綜合診所。第 二 個 叫 做 “ 新 加 坡 保 健 服 務 集 團 ” , 集 團 下 設 一 家 中 央 醫(yī) 院 (新 加 坡 中 央 醫(yī) 院 , 一 家 專 科 醫(yī) 院 (竹 腳 婦 女 與 兒 童 醫(yī) 院 , 一

6、 家 區(qū) 域 性 的 分 片 醫(yī) 院 (樟 宜 醫(yī)院 , 四家國家?？浦行?(眼科中心、 心 臟 中 心 、 癌 癥 中 心 、 牙 科 中 心 以 及 位 于 東部地區(qū)的若干家公立綜合診所。我曾詢問這樣設置公立醫(yī)療機構(gòu)的 初衷 , 對方強調(diào) :新加坡實行社會公正的 市場經(jīng)濟 , 即便是政府辦的公立醫(yī)院 , 也 要引入競爭機制 , 防止獨家壟斷 , 設立兩 個 集 團 有 利 于 推 動 彼 此 間 的 比 較 競 爭 ,激發(fā)活力。我也問及公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的設備及 藥品采購問題 , 得到的回答是 :這些醫(yī)院 的大型設備均由衛(wèi)生部所屬的控股公司 來采購供應 , 采購要列入預算 , 而且不準 重復采

7、購 ; 兩大集團所屬的醫(yī)院藥品采 購 , 則委托給專業(yè)醫(yī)藥機構(gòu)采取市場化 運作 , 而不是由政府采購。至于私立衛(wèi)生新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制的四點啟示一、 醫(yī)療供給 :三方共建G U A N C H A Y U P I N G X I觀察 與 評 析 常修澤38S 2007年第 4期 上半月 總第 287期 學習月刊機構(gòu)無論是基礎設施、 還是醫(yī)療設備 , 都 是自行出資解決 , 藥品采購更是采取市 場化運作。無論是公立還是私立醫(yī)院 , 他 們都不搞“ 以藥養(yǎng)醫(yī)” 。新加坡的醫(yī)療 衛(wèi) 生 服 務 費 用 是 由 個 人和政府兩方共同負擔的。他們在介紹 中 反 復 強 調(diào) 三 條 哲 理 :一 是 普 遍

8、 性 哲 理 , 即 通 過 明 確 個 人 責 任 加 政 府 津 貼 , “ 使 人 人 負 擔 得 起 保 健 服 務 ” ; 二 是 有 償 性 哲 理 , 即 “ 通 過 共 同 付 費 原 則 分 擔 責 任 , 避 免 所 謂 無 償 醫(yī) 療 服 務 ” ; 三 是 質(zhì) 量價 格 對 稱 哲 理 , 即 “ 病 人 如 果 需 要 高 質(zhì) 量 、 高 水 平 的 服 務 , 就 得 支 付 更 高 的費用” 。經(jīng) 考 察 , 新 加 坡 的 “ 兩 方 分 擔 ” 體 現(xiàn) 在以下兩個環(huán)節(jié) :第一個環(huán)節(jié) , 在醫(yī)療費用方面 , 由政 府和個人雙方負擔。政府負擔比重是按 住院病人和門

9、診醫(yī)療分別制定補貼標準 的 (參見表 1和表 2 。據(jù)統(tǒng)計 , 在新加坡 全國保健支出 , 政府津貼的比重約占近 25%左右。 對于國家衛(wèi)生部所講的政府補 貼 , 我在基層的樟宜醫(yī)院調(diào)研中得到印 證。在介紹時 , 衛(wèi)生部和醫(yī)院都強調(diào) , 在 政府補貼的過程中 , 也要運用市場機制 , 實 行 “ 兩 個 鼓 勵 ” :一 從 物 質(zhì) 利 益 上 鼓 勵 人們對自己的事自主負責 , 二用經(jīng)濟辦法鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高效率 , 即使補貼也要按市場機制運作 , “ 讓醫(yī)院靠提高效益來獲取正當利益” 。第 二 個 環(huán) 節(jié) , 在 “ 三 保 ” 體 系 建 設 方面 , 由個人和政府雙方負擔。所 謂 “ 三

