探討骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象在兒童HLH診治中的意義

1、探討骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象在兒童HLH診治中的意義摘要： 目的 探討骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象在兒童噬血細(xì)胞綜合征診治過程中的意義。方法 回顧分析2003年12月至2009年12月在我院兒科住院確診噬血細(xì)胞綜合征患兒的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,并分析同時期骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞但排除噬血細(xì)胞綜合征的住院患兒的臨床資料。噬血細(xì)摘要： 目的 探討骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象在兒童噬血細(xì)胞綜合征診治過程中的意義。方法 回顧分析2003年12月至2009年12月在我院兒科住院確診噬血細(xì)胞綜合征患兒的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,并分析同時期骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞但排除噬血細(xì)胞綜合征的住院患兒的臨床資料。噬血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照HLH-2004方案。結(jié)果

2、 確診噬血細(xì)胞綜合征 61例,其中初次骨髓檢查即發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象的56例(占91.8%),初次骨髓檢查未見噬血細(xì)胞而在其后3周內(nèi)24次復(fù)查發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞3例,在疾病過程中始終未見噬血現(xiàn)象2例;雖然骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞,但排除噬血細(xì)胞綜合征14例,均經(jīng)抗感染及對癥治療痊愈。結(jié)論 骨髓噬血細(xì)胞現(xiàn)象在診斷噬血細(xì)胞綜合征時已不再是必需條件,沒有噬血細(xì)胞現(xiàn)象并不能排除噬血細(xì)胞綜合征的診斷。應(yīng)根據(jù)其他指標(biāo),盡早診斷并對患者進(jìn)行關(guān)鍵性治療。在治療過程中注意復(fù)查骨髓,對治療具有指導(dǎo)意義。此外,僅靠骨髓發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象而診斷噬血細(xì)胞綜合征也是錯誤的。 關(guān)鍵詞：噬細(xì)胞綜合征;噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥;噬血現(xiàn)象;骨髓 噬血細(xì)

3、胞綜合征(HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)。該病無特異性診斷指標(biāo)。本文探討骨髓細(xì)胞學(xué)檢查在HLH診治過程中的意義。 1 材料和方法 1.1 臨床資料 2003年12月至2009年12月在我院兒科住院確診為HLH的患兒61例,同時期因血常規(guī)表現(xiàn)為一系以上降低,骨髓細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象住院患兒14例,均排除HLH。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際組織細(xì)胞協(xié)會HLH-2004診斷指南1,所有患者均符合以下8點(diǎn)中的5點(diǎn):發(fā)熱(7 d,熱峰38.5);脾大(3 cm);非骨髓發(fā)育異?；蛟錾鷾p低引起的外周血至少兩系細(xì)胞減少;高三酰甘油血癥(3.0 mmol/L)或低纖維蛋白原血癥(1.5

4、 g/L);血清鐵蛋白500 mg/L;在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)里找到噬血細(xì)胞;NK細(xì)胞活性降低或缺如;sCD?25?(可溶性白介素-2受體)升高。 2 結(jié)果 61例確診HLH患者中,男40例,女21例,年齡4個月14歲,均無家族史。其中EBV-HLH35例(57.4%),細(xì)菌感染相關(guān)5例(8.2%),淋巴瘤相關(guān)5例(8.2%),神經(jīng)母細(xì)胞等其他實(shí)體腫瘤相關(guān)4例(6.6%),急性淋巴細(xì)胞白血病及造血干細(xì)胞移植相關(guān)各1例,不明原因 10例(16.4%)。確診后放棄治療10例。51例經(jīng)HLH-2004方案治療,治愈40例(78.4%),死亡11例(21.6%)。入院后3 d內(nèi)第一次骨髓檢查即發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)

5、象的56例(占91.8%),初次骨髓檢查未見噬血細(xì)胞而在其后3周內(nèi)的24次復(fù)查骨髓出現(xiàn)噬血細(xì)胞3例,在疾病過程中骨髓始終未見噬血細(xì)胞的2例。14例患兒雖然入院后骨髓檢查發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞,但依據(jù)HLH-2004標(biāo)準(zhǔn),排除HLH,這些患兒均經(jīng)抗感染及對癥治療痊愈。3 討論 國際組織細(xì)胞協(xié)會HLH-1991診斷標(biāo)準(zhǔn)中,在骨髓、脾或淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象為診斷所必須2。隨著對該病發(fā)病機(jī)制及病理生理過程等認(rèn)識的不斷深入,國際組織細(xì)胞協(xié)會于2004年確定了新的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)即HLH-2004方案。該標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱(持續(xù)時間7 d,最高體溫38.5);脾大(肋下3 cm); 血細(xì)胞減少(外周血可有2或3系受

