胃癌多學(xué)科計(jì)劃書(shū)

1、置癌多學(xué)科討論計(jì)劃書(shū)一.MDT的概念臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)( multidisciplinary team,MDT ) , 是多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家組成相對(duì)固定的專(zhuān)家組， 針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)， 從而提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。二.MDT勺必要性和意義21 世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)發(fā)生了根本性的變化，醫(yī)學(xué)專(zhuān)科或者亞專(zhuān)科的劃分越來(lái)越細(xì)， 病人常需要一次到幾個(gè)專(zhuān)科診治， 由于專(zhuān)科醫(yī)師在某種單一學(xué)科中長(zhǎng)期工作與學(xué)習(xí)， 往往習(xí)慣于單純從本專(zhuān)業(yè)的角度思考或處理臨床問(wèn)題， 逐漸形成了一定的職業(yè)偏見(jiàn)， 而以有限的單一專(zhuān)科知識(shí)來(lái)分析整體復(fù)雜的臨床病情， 難免會(huì)引起診斷與治療過(guò)程中的局限性甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的處理， 這

2、既不利于病人的診療， 導(dǎo)致“看病貴” 等問(wèn)題的產(chǎn)生， 浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源， 又阻礙了相關(guān)學(xué)科的發(fā)展。目前， 醫(yī)務(wù)界已經(jīng)意識(shí)到了許多疾病需要多學(xué)科綜合治療的重要性， 然而由于醫(yī)院專(zhuān)科或亞專(zhuān)科劃分所導(dǎo)致的專(zhuān)業(yè)人為“分家”，使得這一理念難以真正貫徹。20世紀(jì)9O年代以來(lái)，在西方的醫(yī)學(xué)中心不斷涌現(xiàn)出，針對(duì)重要惡性月中瘤的多學(xué)科協(xié)作診療模式(multidisciplinaryteam, MDT)由外科、影像、放療、介入、化療、營(yíng)養(yǎng)、疼痛控制、麻醉、心理等相關(guān)專(zhuān)科構(gòu)成的多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制。這種MDT真式代表了當(dāng)前惡性月中瘤治療的國(guó)際趨勢(shì)，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。通過(guò)多學(xué)科之間的深入交流

3、與緊密合作，實(shí)現(xiàn)腫瘤診療理論、 技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合， 從而為每一位腫瘤病患提供最佳的個(gè)體化診療方案及高 質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；在使病患獲得最佳診療效果的同時(shí)，有效控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)， 使得社會(huì)和病患獲益最大化 。三.我院胃癌MD楨施細(xì)則（一）、門(mén)診MD制度：1、在門(mén)診樓設(shè)立月中瘤中心胃癌 MD診科診室， 對(duì)所有確診胃癌的就診患者進(jìn)行門(mén)診的胃癌多學(xué)科討論，制定診療方案 2、強(qiáng) 化月中瘤專(zhuān)病門(mén)診專(zhuān)家MDTW乍診療觀念，保證出診時(shí)間及出診質(zhì)量。 3、加強(qiáng) 對(duì)門(mén)診樓月中瘤中心胃癌MD蜃科診室功能的對(duì)外宣傳，擴(kuò)大影響范圍。（二）、病房MD硼度：1、由醫(yī)務(wù)科遴選多學(xué)科專(zhuān)家成立 MDT家組，各組專(zhuān)家在參照通用病

4、種診 療規(guī)范或指南的前提下，針對(duì)確診胃癌的住院患者，制定一套符合我院實(shí)際情況 的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序。臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)中所規(guī)定的治療模式與程 序，對(duì)該病種月中瘤患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因特殊情況導(dǎo)致治療方案有異于標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定內(nèi)容時(shí)，在制定最終治療方案前，必須將該病例提交MD玲家組進(jìn)行專(zhuān)題討 論，在獲得同意后方可進(jìn)行。2、MDT專(zhuān)家組必須采取“聯(lián)邦式”模式，針對(duì)確診胃癌患者，通過(guò)召開(kāi)定 期、定時(shí)、定址的會(huì)議，專(zhuān)家共同參與的病例討論，共同查看病人和相關(guān)臨床資 料，提出診療意見(jiàn)，制定最佳治療方案。3、我院胃癌MDTI*家組如下：月中瘤中心胃癌多學(xué)科綜合診治組（MDT構(gòu)成：組長(zhǎng)：張建副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：