10、 保 ” , 即 指 三 項 醫(yī) 療 保 健 制度 , 簡稱“ 3M ” 。第一個 M , 保健儲蓄 (Medisave 。成立于 1984年 , 這是一項全國性的醫(yī)藥儲蓄計劃 , 相當于中國的城鎮(zhèn)在職職工基本醫(yī)療保險基金。他們將員工每月的部分收入儲存起來 , 供支付將來 (尤其是老年時 的住院費。 該項儲蓄繳納款項存入每個人的個人帳戶 , 用來支付戶頭持有人及其直系親屬的住院費。 據(jù)了解 , 目前新加坡的保健儲蓄總規(guī)模已達 300億新加坡元 , 人均達 1.1萬新加坡元。值得重視的是 , 此項保健儲蓄在使用時是有限額的。 如 , 用于各大醫(yī)院每日住院費的金額不能超過 400元 , 外科手術(shù)費

11、用根據(jù)手 術(shù) 難 度 不 同 掌 握 在 150-5000元 之間。設置最高限額是為了避免儲蓄提早用盡或過度耗費 , 并鼓勵患者選擇與自己經(jīng)濟實力相稱的病房等級。有了這樣一 種 保 健 儲 蓄 , 治 療 一 般 疾 病 (2006年起 , 將糖尿病、 高血壓、 脂質(zhì)失調(diào)、 中風四種慢性病也擴大在內(nèi) 的費用可以得到解決。如 果 遇 到 重 病 , 就 需 要 第 二 個M 。第 二 個 M , 健 保 雙 全 計 劃(Medishield 。設立于 1990年 , 這是一種重病保險計劃。其目的是彌補保健儲 蓄 不 足 以 應 付 重 病 病 人 醫(yī) 療 費 用的缺口 , 確保投保人在患上重病或

12、長期疾病時能夠應付龐大的醫(yī)藥開銷。2005年 7月 , 該計劃進行全面改革 ,避免“ 免費” 醫(yī)療。上述兩項基本上是以個人為主負擔的 (所在單位也負擔一部分 。個人無力負擔的困難、 失業(yè)等弱勢群體就需要第三個 M 。第三個 M , 保健基金 (Medifund 。設立于 1993年。是一項由政府出資建立的帶有 “ 兜底”性質(zhì)的保健信托基金 , 目 前 總 額 達 11億 新 加 坡 元 , 并 將 隨預算盈余而逐漸增加到 20億新加坡元。主要使用利息收入?yún)f(xié)助貧困病人支付醫(yī) 療費用 , 以確保每個人不論經(jīng)濟狀況如 何 , 都能獲得良好的基本醫(yī)藥服務。其實 質(zhì) 是 通 過 政 府 “ 買 單 ”

13、為 貧 病 者 提 供 “ 安 全網(wǎng)” , 我把它稱之為“ 兜底” 性質(zhì)的保健 基金。此 外 , 在 上 繳 消 費 稅 方 面 , 政 府 (衛(wèi) 生部 一直都為受津貼病人承擔所有的 消費稅。據(jù)資料顯示 , 新加坡自 1994年 以來 , 政府每年為受津貼病人承擔消費 稅 3000萬元 , 這也在一定程度上減輕了 中低階層的醫(yī)藥費支出負擔。新 加 坡 把 醫(yī) 療 機 構(gòu) 分 為 兩 層 “ 兩級醫(yī)療網(wǎng)” :底層的是社區(qū)醫(yī)院和一般診所 , 上層屬于綜合性或?qū)？菩缘拇?醫(yī)院。前者負責基礎性保健服務 , 后者負 責綜合醫(yī)療服務。從產(chǎn)權(quán)關(guān)系分析 , 前者 基礎性保健服務中 , 私人診所占 80%的 業(yè)

14、務量 , 公立機構(gòu)占 20%的業(yè)務量 ; 后者 綜合醫(yī)療服務中則倒過來 , 私人醫(yī)院占 20%的業(yè)務量 , 公立綜合性或?qū)？菩葬t(yī)院 占 80%的業(yè)務量。新 加 坡 強 調(diào) 國 家 衛(wèi) 生 服 務 體 系 建 設 應 以 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務 為 基 礎 , 社 區(qū) 衛(wèi) 生 機 構(gòu) 主 要 承 擔 基 礎 性 保 健 服 務 , 也 承 擔 部 分 公 共 衛(wèi) 生 的 職 責 , 如 婦 幼 保 健 、 計 劃 免 疫 、 兒 童 保 健 等 。 為 了 切 實 發(fā) 揮 社 區(qū) 機 構(gòu) 的 基 礎 性 作 用 , 他 們 規(guī) 定 :除 急 診 外 , 病 人 原 則 上 先 進 社 區(qū) 醫(yī) 院

