《糖尿病最新進(jìn)展》PPT課件

1、糖尿病若干進(jìn)展糖尿病若干進(jìn)展 從臨床到指南從臨床到指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病分型糖尿病血糖控制現(xiàn)狀及標(biāo)準(zhǔn)糖尿病血糖控制現(xiàn)狀及標(biāo)準(zhǔn)抗糖尿病藥物抗糖尿病藥物糖尿病和高血壓糖尿病和高血壓糖尿病和抗血小板治療糖尿病和抗血小板治療 一、糖尿病流行病學(xué)一、糖尿病流行病學(xué)2 2型糖尿病在型糖尿病在IDFIDF所屬國(guó)家中所屬國(guó)家中20002000年患病率的分布年患病率的分布Diabetes, Atlas 2000I.D.F. : 國(guó)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟際糖尿病聯(lián)盟40.919.29.67.469.90 10 20 30 40 50 60 70 80 （百萬(wàn)）

2、（百萬(wàn)）25.417.411.57.0 10.86.9 10.36.98.16.17.64.4 7.4印度中國(guó)美國(guó)俄羅斯德國(guó)日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及IDF 07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國(guó)家（2079歲患者）20072025IDF web-site, 調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量糖尿病標(biāo)化患病率1980年1全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)14省市隨機(jī)抽樣30萬(wàn)0.67%1994年2全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)19省市25歲隨機(jī)抽樣21萬(wàn)2.28%1996年3王克安中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國(guó)11省市2074歲人口分

3、層整群隨機(jī)抽樣4.3萬(wàn)3.21%2002年4李立明我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國(guó)31省多階段分層整群隨機(jī)抽樣27.2萬(wàn)2.69%2007-2008年5全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)12省市20-70歲隨機(jī)抽樣4.8萬(wàn)10.17%中國(guó)糖尿病患病率快速增加我國(guó)幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組全國(guó)l4省市30萬(wàn)人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2 全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組1994年中國(guó)糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向紅丁,等中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究中

4、華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4 李贏明, 饒克勤, 孔靈芝, 等中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查中華流行病學(xué)雜志，200526(7)：478-484.5 Data on file不同年齡和性別的DM患病率(20-70y)楊文英，全國(guó)糖尿病協(xié)作組 2008廈門 Yang W, Lu J, Weng J, et al. China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. Prevalence of Diabetes

5、 among Men and Women in ChinaRESULTSThe age-standardized prevalences of total diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectiv

6、ely, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men and 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women). The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to

7、 59, and 60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%, 7.6%, 12.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and 30.0,respectively). 人類的進(jìn)化人類的進(jìn)化thousands of years100 yea

8、rs科技進(jìn)步科技進(jìn)步 健康退步健康退步?thousands of years100 years開飛機(jī)遛狗開飛機(jī)遛狗19961996年美國(guó)診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和年美國(guó)診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGTIGT患病率患病率 急診入院急診入院 擇期患者擇期患者29%22%31%3%15%34%22%30%4%10%NGTIFG（6.1mmol/L）IGT已診斷已診斷DM新診斷新診斷DMThe Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890（n= 4,961）歐洲心臟調(diào)

9、查發(fā)現(xiàn)：歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍（n=3,513）80% 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT3%3%19;.歐洲/中國(guó)心臟調(diào)查：僅查FPG糖尿病的漏診率很高人群比例 (%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例 (%)20;.我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)我國(guó)糖尿病的流行特

10、點(diǎn)T2DM為主，占為主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他，其他0.7%患病率高低與年齡、肥胖、地區(qū)和經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)患病率高低與年齡、肥胖、地區(qū)和經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)缺乏兒童和缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加型糖尿病人數(shù)顯著增加增長(zhǎng)速度更快，未診斷的糖尿病患者比例更高（達(dá)增長(zhǎng)速度更快，未診斷的糖尿病患者比例更高（達(dá)70%）BMI平均為平均為24，低于白種人，低于白種人30我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素遺傳因素 華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國(guó)家華人糖尿病患病率大于華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)?/p>

11、白種人，富裕國(guó)家華人糖尿病患病率大于10%。環(huán)境因素環(huán)境因素 能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加人口老年化人口老年化 60歲以上人口超過(guò)歲以上人口超過(guò)10%。其他：出生人口低體重？、精神壓力？其他：出生人口低體重？、精神壓力？二、糖尿病的診斷二、糖尿病的診斷FPG (mmol/L)OGTT 2h血糖血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1 5.6糖尿病糖尿病 (CH)空腹血糖受損（空腹血糖受損（I-IFG)糖耐量低減糖耐量低減I-IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常 NGT高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病糖尿病(IPH)糖尿病糖尿病(IFH)

