《腎功能衰竭》ppt課件

1、1;. 要求掌握：1.概念：急、慢性腎功能衰竭；腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥2.急性腎衰:原因、發(fā)病機(jī)制；少尿型急性腎衰的病生變化。3.慢性腎衰：鈣磷代謝紊亂、腎性貧血、腎性高血壓的機(jī)制。2;.排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物；排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物；1.1.泌尿功能泌尿功能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。產(chǎn)生腎素、產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；滅活胃泌素、和前列腺素；滅活胃泌素、PTH。2.2.內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能3;. 各種各種病因病因腎泌尿障礙腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙癥狀癥狀體征體征尿的量與質(zhì)的改變，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不

2、良等尿的量與質(zhì)的改變，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良等4;.腎小球功能障礙：腎小球功能障礙：有效濾過壓；有效濾過壓； 濾過面積；濾過面積；濾過膜通透性濾過膜通透性原尿原尿 蛋白尿蛋白尿5;.鈉、鉀代謝障礙、酸堿紊亂、腎性尿崩癥鈉、鉀代謝障礙、酸堿紊亂、腎性尿崩癥腎小管功能障礙：腎小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等近曲小管近曲小管髓袢；髓袢；遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管低滲尿、等滲尿低滲尿、等滲尿6;.腎臟內(nèi)分泌功能障礙：腎臟內(nèi)分泌功能障礙：腎性高血壓、腎性貧血、腎性高血壓、腎性貧血、腎

3、性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良7;. 各種原因使腎泌尿功能急劇各種原因使腎泌尿功能急劇 Conception排泄功能調(diào)節(jié)功能障礙排泄功能調(diào)節(jié)功能障礙電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂：代謝產(chǎn)物潴留內(nèi)環(huán)境紊亂：代謝產(chǎn)物潴留, ,水、水、8;.（一）腎前性（一）腎前性( (急性腎衰：急性腎衰： 原因：各型休克早期。原因：各型休克早期。 腎血液灌流量急劇腎血液灌流量急劇 所致。所致。prerenal failureprerenal failureor functional renal failureor functional renal failure9;.（二）（二）器質(zhì)性器質(zhì)性) )

4、腎實質(zhì)病變所致。腎實質(zhì)病變所致。Intrarenal failureIntrarenal failureor parenchymal renal failureor parenchymal renal failure 1 1、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病10;.2 2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死 約占約占2/32/3 acute tubular necrosis, ATN acute tubular necrosis, ATN 腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 腎中毒：腎中毒： 藥物藥物( (氨基糖甙類氨基糖甙類) )； 內(nèi)源性腎毒物內(nèi)源性腎毒物(Hb(Hb、

5、肌紅蛋白、肌紅蛋白) )11;.（三）腎后性（三）腎后性( (阻塞性阻塞性) )急性腎衰急性腎衰postrenal failurepostrenal failureor obstructive renal failureor obstructive renal failure 尿路梗阻所致尿路梗阻所致原因：原因： 結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等12;.1.1.腎灌注壓腎灌注壓 2.2.腎血管收縮腎血管收縮 因素：交感因素：交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮； RAARAA激活；前列腺素產(chǎn)生激活；前列腺素產(chǎn)生 3.3.腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 (

6、(一一) )腎小球因素腎小球因素 腎血流量腎血流量 13;.(二二)腎小管損害腎小管損害(1)(1)腎小管阻塞（管型）腎小管阻塞（管型）(2)(2)腎小管原尿返流腎小管原尿返流(三三) 球管反饋作用球管反饋作用腎缺血腎缺血近曲小管、髓袢受損近曲小管、髓袢受損流經(jīng)致密斑流經(jīng)致密斑Na+、Cl-腎小腎小A收縮收縮14;. Clinical Course and manifestation（一）（一）Oliguria phase 少尿期少尿期 1 1、尿的變化、尿的變化 尿量：尿量： 少尿或無尿少尿或無尿 尿成分：尿成分： 腎小管損害有關(guān)腎小管損害有關(guān)少尿型急性腎衰少尿型急性腎衰15;.兩種急性腎衰