15、 或 私 人 診 所 (一 般 路 程 在 10分 鐘 以 內(nèi) ; 一 般 輕 性 病 人 就 地 治 療 , 難 于 治 療 的 才 轉(zhuǎn) 入 大 醫(yī) 院 。 為 鼓 勵 人 們 到 社 區(qū) 首 診 , 對 于 那 些 經(jīng) 社 區(qū) 首 診 轉(zhuǎn) 入 大 醫(yī) 院 者 給 予 10%-20%的 優(yōu) 惠 , 而 對 于 直 接 到 大 醫(yī) 院 首 診 者 則 額 外 加 價 , 由 此 從 經(jīng) 濟 利 益 上 誘 導 人 們 首 先 進 入 社 區(qū) 醫(yī) 院 , 這 樣 “ 用 錢 來 調(diào) 節(jié) ” , 就 形 成 了 一 道 “ 攔 河 壩 ” , 緩 解 了 大 醫(yī) 院 的 診 療 壓 力 。 更 有

16、 意 思 的 是 , 病 人 在 大 醫(yī) 院 治 療 后 , 根 據(jù) 病 情 穩(wěn) 定 情 況 適 時 轉(zhuǎn) 入 社 區(qū) 醫(yī) 院 , 他 們 把 此 概 括為“ 手術(shù)在大院 , 康復在社區(qū)” 。為此 , 政 府 制 定 相 應 的 標 準 , 從 利 益 上 鼓 勵 病 人在社區(qū)醫(yī)院康復。通 過 “ 雙 層 雙 向 轉(zhuǎn) 診 ” 制 度 , 使 醫(yī) 療二、 醫(yī)療費用 :兩方分擔住院病人病房等級A 級病房 (房內(nèi) 1-2個床位 B1級病房 (房內(nèi) 3-4個床位 B2+級病房 (房內(nèi) 5個床位 B2級病房 (房內(nèi) 6個床位 C 級病房 (房內(nèi) 6個床位以上 政府補貼標準 0% 20% 50% 65% 8

17、0%表 1住院病人政府補貼標準綜合診療所 成人未成年人 (18歲及以下 樂齡人士 (65歲及以上 專科門診部 不享受津貼病人 享受津貼病人 政府補貼標準 50% 75% 75%0% 50%表 2門診病人政府補貼標準 資料來源 :新加坡國家衛(wèi)生部提供 三、 醫(yī)療運作 :雙向互轉(zhuǎn) 觀察與評析G U A N C H A Y U P I N G X I392007年第 4期 上半月 總第 287期S學習月刊網(wǎng)上 炒 得 沸 沸 揚 揚 的 “ 最 牛 的 拆 遷 房” 將很快消失 重慶九龍坡區(qū)法院在舉行聽證后 , 裁定支持重慶市九 龍坡區(qū)房管局關(guān)于搬遷的裁決 , 并發(fā)出 限期履行通知 , 要求被拆遷人

18、在本月 22日前拆除該房屋。如不履行 , 法院將強制 執(zhí)行。 (3月 20日 重慶晚報 在一個 被 挖 成 10米 深 大 坑 的 樓 盤 地 基 正 中 央 , 孤 零 零 挺 立 著 一 棟 二 層 小 樓 , 猶 如 大 海 中 的 一 葉 孤 舟 , 隨 時 都 有 傾 覆 的 危 險 -看 過 照 片 的 人 , 想 必 都 會 留下深刻印象。在 物權(quán)法 剛剛獲得通 過 , 人 們 正 沉 浸 于 對 即 將 到 來 的 財 富 自 由 時 代 的 憧 憬 當 中 時 , “ 史 上 最 牛 釘 子 戶 ” 以 這 種 方 式 消 失 , 不 能 不 說 是 一 個 遺憾。曾 經(jīng) 有

