外科急腹癥的診療原則

1、外科急腹癥的診療原則外科急腹癥的診療原則 曲靖市第一人民醫(yī)院曲靖市第一人民醫(yī)院 腹部微創(chuàng)外科腹部微創(chuàng)外科傅朝春傅朝春 概述概述n外科急腹癥是指以急性腹外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要癥狀且急需外痛為其主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理的可能性的疾要外科處理的可能性的疾患，特別是一些危重病人，患，特別是一些危重病人，緊急外科手術(shù)與否可能關(guān)緊急外科手術(shù)與否可能關(guān)系到疾病的整個(gè)過程，此系到疾病的整個(gè)過程，此種情況稱之為種情況稱之為“外科急腹外科急腹癥癥”，以區(qū)別于內(nèi)科疾病，以區(qū)別于內(nèi)科疾病所引起的腹痛。所引起的腹痛。一、外科急腹癥的診斷一、外科急腹癥的診斷n外科急

2、腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不外科急腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不過分依賴復(fù)雜的檢查而能在較短時(shí)間內(nèi)作出明確診斷。過分依賴復(fù)雜的檢查而能在較短時(shí)間內(nèi)作出明確診斷。臨床上應(yīng)時(shí)刻警惕對(duì)內(nèi)科疾病錯(cuò)誤地施行手術(shù)治療。臨床上應(yīng)時(shí)刻警惕對(duì)內(nèi)科疾病錯(cuò)誤地施行手術(shù)治療。為此，要詳細(xì)地采集病史，全面地體檢，合理地綜合為此，要詳細(xì)地采集病史，全面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對(duì)外科急腹癥診斷的基礎(chǔ)。判斷，這些都是做好對(duì)外科急腹癥診斷的基礎(chǔ)。n診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1、病史采集、病史采集 2、體格檢查、體格檢查 3、輔助檢查、輔助檢查1、病史采集、病史采集n(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)

3、了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而癥狀出現(xiàn)的前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而劇烈的腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。劇烈的腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。n (2)腹痛的性質(zhì)和部位：腹痛的性質(zhì)和部位：持續(xù)性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或持續(xù)性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。出血刺激腹膜的表現(xiàn)。陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。所致。持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗

4、阻并存。n(3)腹痛的程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持腹痛的程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持續(xù)性隱痛，一般可以忍受，但常因活動(dòng)而加重疼痛，故病人多處續(xù)性隱痛，一般可以忍受，但常因活動(dòng)而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對(duì)腹痛敏感性低，常自覺腹痛不

5、重，與腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程年人對(duì)腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程度很不相稱，容易延誤病情的判斷。度很不相稱，容易延誤病情的判斷。1、病史采集、病史采集n(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位對(duì)病變有定位意義。一般是起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位即為病變所在部位。不同部位的轉(zhuǎn)移或放射也有診斷價(jià)值。n(5)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常為急腹癥的主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提示完全性梗阻。n (6)既往史：既往史對(duì)外科急腹癥診斷亦有較高價(jià)值。如既往有長期潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時(shí)，應(yīng)考慮潰腸穿孔。 2、體格檢查、體格檢查n全身檢查：全身檢查：n1. 生命

6、體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。2. 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。3. 神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。4. 皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。5. 體位

7、：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。歇期可無明顯癥狀。 2、體格檢查、體格檢查n腹部檢查腹部檢查n視診視診1. 腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意?；颊吒故胶粑鼫p弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。2. 腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻

8、，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。3. 胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。有腸梗阻存在。4. 腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。5. 腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。2、體格檢查、體格檢查n觸診：觸診：1. 腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成

9、腹腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。2. 腹部包塊：檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部腹部包塊：檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓

10、痛，以判斷腫塊位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。轉(zhuǎn)等。3. 肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有無肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有無肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時(shí)多考慮有無脾膿腫等。腫大時(shí)多考慮有無脾膿腫等。2、體格檢查、體格檢查n叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音及肝濁

11、音界變化等情況。叩診呈鼓音，有無移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。于胃腸道穿孔等。2、體格檢查、體格檢查n聽診：聽

12、診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸聽診：聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動(dòng)情況，聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和鳴音反映腸蠕動(dòng)情況，聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽。聽診時(shí)間應(yīng)足夠長，以免遺漏音調(diào)，并在多部位聽。聽診時(shí)間應(yīng)足夠長，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，腸麻痹等。

13、嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。張等。2、體格檢查、體格檢查n直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸

14、套疊患者絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。阻可捫及直腸腫塊。3、輔助檢查、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，對(duì)診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。胞分類升高，對(duì)診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。2. 尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石

15、患者尿中可見紅細(xì)胞，尿尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。性黃疸患者的尿中膽紅素升高。3. 大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。樣。3、輔助檢查、輔助檢查n4. 肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷

16、有重要價(jià)值。總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽斷有重要價(jià)值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。損。5. 腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。本身因素，或腎后梗阻因素。6. 生化檢查：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力生化檢查：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。7. 淀粉酶：

17、對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶淀粉酶：對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。粉酶升高。3、輔助檢查、輔助檢查nx線檢查線檢查1. 胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。查，以了解胸部疾患。2. 腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，x線檢查常見的征象有：線檢查常見的征象有：膈下膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見

18、于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；腹部手術(shù)后近期等；膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；胃腸道擴(kuò)張、胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；積氣、積液，常見于腸梗阻患者；泌尿系結(jié)石，因其密度較高，泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；一般常能顯示；膽囊結(jié)石，約膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。3、輔助檢查、輔助檢查3.