12、高血糖診斷名稱高血糖診斷名稱DM-diabetes mellitus(CH、IFH、IPH)： CH:complex hyperglycemia IFH-isolated fasting hyperglycemia； IPH-isolated postprandial hyperglycemiaIGR(Impaired glucose regulation):I-IFG、I-IGT、IGT+IFG: I-IFG-isolated impaired fasting glucose； IGT-impaired glucose tolerance； I-IGT-Isolated IGT;NGT:no

13、rmal glucose tolerance不同糖代謝狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制不完全相同，處理有別不同糖代謝狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制不完全相同，處理有別IFG和和IGT臨床特點(diǎn)的主要區(qū)別臨床特點(diǎn)的主要區(qū)別 I-IFG I-IGT IFG+IGT發(fā)生比例發(fā)生比例 較低較低 最高最高 較高較高年齡年齡 25歲達(dá)峰歲達(dá)峰 隨年齡增加隨年齡增加65歲達(dá)峰歲達(dá)峰 隨年齡增加，隨年齡增加，55歲達(dá)峰歲達(dá)峰肥胖程度肥胖程度 與與IGT相當(dāng)相當(dāng) 與與IFG相當(dāng)相當(dāng) 在在IGR中最高中最高高血壓高血壓 增高增高 比比IGF+IGT稍低稍低 在在IGR中最高中最高胰島素抵抗部位胰島素抵抗部位 以肝臟為主以肝臟為主 肌肉脂肪為主肌肉脂

14、肪為主 二者皆有二者皆有代謝綜合征頻率代謝綜合征頻率 已增高已增高 比比IFG高高 在在IGR中最高中最高預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 有證據(jù)，較弱有證據(jù)，較弱 較強(qiáng)較強(qiáng) 最強(qiáng)最強(qiáng)預(yù)測(cè)心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)心血管病風(fēng)險(xiǎn) 目前尚無(wú)證據(jù)目前尚無(wú)證據(jù) 有證據(jù)有證據(jù) 證據(jù)較多證據(jù)較多干預(yù)方法干預(yù)方法 生活方式生活方式+MET 生活方式生活方式+GI 生活方式生活方式+MET 或或TZD 或或GI或或TZD HbA1c-專家推薦要點(diǎn)專家推薦要點(diǎn)對(duì)于無(wú)典型癥狀及隨機(jī)血糖對(duì)于無(wú)典型癥狀及隨機(jī)血糖200mg/dl（11.1 mmol/L）的患者，懷疑糖尿病）的患者，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。檢測(cè)。H

15、bA1c可用于糖尿病的診斷可用于糖尿病的診斷與血糖檢測(cè)相比，與血糖檢測(cè)相比，HbA1c檢測(cè)有諸多優(yōu)點(diǎn)。檢測(cè)有諸多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)當(dāng)HbA1c6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)以證實(shí)診斷。檢測(cè)以證實(shí)診斷。專家推薦要點(diǎn)專家推薦要點(diǎn)癥狀典型的個(gè)體血糖水平癥狀典型的個(gè)體血糖水平200mg/dl（11.1 mmol/L）時(shí)無(wú)須進(jìn)行確證試驗(yàn)。）時(shí)無(wú)須進(jìn)行確證試驗(yàn)。如果無(wú)法行如果無(wú)法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法專家推薦要點(diǎn)：篩查專家推薦要點(diǎn)：篩查HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢(shì)可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢(shì)糖尿病

16、前期（糖尿病前期（IFG和和IGT），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步逐步代替血糖檢測(cè)。代替血糖檢測(cè)。HbA1c6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施的預(yù)防措施的HbA1c水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而制定。制定。糖尿病診斷糖尿病診斷1 HbA1c6.5%6.5%，并被證實(shí)并被證實(shí) 或或 2 2 FBGFBG7.0mmol/L?？崭怪附晨崭怪?/p>

17、禁食8小時(shí)小時(shí) 或或3 OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/L （75g無(wú)水葡萄糖溶于水中）無(wú)水葡萄糖溶于水中） 或或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.111.1mmol/Lmmol/L注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。 妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女妊娠糖尿病高危婦女 曾有曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖周采取以下方法測(cè)定血糖1