6、累);高甘油三脂血癥和/或低纖維蛋白原血癥(甘油三脂(空腹)3.0 mmol/L,纖維蛋白原1.5 g/L); 骨髓或淋巴結(jié)中可見噬血細(xì)胞但無惡性表現(xiàn);NK細(xì)胞活性降低或完全缺少;血清鐵蛋白500 mg/L;可溶性CD?25?(sIL-2R)2400 u/ml,滿足以上8條中的任意5條即可確診。初期治療時,對HLH診治經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生常常十分依賴陽性的骨髓檢查結(jié)果,若骨髓中未發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象,醫(yī)生往往會猶豫不決。修訂的標(biāo)準(zhǔn)中骨髓發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象這項(xiàng)已非診斷必要條件。國外有資料顯示僅有58%的HLH病例在初診時骨髓見到噬血細(xì)胞3。 我們的資料顯示8.2%的患兒,入院后初次骨髓檢查未發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象,但依據(jù)HL

7、H-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)已可確診HLH,雖然其后多次復(fù)查骨髓,仍有極少數(shù)患者始終未出現(xiàn)噬血細(xì)胞。因此在HLH患者,特別是危重患者,不應(yīng)一味等待骨髓的結(jié)果,而應(yīng)立刻開始VP16和地塞米松等關(guān)鍵性治療,以免貽誤治療的最佳時機(jī)。此外,我們發(fā)現(xiàn)在初次骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞的有50例,提示若骨髓出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞,結(jié)合其他臨床資料,應(yīng)高度注意HLH的可能。 在我們的資料中,有14例患者表現(xiàn)為一系以上外周血細(xì)胞減低,同時骨髓檢查發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞,但依據(jù)HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn),不能診斷HLH。這些患者經(jīng)抗感染及對癥治療24周內(nèi)血細(xì)胞及骨髓恢復(fù)正常,臨床追蹤無異常。表明噬血現(xiàn)象可出現(xiàn)在一般的感染性疾病,是否與HL

8、H的發(fā)生存在相同的機(jī)制,有待進(jìn)一步研究闡明。 雖然骨髓噬血細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與否已不作為診斷HLH的必須條件,但是骨髓穿刺檢查在HLH的診治過程中仍十分重要,首先它可幫助排除是否存在白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等,有利于原發(fā)病的確立4。其次對治療具有一定的指導(dǎo)作用。我們的資料中,有35例患兒治療過程中出現(xiàn)白細(xì)胞減低,發(fā)熱,肺部炎癥等,但其他臨床癥狀、血象、三酰甘油、血清鐵蛋白等指標(biāo)均正常,此時往往很難區(qū)別是疾病未控制/復(fù)發(fā)還是骨髓抑制中性粒細(xì)胞低下造成感染,應(yīng)行骨髓穿刺檢查,若存在嚴(yán)重骨髓抑制則應(yīng)停止使用抑制骨髓的藥物(如VP16),給予強(qiáng)有力的抗感染治療;若骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞則提示疾病治療效果不佳

9、或復(fù)發(fā),此時應(yīng)加強(qiáng)化療或換用其他治療方案,以期疾病盡快緩解。故在HLH的治療過程中應(yīng)定期復(fù)查骨髓。 綜上所述,骨髓、脾或淋巴結(jié)組織噬血細(xì)胞現(xiàn)象在診斷HLH時已不再是必須條件,沒有噬血細(xì)胞現(xiàn)象并不能排除HLH的診斷。應(yīng)根據(jù)其他指標(biāo),盡早診斷,對患者進(jìn)行治療。同時在治療過程中定期復(fù)查骨髓,對治療具有指導(dǎo)意義。此外,僅靠骨髓發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象而診斷HLH也是錯誤的。 參考文獻(xiàn) 1 Henter JI,Horne A,Aric M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytos

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