19、 胃腸道造影：胃腸道造影： 鋇餐：某些腸梗阻診斷十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，鋇餐：某些腸梗阻診斷十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位； 鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。 腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。3、輔助檢查、輔助檢查nb超檢查：超檢查：b超檢查無創(chuàng)、簡便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，超檢查無創(chuàng)、簡便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。b超檢查超檢查主

20、要了解以下腹癥：主要了解以下腹癥：膽道疾?。杭毙阅懩已住⒛懩夷懙兰膊。杭毙阅懩已住⒛懩医Y(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；肝臟疾病：肝膿腫、肝臟疾病：肝膿腫、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；胰腺疾?。杭毙砸纫认偌膊。杭毙砸认傺?、胰腺囊腫等；腺炎、胰腺囊腫等；泌尿系結(jié)石；泌尿系結(jié)石；婦科疾?。喝鐙D科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；宮外孕、卵巢腫瘤等；炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；等；積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。腫等。腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹水或腹腔積血：如各種原

21、因引起的腹水，腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積血等。血等。彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。3、輔助檢查、輔助檢查n診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：診斷性腹腔診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：診斷性腹腔 穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷 中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。 穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析， 或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意

22、事項(xiàng)：如患者腹脹嚴(yán)重，如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥23分鐘；分鐘；穿穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；號(hào)針穿刺；腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。3、輔助檢查、輔助

23、檢查nct或或mri：可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹癥的診斷有：可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。質(zhì)臟器破裂等。mrcp檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的 診斷價(jià)值。診斷價(jià)值。如患者用簡單的檢查已明確診斷，則不需行過多而昂貴的檢查。如患者用簡單的檢查已明確診斷，則不需行過多而昂貴的檢查。二、外科急腹癥的鑒別診斷二、外科急腹癥的鑒別診斷n (一一)是否為外科急腹癥是否為外科急腹癥n(二二)是何種性質(zhì)的急腹癥是何種性質(zhì)的急腹癥n(三三

24、)病變?cè)谀膫€(gè)臟器病變?cè)谀膫€(gè)臟器(一一)是否為外科急腹癥是否為外科急腹癥n1、外科急腹癥的病變部位都在腹部，故腹痛是最先出、外科急腹癥的病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現(xiàn)的主要癥狀，發(fā)熱一般多發(fā)生在腹痛之后，如果是現(xiàn)的主要癥狀，發(fā)熱一般多發(fā)生在腹痛之后，如果是發(fā)熱在腹痛之先，則往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時(shí)雖有發(fā)熱在腹痛之先，則往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時(shí)雖有上腹部疼痛，但常有明顯的心腹體癥；胸膜炎、肺炎上腹部疼痛，但常有明顯的心腹體癥；胸膜炎、肺炎時(shí)，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等癥狀；時(shí)，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等癥狀；過敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。過敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等

25、。n 2、腹痛程度及伴隨癥狀：外科急腹癥的腹痛不僅程、腹痛程度及伴隨癥狀：外科急腹癥的腹痛不僅程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限制或消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限制或消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無定處、不拒按，膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無定處、不拒按，腹肌運(yùn)動(dòng)不受限，亦無腹膜刺激現(xiàn)象。腹肌運(yùn)動(dòng)不受限，亦無腹膜刺激現(xiàn)象。(二二)是何種性質(zhì)的急腹癥是何種性質(zhì)的急腹癥n一般外科急腹癥歸納為以下幾種類型：一般外科急腹癥歸納為以下幾種類型：n 1、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較緩

26、慢，腹痛、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較緩慢，腹痛逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。若處理不當(dāng)，感白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。若處理不當(dāng)，感染可繼續(xù)擴(kuò)散，最后導(dǎo)致感染性休克。染可繼續(xù)擴(kuò)散，最后導(dǎo)致感染性休克。n 2、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)劇烈刀割樣疼痛、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)劇烈刀割樣疼痛并迅速擴(kuò)散至全腹部，腹部有明顯的肌緊張、壓痛，并迅速擴(kuò)散至全腹部，腹部有明顯的肌緊張、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動(dòng)性濁音和氣腹。反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動(dòng)性濁音和氣腹。此型病情發(fā)展快