5、孫曉衛(wèi)（籌劃與運(yùn)作，負(fù)責(zé)具體實(shí)施和流程監(jiān)督）吳源泉（協(xié)調(diào)全院各科與質(zhì)控） 楊永棟（協(xié)調(diào)月中瘤大外科） 吳超群（協(xié)調(diào) 月中瘤內(nèi)科）秘書(shū)：胡志良王偉胃癌多學(xué)科綜合診治組MDTK員：孫曉衛(wèi)、鄭宗琦、吳源泉、楊永棟、吳 超群、肖永彪、楊曙、 范明江（月中瘤輔助）、王偉、米開(kāi)熱木（病理科）、陳 石巖、戴國(guó)超（影像）、田序偉、李國(guó)照、梅麗努爾（ECT、吳靜（營(yíng)養(yǎng)科）、 艾尼瓦爾（MIR）宋瑞明、阿孜古麗（內(nèi)鏡）、迪力夏提（內(nèi)鏡）馬新莉（護(hù)理 部）胡爾西旦、米葉色爾王玉（內(nèi)鏡）。組長(zhǎng)對(duì)患者的綜合診治方案有最終決定權(quán)并對(duì)治療方案負(fù)責(zé)；定期召集召開(kāi) 小組會(huì)議，研究改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題；向醫(yī)療部提出需醫(yī)院協(xié)調(diào)的建

6、議； 對(duì)工 作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。秘書(shū)負(fù)責(zé)會(huì)議記錄和檔案的保存。組員對(duì)患者本專(zhuān)業(yè) 診治方案有最終決定權(quán)。定期參加小組會(huì)議，組織本科室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)， 自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。（三）.胃癌MDTt論內(nèi)容1 .進(jìn)行術(shù)前分期。在制訂治療計(jì)劃之前，應(yīng)對(duì)胃癌患者進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的分期。 患者分期直接影響初始治療方法的選擇和實(shí)施。分期需要調(diào)閱的資料包括胃鏡、 胃鏡超聲、消化道造影、CT掃描。NCCI2008指南推薦用腹腔鏡做手術(shù)前分期。 我們認(rèn)為，如果條件許可，且準(zhǔn)確分期對(duì)治療決策有重大影響的情況下， 可選擇 腹腔鏡檢查分期，其分期的準(zhǔn)確性等同于開(kāi)腹探查。2 .初步判斷月中瘤可否切除及R0切除

7、的可能性，外科醫(yī)師與影像學(xué)科醫(yī)師緊密 合作，共同閱片決定3 .患者的活動(dòng)狀況評(píng)分，通常采用KPSi分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外， 患者年齡，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，肺功能情況等也要充分考慮。4 對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)。在進(jìn)一步評(píng)估之前，對(duì)患者作初步歸類(lèi)。根據(jù)腫瘤情況，患者大致可分為局灶性胃癌和轉(zhuǎn)移性胃癌兩種。 局灶性胃癌又可分為 3 種類(lèi)型：全身情況良好且腫瘤可以切除； 全身情況良好， 腫瘤無(wú)法切除的局灶性胃癌；全身情況差的局灶性胃癌。初始治療模式的選用取決于患者的類(lèi)型。5 .確定初始治療模式，根據(jù)TNM分期和患者活動(dòng)狀況選擇治療模式（后詳）。6 是否需行輔助治療或新輔助治療 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)決定。7 確定治療

8、實(shí)施計(jì)劃，包括實(shí)施時(shí)間和療效評(píng)估的時(shí)間安排。胃癌的治療包括手術(shù)治療和輔助治療。 輔助治療包括放療和化療。 靶向治療、 基因治療和其他生物治療目前還不能作為主流治療方案， 需要繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)才能得出結(jié)論。根據(jù)患者的分類(lèi)確定初始治療模式：全身情況良好且腫瘤可以切除： 該型 T12 期胃癌或存在活動(dòng)性出血患者首選手術(shù)治療。對(duì)T2 期或更晚期胃癌，如條件允許，可進(jìn)行圍手術(shù)期化療。將手術(shù)作為初始治療的基層醫(yī)院，可根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇病例進(jìn)行術(shù)后化放療。全身情況良好， 腫瘤無(wú)法切除的局灶性胃癌，推薦聯(lián)合放療和化療為基礎(chǔ)或選用轉(zhuǎn)移性胃癌化療方案進(jìn)行姑息性治療。全身情況差的局灶性胃癌， 治療方案基本同。下列

9、情況應(yīng)判為胃癌無(wú)法切除：腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；大血管受侵犯；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于局部無(wú)法切除的胃癌，根據(jù)最新版NCCN旨南選用化療方案。手術(shù)治療模式迄今， 外科手術(shù)仍然是胃癌唯一可能達(dá)到根治的治療手段。近10 年來(lái)，圍手 術(shù)期的放射治療、 化學(xué)治療和生物治療取得不少進(jìn)展， 但總體而言， 尚未取得突破性和根本性進(jìn)展。（ 1）手術(shù)原則胃癌手術(shù)治療的目標(biāo)是爭(zhēng)取R0切除，包括：完整切除原發(fā)月中瘤；陰性切緣； 受侵臟器的整塊切除； 如非直接侵犯或第 10 組淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大， 可考慮保留脾臟的第10、11組淋巴結(jié)清掃；如達(dá)不到上述目標(biāo)，可考慮手術(shù)前新輔助治療。（ 2）胃切除范圍有三種胃切除方式可供選擇，