18、）一步法：）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行，再行75g或或100gOGTT。 妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT 血糖血糖(mmol/L) 血糖（血糖（mg/dl) 空腹空腹 5.3 95 負(fù)荷后負(fù)荷后1小時(shí)小時(shí) 10.0 180 負(fù)荷后負(fù)荷后2小時(shí)小時(shí) 8.6 155 兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷分娩后分娩后6周復(fù)查周復(fù)查OGTT：NGTIGRDM三、糖尿病分型三、糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病型糖尿病 爆發(fā)性爆發(fā)性1型糖尿病：

19、可能病毒感染導(dǎo)致型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān)細(xì)胞破壞有關(guān) 青少年起病的青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導(dǎo)型糖尿?。翰《靖腥荆庖呓閷?dǎo) 成人起病的成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性）型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性） 特發(fā)性糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)特發(fā)性糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷 胰島胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗 相對(duì)相對(duì)特發(fā)型糖尿特發(fā)型糖尿 分分8各亞型各亞型妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦?/p>

20、妊娠前已存在糖尿病可能）妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲吞悄虿?？：胰島素抵抗混合型糖尿病？：胰島素抵抗+胰島胰島B細(xì)胞自身免疫破壞細(xì)胞自身免疫破壞 必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病的鑒別型糖尿病的鑒別 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病起病 急或較急，急或較急，“三多一少三多一少” 不典型不典型年齡年齡 多多 30歲以下歲以下 多多30歲以上歲以上家族史家族史 常無(wú)常無(wú) 常有常有酮癥酮癥 常見常見 不常見，多有誘因不常見，多有誘因胰島素或胰島素或C肽肽 低或缺乏低或缺乏 高或正常或低高或正?；?/p>

21、低自身抗體自身抗體 ICA、GAD-Ab 陽(yáng)性（偶見陽(yáng)性）陽(yáng)性（偶見陽(yáng)性） IA2：陽(yáng)性：陽(yáng)性治療治療 胰島素胰島素 生活方式、口服藥物或胰島素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病自身免疫病 常合并常合并 無(wú)無(wú) 以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的四、血糖控制狀況及標(biāo)準(zhǔn)四、血糖控制狀況及標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病的治療原則和目的（一）糖尿病的治療原則和目的治療原則治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗血小板等）全面控制（血糖、血壓、血脂、抗血小板等） 綜合治療（五駕馬車）綜合治療（五駕馬車） 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療 個(gè)體化：治療方案?jìng)€(gè)體化、血糖控制達(dá)標(biāo)個(gè)體化個(gè)體化：治療方案?jìng)€(gè)體化、血糖控制達(dá)標(biāo)個(gè)

22、體化 治療目的治療目的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命 保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育 IDMPS 2006 T2DMIDMPS 2006 T2DM全球基線數(shù)據(jù)全球基線數(shù)據(jù) 2007 EASD 2007 EASD 壁報(bào)交流壁報(bào)交流僅三分之一患者血糖（僅三分之一患者血糖（HbA1c7%）血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅1.7%（68/3991）血糖控制現(xiàn)狀血糖控制現(xiàn)狀血壓、血脂控制現(xiàn)狀血壓、血脂控制現(xiàn)狀美國(guó)美國(guó)/中國(guó)：僅中國(guó)：僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)患者控制達(dá)標(biāo)1Saydah SH et al. JAM

23、A 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.NHANES 19992000 (US)1達(dá)到達(dá)到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達(dá)到達(dá)到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070美國(guó)美國(guó)2型糖尿病患者血糖控制在下降型糖尿病患者血糖控制在下降 NHANES dat

24、abase Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 data Assessment of 1800 subjects Diabetes medication use Glycemic control Treated to target Treated to 7% 1994 = 44.5% 2000 = 36.8%Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed Wit

25、h Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.66.577.588.51988-19941999-2000A1C本院門診部分病人血糖控制情況本院門診部分病人血糖控制情況我院本院門診我院本院門診 300300例患者例患者FBGFBG平均值為平均值為7.87.82.6mmol/L2.6mmol/L，P2hBGP2hBG平均值為平均值為12.412.45.8mmol/L5.8mmol/L，HbA1cHbA1c平均值為（平均值為（7.37.31.91.9）% %。其中。其中HbA1CHbA1C6.5%6.5%組組115115例，例，7.0%7.0%組組