27、，感染不易局限，全身中毒癥狀早且此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，容易發(fā)生感染性休克而致死。嚴(yán)重，容易發(fā)生感染性休克而致死。n3、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)出血及失血性休、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)出血及失血性休克?？恕?二二)是何種性質(zhì)的急腹癥是何種性質(zhì)的急腹癥n4、損傷性急腹癥：此類病變主要為銳性或鈍性損傷造、損傷性急腹癥：此類病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)重甚至危及生命，故均需緊急處理。重甚至危及生命，故均需緊急處理。n 5、梗阻性急腹癥：此類急腹癥的病變特點(diǎn)是各種致、梗阻性

28、急腹癥：此類急腹癥的病變特點(diǎn)是各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄。患者一般起病急驟，為陣發(fā)性腹部器的梗阻、絞窄?；颊咭话闫鸩〖斌E，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無肌緊張和反跳痛。早絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無肌緊張和反跳痛。早期多無期多無wbc和體溫升高。和體溫升高。n 6、扭轉(zhuǎn)性急腹癥、扭轉(zhuǎn)性急腹癥: 有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)。有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)。患者起病急，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對(duì)患者起病急，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對(duì)稱腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可稱腫塊，有

29、腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可發(fā)生缺血性壞死，全身情況可迅速惡化，出現(xiàn)休克，發(fā)生缺血性壞死，全身情況可迅速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命。危及生命。(三三)病變?cè)谀膫€(gè)臟器病變?cè)谀膫€(gè)臟器n病理性質(zhì)明確后，首先根據(jù)病病理性質(zhì)明確后，首先根據(jù)病史，體癥和化驗(yàn)結(jié)果綜合分析，史，體癥和化驗(yàn)結(jié)果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開始在上腹部者，多為胃十痛開始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點(diǎn)開始者多為腸穿孔。部某一點(diǎn)開始者多為腸

30、穿孔。外傷性內(nèi)出血的病人疼痛在左外傷性內(nèi)出血的病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。腹者常為肝破裂。常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)n急性闌尾炎：急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；嘔吐；右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛；右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。n急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；常在進(jìn)食油膩食常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有反復(fù)發(fā)作史；物后發(fā)作，并有反復(fù)發(fā)作史；劍突下或右上劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，腹絞

31、痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，一般無畏寒，發(fā)熱；一般無畏寒，發(fā)熱；右上腹壓痛，肌緊張，右上腹壓痛，肌緊張，murphy征陽性；征陽性；b超檢查對(duì)確診有重要價(jià)超檢查對(duì)確診有重要價(jià)值。值。常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)n急性化膿性膽管炎：急性化膿性膽管炎：右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；高熱，黃疸，重者可休克；右上腹壓痛，反右上腹壓痛，反跳痛及肌緊張；跳痛及肌緊張；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；顯升高；b超檢查可見膽總管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)結(jié)超檢查可見膽總管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)結(jié)石。石。n胃十二指腸潰瘍急性穿孔：胃十二指腸潰瘍急性穿孔

32、：多有潰瘍病病多有潰瘍病病史；史；突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐漸擴(kuò)散突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐漸擴(kuò)散至全腹；至全腹；腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失；消失；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多x線線檢查多見膈下有游離氣體。檢查多見膈下有游離氣體。常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)n急性胰腺炎：急性胰腺炎：發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；史；突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈“腰帶狀腰帶狀”分布，并向背部放射；分布，并向背部放射；腹膜刺激征可顯著，亦可輕腹膜刺激征可顯著，亦可

33、輕微；微；血清淀粉酶，尿淀粉酶明顯升高，腹穿可抽出血清淀粉酶，尿淀粉酶明顯升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高血性腹水，腹水淀粉酶升高b超超ct檢查對(duì)診斷有重檢查對(duì)診斷有重要幫助。要幫助。n機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性腸梗阻：腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停止排便排氣（痛、吐、脹、閉）腹脹，停止排便排氣（痛、吐、脹、閉）腹部膨隆，腹部膨隆，可見腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過水聲；可見腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過水聲； 腹部腹部x線檢查可見腸管擴(kuò)張，線檢查可見腸管擴(kuò)張， 氣液平面。氣液平面。常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)常見的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)n尿路結(jié)石：尿路結(jié)石：突發(fā)性

34、一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；腰背部可有腰背部可有叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無腹膜刺激征；叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無腹膜刺激征；肉眼肉眼或鏡下血尿或鏡下血尿b超超x線檢查對(duì)診斷有幫助。線檢查對(duì)診斷有幫助。n異位妊娠破裂：異位妊娠破裂：有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；急性下腹部疼痛，短時(shí)間可發(fā)展為全腹痛，重者可急性下腹部疼痛，短時(shí)間可發(fā)展為全腹痛，重者可出現(xiàn)休克；出現(xiàn)休克；有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；腹腔或陰道后穹隆穿腹腔或陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。刺可抽出不凝血。n卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常有下腹部包塊史；常