19、 媒 體 發(fā) 布 過 “ 釘 子 戶 索 要 2000萬”的新聞 , 后來經(jīng)央視調(diào)查為子虛 烏有。房屋主人不過是要求開發(fā)商按產(chǎn) 權(quán)證上的面積和用途 , 歸還相同面積的 商業(yè)用房 , 并且提供臨時過渡門面。我認 為這很正當。其實 , 就算他們索要 2000萬又如何呢 ? 房子的產(chǎn)權(quán)證和國土證都 齊全 , 是屬于他們的私人財產(chǎn) , 開發(fā)商要 征用 , 出多少價難道不是他們的權(quán)利嗎 ? 請注意 , 拆遷他們的房子不是為了“ 公共 利益” , 而是純粹出于商業(yè)目的。在沒有簽訂合同之前 , 開發(fā)商擅自 將 公 民 的 合 法 房 產(chǎn) 變 成 “ 孤 島 ” , 本 身 就 是違法的 , 是不人道的威脅。

20、房管局以一 句 “ 不 知 道 誰 讓 它 成 為 孤 島 ” 了 事 , 是 不 負責任的。或許令很多人感到意外的是 , 申請強制拆遷的居然是房管局 , 而開發(fā) 商只是一個似乎無關(guān)緊要的 “ 第三人” 。 本 來 屬 于 房 主 與 開 發(fā) 商 的 民 事 問 題 , 演 變 成 了 市 民 與 政 府 部 門 的 行 政 問 題 , 這 顯然有失公平。當然 , 房產(chǎn)局這么做并不違反法律。 最 高 人 民 法 院 在 2005年 曾 發(fā) 布 司 法 解 釋稱 , 凡是當事人達不成拆遷補償安置 協(xié)議 , 就補償安置爭議向法院提起民事 訴訟的 , 法院將不再受理。當事人可向有 關(guān)部門申請裁決。被

21、拆遷人在裁決規(guī)定 的搬遷期限內(nèi)未搬遷的 , 由房屋所在地 的市、縣人民政府責成有關(guān)部門強制拆 遷 , 或者由房屋拆遷管理部門依法申請 人民法院強制拆遷。換句話說 , 拆遷戶與開發(fā)商不可以 就補償安置爭議直接打官司 , 而只能找 政府部門裁決。于是 , 民眾對私人房產(chǎn)的 保護 , 完全依賴于政府部門的公平公正 , 而法律只是站在一旁袖手旁觀 ! 然而 , 拆 遷 戶 與 開 發(fā) 商 原 本 就 是 平 等 的 民 事 主 體 , 拆遷戶固然是開發(fā)商眼里的 “ 釘子戶 ” , 開 發(fā) 商 又 何 嘗 不 是 拆 遷 戶 眼 里 的 “ 釘子戶” ? 為什么不讓他們在法律的框 架下公平博弈 , 而讓

22、公權(quán)力在私權(quán)利面 前始終保持敬畏的距離呢 ?讓 我 們 來 看 看 外 國 的 “ 釘 子 戶 ” 吧 。 美國華盛頓的斯普瑞格思先生也是一個 “ 釘子戶” 。因為不肯出賣他的小樓 , 建筑 商只能重新規(guī)劃設計。他的小樓也沒有 成為“ 孤島” , 為了保駕好小樓的地基 , 建 筑商不得不在斯普瑞格思先生小樓的下 面安了密密麻麻的支架。關(guān)鍵的是 , 我們 看到的只是建筑商和斯普瑞格思先生在交涉 , 而沒有政府強權(quán)的參與。有一句被廣為引用的名言叫 :風能 進 , 雨能進 , 國王不能進。即使是最窮的 人 , 在他的小屋里也敢于對抗國王的權(quán)威 , 何況對抗的只是追求經(jīng)濟利益的開 發(fā)商呢 ? 政府眼里不應該有“釘子戶” , 而 應該只有私人權(quán)利 依法保 護 私 有 財 產(chǎn)的權(quán)利。在這個權(quán)利面前 , 公權(quán)應該止 步。 責任編輯 /潘瑛資源的配置得到全面整合和優(yōu)化 , 從而 有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益。新加坡醫(yī)療衛(wèi)生界端正的醫(yī)風醫(yī)德