26、155155例例, ,達(dá)標(biāo)率分別為達(dá)標(biāo)率分別為38.3%38.3%和和51.7%51.7%。0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%飲食運(yùn)動(dòng) 口服藥物胰島素胰島素+口服藥比例各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)HbA1c餐前血糖餐前血糖餐后血糖餐后血糖值值值值值值說(shuō)明說(shuō)明IDF 20071 6.5% 5.5 mmol/L（ 100 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl ）餐后餐后12 小時(shí)小時(shí)ADA 20072 7.0%5.0 7.2 mmol/L（90 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/

27、dl）餐后血糖峰值餐后血糖峰值A(chǔ)ACE 20073 6.5% 6 mmol/L（ 110 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl）餐后餐后2小時(shí)小時(shí)中國(guó)中國(guó) 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）（空腹）4.48.0mmol/L非空腹非空腹1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. 4.

28、中糖尿病防治指南，200743;.2008美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎病）。（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限壽命；合并其他疾病（如心腦血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。癥輕或穩(wěn)定。 血糖控制個(gè)體化血糖控制個(gè)體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)兒童及青少年糖尿病

29、血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由0-6歲歲 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高， 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn) 考慮發(fā)育和精神健康考慮發(fā)育和精神健康 如無(wú)低血糖，建議達(dá)如無(wú)低血糖，建議達(dá)7.0%以下以下 Intensive glycemic control?Target: yes or noManagement: yes Education Adjustment Monitor

30、ingEarlier Intervention,Appropriate goal, Individualized management, Global risk factors managementThe earlier, the betterThe longer, the betterThe nearly normal, the betterThe more smooth, the better積極血糖控制的四要素積極血糖控制的四要素五、抗糖尿病藥物五、抗糖尿病藥物 (anti-diabetic drugs)抗糖尿病藥物的分類抗糖尿病藥物的分類按使用方法和途徑分按使用方法和途徑分口服抗糖尿病

31、藥物：口服抗糖尿病藥物：SU、GI、MET、TZD等等胰島素和胰島素和GLP-1類似物類似物中藥中藥按降血糖機(jī)制分按降血糖機(jī)制分抗高血糖藥物抗高血糖藥物降血糖藥物降血糖藥物中藥中藥抗高血糖藥物抗高血糖藥物（anti-hyperglycemic agents)包括：包括：TZD、雙胍類和、雙胍類和糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 特點(diǎn)：降低高特點(diǎn)：降低高BG，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低BG， 對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。存在某些心血管保護(hù)對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。存在某些心血管保護(hù) 作用。作用。 適應(yīng)證：一線用于肥胖或超重的適應(yīng)證：一線用于肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病 可與降可與降BG藥物聯(lián)

32、合治療藥物聯(lián)合治療2型或型或1型糖尿病型糖尿病 IGR的干預(yù)治療的干預(yù)治療 TZD和雙胍類藥物：和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等、脂肪肝等文獻(xiàn)報(bào)告：文獻(xiàn)報(bào)告：TZD和和Met應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)如應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)如 胰腺癌。胰腺癌。降血糖藥物降血糖藥物（hypoglycemic agents)包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、 苯甲酸衍苯甲酸衍 生物生物 和氨基酸衍生物）、胰島素、和氨基酸衍生物）、胰島素、GLP-1類似物和類似物和 DPP-IV抑制劑抑制劑 特點(diǎn)：降低高特點(diǎn)：降低高BG，也可導(dǎo)致低，也可導(dǎo)致低BG，對(duì)血糖正常者，對(duì)血糖正常者

33、也有降低作用。主要通過(guò)增加體內(nèi)胰島素水平也有降低作用。主要通過(guò)增加體內(nèi)胰島素水平 發(fā)揮降血糖效果。發(fā)揮降血糖效果。適應(yīng)證：首選用于非肥胖適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病(胰島素胰島素)中藥中藥（Chinese drugs)有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴

34、丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。優(yōu)勢(shì)：防治糖尿病慢性并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)：防治糖尿病慢性并發(fā)癥（1 1）安全、有效）安全、有效（2 2）副作用?。└弊饔眯。? 3）依從性佳）依從性佳（4 4）同時(shí)降低）同時(shí)降低FBGFBG，PBGPBG和和HbAHbA1 1C C（5 5）無(wú)嚴(yán)重低血糖無(wú)嚴(yán)重低血糖（6 6）不增加體重）不增加體重（7 7）價(jià)格合理，效價(jià)比高）價(jià)格合理，效價(jià)比高使用口服藥的注意要點(diǎn)使用口服藥的注意要點(diǎn)（1 1）個(gè)體化）個(gè)體化（2 2）告之病人口服降糖藥是非根治性）告之病人口服降糖藥是非根治性（3 3）注意低血糖：胰島素促泌劑）注意低血糖：胰島素促泌劑對(duì)口服抗糖尿病藥的要求對(duì)口服抗糖尿

35、病藥的要求二甲雙胍？二甲雙胍？口服抗糖尿病藥物口服抗糖尿病藥物 胰島素促泌劑：促使胰島素分泌胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（磺酰脲類（SUSU） 非磺酰脲類（非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）苯甲酸衍生物） DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZDsTZDs）：改善胰島素抵抗）：改善胰島素抵抗 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮 a-a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(Acar(Acar)：抑制抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙胍苯乙雙胍 二甲雙胍二甲雙胍 又又

36、稱稱抗抗高高血血糖糖藥藥物物降血糖藥物(1)(1)胰島素促泌劑胰島素促泌劑 磺脲類藥物磺脲類藥物 第一代磺酰脲類第一代磺酰脲類 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(D860), (D860), 氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代磺酰脲類第二代磺酰脲類 格列本脲格列本脲 格列齊特格列齊特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 第三代磺酰脲類第三代磺酰脲類 格列美脲格列美脲 非磺脲類藥物非磺脲類藥物 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 DPP-4DPP-4抑制劑：磷酸西他列汀抑制劑：磷酸西他列汀- -抑制抑制GLP-1GLP-1的分解的分解 促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動(dòng)促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動(dòng)降血降血糖

37、的糖的強(qiáng)度強(qiáng)度不同不同效果效果相似相似一般不超過(guò)日最大量的一般不超過(guò)日最大量的2/3，告知低血糖告知低血糖生理狀態(tài)下葡萄糖刺激生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代謝代謝信號(hào)信號(hào)ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去極化去極化鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流胰島素分泌胰島素分泌分泌顆粒分泌顆粒鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流KATP 通道開放通道開放低葡萄糖狀態(tài)低葡萄糖狀態(tài)與代謝相關(guān)的分泌與代謝相關(guān)的分泌依賴電壓的依賴電壓的Ca2+ 通道關(guān)閉通道關(guān)閉ADPATP-70 mVK+無(wú)胰島素釋放無(wú)胰島素釋放胰腺胰腺 b

38、b細(xì)胞細(xì)胞Ca2+ATP電壓依賴的電壓依賴的Ca2+ 通道開放通道開放代謝代謝高葡萄糖狀態(tài)高葡萄糖狀態(tài)血糖依賴的胰島素分泌模式血糖依賴的胰島素分泌模式-ADP-40 mV胰島素釋放胰島素釋放胰腺胰腺 b b細(xì)胞細(xì)胞阻斷胰島阻斷胰島KATP通道通道胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng)胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng)適應(yīng)證適應(yīng)證2 2型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)餐前服用餐前服用低血糖：尤其是長(zhǎng)效制劑如優(yōu)降糖（老年低血糖：尤其是長(zhǎng)效制劑如優(yōu)降糖（老年 人慎用），小劑量開始人慎用），小劑量開始劑

39、量：不要超過(guò)每日最大劑量（一般為劑量：不要超過(guò)每日最大劑量（一般為6 6片）片）腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈（2 2）雙胍類藥物作用機(jī)制）雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出減少肝糖輸出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝臟肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management o

40、f Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二二 甲甲 雙雙 胍胍 適適 應(yīng)應(yīng) 證證2型糖尿病一線用藥型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者尤其肥胖或超重者1 1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不型糖尿病，用胰島素治療的血糖不 甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。定血糖，減

41、少胰島素量。 IGR(IFGIGR(IFG、IGTIGT、IFG+IGTIFG+IGT）干預(yù)治療）干預(yù)治療多囊卵巢綜合征治療（多囊卵巢綜合征治療（PCOS)PCOS) 脂肪肝脂肪肝用法用法 起始低劑量起始低劑量（500mg），），Qd/Bid，餐時(shí)服用餐時(shí)服用（早餐和（早餐和/或晚餐）；或晚餐）；5-7天后，如天后，如果果無(wú)胃腸道反應(yīng)，則增加劑量無(wú)胃腸道反應(yīng)，則增加劑量, 早餐或晚餐前增加至早餐或晚餐前增加至850或或1000mg；提高劑量；提高劑量后如果后如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過(guò)一段時(shí)間，過(guò)一段時(shí)間再嘗試增大再嘗試增大劑量劑量

