瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū)

1、瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū)瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行眼瞼袋切除術(shù)。瞼袋切除手術(shù)需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出， 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手 術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要 求；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處

2、理； 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型 的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng) 如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī) 療意外及并發(fā)癥包括但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕。 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部

3、位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再 次手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等 癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：下瞼外翻，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。隨著年齡的增長(zhǎng)皮膚的老化眼袋會(huì)再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對(duì)稱。睫毛部分脫失。下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時(shí)可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。溢淚或眼睛干燥，需對(duì)癥治療，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，

4、我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方