10、其相應(yīng)的適應(yīng)證分述如下： 遠(yuǎn)端胃切除：適用于胃遠(yuǎn)端癌，次全胃切除后，能滿足近切緣至少距月中瘤5 cm以上； 近端胃切除：適用于近端胃癌大小不足3 cm者，更大的月中瘤可能需要全胃切除；全 胃切除：適用于 Borrmann IV 型胃癌， 胃近端和中部癌，胃遠(yuǎn)端癌侵及胃體，胃多原發(fā)癌，胃癌同時(shí)有胃其他部位的胃間質(zhì)瘤。（ 3）淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)的清掃范圍是進(jìn)展期胃癌外科治療爭(zhēng)議最大的話題。 對(duì)可切除的局部進(jìn)展期胃癌， 東亞國(guó)家和地區(qū)基本上放棄D1 手術(shù)， 但西方仍有作者偏愛(ài)或使用 D1 手術(shù)。但共識(shí)和推薦均同意， D2 手術(shù)是應(yīng)用最廣、最接近標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。其適應(yīng)證幾乎涵蓋絕大部分進(jìn)展期可手術(shù)的胃癌。

11、更擴(kuò)大的手術(shù)， 如 D3 或 D4、 D2 加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)究竟有無(wú)應(yīng)用前景， 目前尚無(wú)定論。（ 4）手術(shù)后的后繼處理手術(shù)切除有R0、 R1、 R2 三種。 R0 切除后續(xù)處理可分為追蹤觀察和輔助性化放療兩種。追蹤觀察適用于T1 2 N0M0患者；輔助性術(shù)后化放療適用于T2N0具 高危因素（如月中瘤分化低、淋巴管或神經(jīng)浸潤(rùn)、年齡小于 50歲）患者。T3 4期患者。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何T）患者。R1切除后，患者應(yīng)當(dāng)接受輔助治療， 放療劑量為45 50. 4 Gy,同時(shí)予以氟尿喀呢為基礎(chǔ)的增敏劑。 R2切除后，如 沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可選下述治療方法：類(lèi)似R1切除后的輔助治療。姑息化療。 最佳支持

12、治療（best support care , BSC）,適用于全身情況很差的患者。（4） .胃癌MDTS施的原則胃癌的多學(xué)科綜合治療中，目前最突出的問(wèn)題亦即重點(diǎn)問(wèn)題是新輔助治療。對(duì)于新輔助治療方案的選擇，一般遵循下面3個(gè)原則：1.盡可能選擇有效率高的 方案；2.藥物毒性小，減少對(duì)手術(shù)的干擾；3.術(shù)前化療周期數(shù)為2 4周。手術(shù) 時(shí)機(jī)如何把握1.堅(jiān)持手術(shù)是胃癌的首要治療方法；2.新輔助治療無(wú)效者，術(shù)前 不再更換二線方案；3.新輔助化療為24個(gè)周期；4.化療結(jié)束評(píng)價(jià)療效應(yīng)及時(shí) 手術(shù)。新輔助治療的療效評(píng)價(jià)：1、影像學(xué)判斷：多層螺旋 CT和超聲胃鏡；2、 病理學(xué)判斷：月中瘤降期及有效性。術(shù)后輔助化療的方

13、案選擇：新輔助治療的效果 是術(shù)后輔助治療方案選擇的重要依據(jù)。有效者，繼續(xù)原方案輔助化療，無(wú)效者， 更換方案。（5） .胃癌MDT勺目的1、會(huì)診疑難病例。明確臨床診斷和分期。2、幫助小組成員解決疑難問(wèn)題。3、促進(jìn)學(xué)科間的合作。4、增強(qiáng)小組成員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能。5、提供學(xué)習(xí)更多治療原則和利用資源的平臺(tái)。6、進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)和臨床研究。7、遵從月中瘤規(guī)范化治療、綜合治療、個(gè)體化治療原則。8、培養(yǎng)專(zhuān)科人才，探索南疆月中瘤學(xué)科發(fā)展模式。（6） .胃癌MDTt則1、所有小組成員及其意見(jiàn)是平等的。2、小組成員輪流自由發(fā)言。3、對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論或者挑剔。4、遵守各項(xiàng)協(xié)議。5、一旦達(dá)成一致意見(jiàn)，會(huì)后統(tǒng)一口徑。6、發(fā)揚(yáng)協(xié)商和民主，每個(gè)人都有權(quán)發(fā)言，無(wú)單獨(dú)決策權(quán)。7、沉默視為同意。8、每個(gè)成員應(yīng)定期參加會(huì)議。9、會(huì)議按時(shí)開(kāi)始、按時(shí)結(jié)束。（7） .胃癌MDT勺工作規(guī)則1、多學(xué)科共同參與。2、固定時(shí)間和固定地點(diǎn)。3、在治療前