42、二甲雙胍最大有效降糖劑量二甲雙胍最大有效降糖劑量2000mg，日最大量不超過(guò)，日最大量不超過(guò)3000mg。 劑型：普通片：餐后血糖較好，胃腸反應(yīng)稍大劑型：普通片：餐后血糖較好，胃腸反應(yīng)稍大 腸溶片：胃腸反應(yīng)減少腸溶片：胃腸反應(yīng)減少 緩釋片：緩釋片： 對(duì)空腹血糖較好，胃腸反應(yīng)較小對(duì)空腹血糖較好，胃腸反應(yīng)較小 等劑量降血糖效果相似。等劑量降血糖效果相似。 二甲雙胍副作用及禁忌癥二甲雙胍副作用及禁忌癥 最常見的為消化道反應(yīng)最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食； 最重要的為乳酸性酸中毒最重要的為乳酸性酸中毒, ,很少見很少見 肝腎功能不全肝腎功能不全, ,缺氧

43、、惡性腫瘤和妊娠禁缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁 用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。二甲雙胍傷腎乎？二甲雙胍傷腎乎？NO！（3 3）糖苷酶抑制劑）糖苷酶抑制劑獨(dú)特的作用機(jī)制獨(dú)特的作用機(jī)制碳水化合物碳水化合物十二指腸十二指腸空腸空腸回腸回腸無(wú)拜唐蘋無(wú)拜唐蘋使用拜唐蘋使用拜唐蘋空腸空腸回腸回腸空腸空腸回腸回腸無(wú)拜唐蘋無(wú)拜唐蘋使用拜唐蘋使用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）*IGT = 糖耐量異常肥胖肥胖 IGT* 糖尿病糖尿病 癥狀性高血糖癥狀性高血糖-細(xì)胞細(xì)胞 功能功能 (%)-150 5 10 15 20 25 30 血漿葡萄糖

44、血漿葡萄糖 (mg/dL)胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素水平胰島素水平空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特征餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特征T2DM首先出現(xiàn)餐后高血糖歐洲/中國(guó)心臟調(diào)查：僅查FPG糖尿病的漏診率很高人群比例 (%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例 (%)Nakagami T, et al. Diabe

45、tologia 2004;47:38594. (n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)經(jīng)2小時(shí)血糖校正小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p10年年 403020100n=147n=39n=29餐后高血糖兩大特點(diǎn)餐后高血糖兩大特點(diǎn)餐后高血糖減輕血糖波動(dòng)的最佳方法是：減輕血糖波動(dòng)的最佳方法是：降低餐后高血糖的同時(shí)減少低血糖的發(fā)生降低餐后高血糖的同時(shí)減少低血糖

46、的發(fā)生動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè): :拜唐蘋拜唐蘋3x50mg/3x50mg/日治療日治療7 7周周Zick, Acarbose Fibel 2001 Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4拜唐蘋單用減輕血糖波動(dòng)拜唐蘋單用減輕血糖波動(dòng) 拜唐蘋拜唐蘋預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素30/70 30/70 降低餐后高血糖，減少血降低餐后高血糖，減少血糖波動(dòng)糖波動(dòng)拜唐蘋與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生拜唐蘋與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P0.001n=82868625250 0252550507575100100預(yù)混人胰島素

47、 預(yù)混人胰島素+拜唐蘋拜唐蘋聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢(shì)，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 拜唐蘋拜唐蘋、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較格列本脲組拜唐蘋 +格列本脲組拜唐蘋組0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30% 29 29 10 100 0低血糖發(fā)生比例（）N84 2型糖尿病患者拜唐蘋拜唐蘋不僅降低餐后血糖不僅降低餐后血糖也顯著降低也顯著降低HbA1c與空

48、腹血糖與空腹血糖2.31.5HbA1c 的變化的變化 (%)1.1空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的變化血糖水平的變化 (mmol/L)HbA1C1.Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646.2.Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:15475.123Adapted from Mertes G. Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193204.治療時(shí)間治療時(shí)間 (年年)012345HbA1c (

