電梯安全監(jiān)管大會(huì)自查記錄表-附表1

1、附表1電梯自查記錄表（樣式）記錄編號(hào)： 第1頁(yè) 共2頁(yè)設(shè)備注冊(cè)代碼下次檢驗(yàn)日期設(shè)備使用單位設(shè)備使用地點(diǎn)制造（改造）單位維保單位出廠編號(hào)使用單位設(shè)備編號(hào)安裝（改造）日期型號(hào)設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量kg 額定速度m/s層站數(shù) 層 站發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和自檢結(jié)論（可另附頁(yè)）：整改落實(shí)情況（可另附頁(yè)）： 維保單位（蓋章）： 使用單位確認(rèn)（蓋章）： 維保單位自查人員： 自查日期：2015年 月 日 記錄編號(hào)： 第2頁(yè) 共2頁(yè)序號(hào)抽查項(xiàng)目抽查內(nèi)容自查結(jié)果處理措施1使用管理1.2設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含運(yùn)行故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）1.4 緊急報(bào)警裝置有效聯(lián)絡(luò)情況2

2、維保管理2.2 維修、急修記錄3門(mén)防夾保護(hù)裝置4門(mén)的鎖緊鎖緊型式鎖緊元件嚙合長(zhǎng)度電氣安全裝置4.4轎門(mén)鎖緊裝置（如有）5門(mén)的閉合6門(mén)的運(yùn)行和導(dǎo)向?qū)娱T(mén)和轎門(mén)的運(yùn)行和導(dǎo)向7自動(dòng)關(guān)閉層門(mén)裝置自動(dòng)關(guān)閉層門(mén)裝置防止重塊墜落的措施（如有）8驅(qū)動(dòng)主機(jī)主機(jī)固定工作狀況輪槽磨損9制動(dòng)裝置電氣裝置設(shè)置10懸掛裝置10.1鋼絲繩的磨損、變形11緩沖器功能狀況12上行制動(dòng)試驗(yàn)13平衡系數(shù)平衡系數(shù)確認(rèn)14超載保護(hù)裝置15防超速聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)15.1轎廂限速器安全鉗聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)16其它項(xiàng)目在抽查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響電梯的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目填報(bào)說(shuō)明：本表適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯。自查結(jié)果欄符合要求的，填“”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的

3、文字或數(shù)據(jù)予以說(shuō)明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫(xiě)在“處理措施”欄。注：以上內(nèi)容為自查最低要求。附表2自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道自查記錄表 記錄編號(hào)： 第1頁(yè) 共2頁(yè)設(shè)備注冊(cè)代碼下次檢驗(yàn)日期設(shè)備使用單位設(shè)備使用地點(diǎn)制造（改造）單位維保單位出廠編號(hào)使用單位設(shè)備編號(hào)安裝（改造）日期型號(hào)設(shè)備技術(shù)參數(shù)名義速度m/s 提升高度/使用區(qū)段長(zhǎng)度m傾斜角°輸送能力 P/h發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和自檢結(jié)論（可另附頁(yè)）：整改落實(shí)情況（可另附頁(yè)）：維保單位（蓋章）： 使用單位確認(rèn)（蓋章）： 維保單位自查人員： 自查日期：2015年 月 日 記錄編號(hào)： 第2頁(yè)

4、 共2頁(yè)序號(hào)抽查項(xiàng)目抽查內(nèi)容自查結(jié)果處理措施1使用管理1.2設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含運(yùn)行故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）1.4 維保合同簽訂情況2維保管理2.2 維修、急修記錄3驅(qū)動(dòng)與轉(zhuǎn)向站4相鄰區(qū)域5扶手裝置和圍裙板5.2防夾裝置（毛刷）設(shè)置及其完整性6梳齒與梳齒板6.1梳齒缺失、嚙合間隙7安全裝置7.7 驅(qū)動(dòng)鏈斷鏈保護(hù)裝置8檢修裝置檢修控制裝置的操作 9標(biāo)志10運(yùn)行檢查%mm11其它項(xiàng)目在檢查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響設(shè)備的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目填報(bào)說(shuō)明：本表適用于自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道。自查結(jié)果欄符合要求的，填“”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的文字或數(shù)據(jù)予以說(shuō)明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫(xiě)在“處理措施”欄。注：以上內(nèi)容為自查最低要求。附表3 使用和維護(hù)保養(yǎng)單位自查情況匯總表維保單位：維保電梯數(shù)量（臺(tái)）自查電梯數(shù)量（臺(tái)）發(fā)現(xiàn)存在隱患的電梯數(shù)量（A）隱患已整改電梯數(shù)量(B)未完成整改電