49、%)5678910115.68.411.114.016.8血糖血糖 (mmol/L) HbA1c 餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖空腹血糖空腹血糖拜唐蘋長(zhǎng)期控制血糖有效拜唐蘋長(zhǎng)期控制血糖有效(n = 1,954)小小 結(jié)結(jié)餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特點(diǎn)餐后血糖有兩個(gè)重要特點(diǎn)：慢性持續(xù)升高：人一生中2/3的時(shí)間處于餐后狀態(tài)急性波動(dòng)：餐后血糖較空腹血糖更具有波動(dòng)的特點(diǎn)拜唐蘋針對(duì)餐后血糖的特點(diǎn)減少血糖波動(dòng)，有助血糖控制安全達(dá)標(biāo)拜唐蘋有效降低餐后血糖，改善HbA1c水平 用法和副作用用法和副作用用法用法 阿卡波糖阿卡波糖: 50mg300mg/d，23次次/d。進(jìn)餐時(shí)服用，嚼碎。進(jìn)餐時(shí)服用，嚼碎。 付格

50、列波糖：付格列波糖：0.2mg0.6mg/日，分次口服，小劑量開始日，分次口服，小劑量開始副作用副作用 腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。 單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)給予葡萄糖給予葡萄糖治療，其他糖類恢復(fù)慢。治療，其他糖類恢復(fù)慢。 極少吸收入血極少吸收入血僅僅12的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度腎損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量輕、中度腎損傷的患者

51、無(wú)需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少與其他藥物的相互作用較少葡萄糖葡萄糖 胰島素胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸IG碳水化合物碳水化合物胃胃Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.TZDTZD(4)TZD的主要作用位點(diǎn)噻唑烷二酮的適應(yīng)證噻唑烷二酮的適應(yīng)證適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2 2型糖尿病，肥胖以胰島素抵抗為主型糖尿病，肥胖以胰島素抵抗為主 單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用；聯(lián)合應(yīng)用；TZDs+SUTZDs+SU， TZDs+Met,TZDs+Met

52、, TZDs+Acar, TZDs+Acar, TZDs+ TZDs+胰島素胰島素IGRIGR、脂肪肝（非酒精性）、脂肪肝（非酒精性） 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征藥物：羅格列酮，吡格列酮藥物：羅格列酮，吡格列酮 特點(diǎn)：降糖穩(wěn)定持久，可降低并發(fā)癥特點(diǎn)：降糖穩(wěn)定持久，可降低并發(fā)癥 風(fēng)險(xiǎn)，尤其是微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是微血管并發(fā)癥 噻唑烷二酮噻唑烷二酮注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)不宜單用于不宜單用于185)Close to physiological (2)Action throughGLP-1 receptor(exclusively)GLP-1 receptorGIP-receptor(

53、?), others?ALP-1 receptor active viaCirculationnerveNervecirculationHbA1c reduction-0.8-1.8%-0.5-1.1%Weight change-3(-5)kg0kg(neutral)Beta-cell mass effects(animal experiment)RobustProbable95;.（六）口服藥物和腎臟疾病（六）口服藥物和腎臟疾病96;.慢性腎臟疾病分期慢性腎臟疾病分期分期分期 描述描述 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率1 1期期 腎臟損害腎臟損害( (如蛋白尿如蛋白尿) )，腎功能正常，腎功能正常

54、大于或等于大于或等于90min/90min/分分2 2期期 腎臟損害，腎功能輕度降低腎臟損害，腎功能輕度降低 606089min/89min/分分3 3期期 腎臟損害，腎功能中度降低腎臟損害，腎功能中度降低 303059min/59min/分分4 4期期 腎臟損害，腎功能嚴(yán)重降低腎臟損害，腎功能嚴(yán)重降低 151529min/29min/分分5 5期期 腎功能衰竭腎功能衰竭 小于小于15min/15min/分分糖尿病慢性腎臟病變與口服藥物的應(yīng)用糖尿病慢性腎臟病變與口服藥物的應(yīng)用分類 藥物 CKD(3期及以上) 透析 并發(fā)癥磺 甲苯磺丁脲 避免 避免 低血糖脲 格列苯脲 避免 避免 低血糖 類 格

55、列吡嗪 避免 避免 低血糖 格列齊特 避免 避免 低血糖 格列喹酮 可以使用 可以使用 低血糖 格列美脲 低劑量 避免 低血糖格列奈類 瑞格列奈 可使用，不需調(diào)整劑量 可以使用 低血糖 鈉格列奈 低劑量 避免 低血糖糖尿病慢性腎臟病變與口服藥物的應(yīng)用糖尿病慢性腎臟病變與口服藥物的應(yīng)用分類分類 藥物藥物 CKD(3CKD(3期及以上期及以上) ) 透析透析 副作用副作用糖苷酶 阿卡波糖 Scr2mg/dl,避免 避免 可能肝毒性抑制劑 米格列酮 Scr2mg/dl,避免 避免 雙胍類 二甲雙胍 Scr1.5mg/dl（男）避免 避免 乳酸酸中毒 Scr1.4mg/dl（女）避免 避免 乳酸酸中毒

56、TZDs 羅格列酮 可使用，不需調(diào)整劑量 可以使用 液體潴留 吡格列酮 可使用，不需調(diào)整劑量 可以使用 液體潴留GLP-1類似物 使用，不需調(diào)整劑量 可以使用，注意消化道癥狀 胰淀素 Pramlintide 可以使用 不清楚 類似物 GFR20ml/min/1.732，不清楚 不清楚PPD- 西列他汀 GFR3050ml/min/1.732，減少25% 減少50% 低血糖抑制劑 GFR30ml/min/1.732 ，減少50%（七）胰島素（七）胰島素上左：上左：Frederick G. Banting (1891-1941)上右：上右：James B. Collip (1892-1965)下左

57、：下左：Charles H Best (1899-1978)下右：下右：J.J.R. Macleod (1876-1935) （三）胰島素分類（三）胰島素分類（1：按來(lái)源分）：按來(lái)源分）動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（RIRI）長(zhǎng)效胰島素（）長(zhǎng)效胰島素（PZIPZI）：牛和豬）：牛和豬人胰島素人胰島素 短效胰島素短效胰島素 中效胰島素（中效胰島素（NPHNPH）諾和靈）諾和靈NPH NPH 甘舒霖甘舒霖NPHNPH 預(yù)混胰島素：諾和靈預(yù)混胰島素：諾和靈30R 30R 諾和靈諾和靈50R50R 優(yōu)泌林優(yōu)泌林30R 30R 優(yōu)泌林優(yōu)泌林50R50R 甘舒霖甘舒霖30R 30R 胰島素

58、類似物：胰島素類似物：超速效：超速效：LisproLispro或或AspartAspart 超長(zhǎng)效：超長(zhǎng)效： Detemir（NN304）；）；Gargine（HOE901）NOVOMix30(諾和銳諾和銳30)：Aspart30%+ 魚精蛋白魚精蛋白Aspart70%；NOVOMix50 Aspart50%+ 魚精蛋白魚精蛋白Aspart50%；NOVOMix70 Aspart70%+ 魚精蛋白魚精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚精蛋白魚精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50 不同物種胰島素氨基酸組成上的差別不同物種胰

59、島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸纈氨酸纈氨酸人與豬胰島素相差一個(gè)氨基酸人與豬胰島素相差一個(gè)氨基酸動(dòng)物胰島素特點(diǎn)：動(dòng)物胰島素特點(diǎn)：安全：安全：88年歷史年歷史 有效：與人胰島素相似有效：與人胰島素相似 效價(jià)比高效價(jià)比高：價(jià)格降低價(jià)格降低60% （三）胰島素分類（三）胰島素分類（2-按作用時(shí)間分）按作用時(shí)間分）速效胰島素：諾和銳速效胰島素：諾和銳R、優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)R短效：正規(guī)胰島素短效：正規(guī)胰島素、諾和靈、諾和靈R和優(yōu)泌林和優(yōu)泌林R中效胰島素：中效胰島素：NPH預(yù)混

60、胰島素：預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素（30R、50R等）等） RI+PZI（2-3：1）長(zhǎng)效胰島素：長(zhǎng)效胰島素：PZI（多魚精蛋白鋅胰島素）（多魚精蛋白鋅胰島素）超長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素超長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素基礎(chǔ)胰島素：基礎(chǔ)胰島素：NPH、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效胰島素哪些病人需要用胰島素？哪些病人需要用胰島素？1 1型糖尿病型糖尿病: :全部使用胰島素全部使用胰島素妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病: :全部使用胰島素全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物-亞太地區(qū)亞