7、的主要區(qū)別兩種急性腎衰的主要區(qū)別尿指標(biāo)尿指標(biāo) 腎前性腎衰腎前性腎衰 ATNATN少尿期少尿期尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015 500(mmol/L) 500 350 350尿鈉尿鈉(mmol/L)(mmol/L) 40 40尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐 40 40 20 40 mg/dl)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出組織破壞，蛋白質(zhì)分解代謝組織破壞，蛋白質(zhì)分解代謝血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽類和胍類等非蛋白氮血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽類和胍類等非蛋白氮 稱為氮質(zhì)血癥稱為氮質(zhì)血癥 (azotemia) (azotemia) 20;.(二二) Polyuria phas

8、e 多尿期多尿期 機(jī)制：機(jī)制：腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)；腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)；新生的小管上皮細(xì)胞濃縮功能低下；新生的小管上皮細(xì)胞濃縮功能低下；血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。21;.多尿期的功能代謝改變：多尿期的功能代謝改變：尿量增多，尿量增多，400 ml/d；早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、 代酸仍存在；代酸仍存在；后期：易致脫水、低鉀、低鈉；后期：易致脫水、低鉀、低鈉； 易感染。易感染。（三）（三）phase of functional recovery 恢復(fù)期恢復(fù)期2

9、2;.特點：特點：腎病理損害較輕：尿量不少；腎病理損害較輕：尿量不少； 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥腎小管功能障礙：低比重尿；腎小管功能障礙：低比重尿； 尿鈉低尿鈉低病程短，預(yù)后好，但可互相轉(zhuǎn)化。病程短，預(yù)后好，但可互相轉(zhuǎn)化。非少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰23;.Treatment Principle of ARF1. 治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰。治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰。 糾正灌流量不足；慎用腎毒藥物；糾正灌流量不足；慎用腎毒藥物； 利尿以解除阻塞；抗感染等利尿以解除阻塞；抗感染等2. 積極搶救，綜合治療。積極搶救，綜合治療。 糾正水電紊亂；糾正水電紊亂； 糾正代酸；糾正代酸； 處理高鉀；控制氮質(zhì)血癥；處理高鉀

10、；控制氮質(zhì)血癥； 透析治療；抗感染等。透析治療；抗感染等。24;.Section 3 Chronic Renal Failure各種病因持續(xù)破壞腎單位各種病因持續(xù)破壞腎單位泌尿功能障礙；內(nèi)分泌功能障礙泌尿功能障礙；內(nèi)分泌功能障礙代謝產(chǎn)物蓄積，水電酸堿平衡紊亂，腎分泌激素失調(diào)的一系列臨床癥狀。代謝產(chǎn)物蓄積，水電酸堿平衡紊亂，腎分泌激素失調(diào)的一系列臨床癥狀。Conception25;.Causes of CRF腎臟疾?。耗I臟疾病： 慢性腎小球腎炎等慢性腎小球腎炎等繼發(fā)性腎?。禾悄虿?、高血壓病、繼發(fā)性腎?。禾悄虿?、高血壓病、 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、結(jié)石等尿路慢

11、性阻塞：前列腺肥大、結(jié)石等26;.Clinical Course of CRFDecreased renal reserveRenal insufficiencyRenal failureEnd-stage renal failure or Uremia27;.PathogenesisIntact nephron hypothesisGlomerular hyperfiltration hypothesisTrade-off hypothesis such as metabolic disturbance of calcium and phosphate28;. Changes of Func

12、tion and Metabolism(一一) 尿的變化：尿的變化：尿量：夜尿、尿量：夜尿、多尿多尿 或少尿或少尿原尿流速增快原尿流速增快滲透性利尿滲透性利尿腎濃縮功能降低腎濃縮功能降低尿比重：低滲尿尿比重：低滲尿(早期早期)、等滲尿、等滲尿(晚期晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿29;.血漿尿素氮血漿尿素氮(BUN)： 與腎功能損害不平行與腎功能損害不平行血漿肌酐血漿肌酐 內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎功能內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎功能(二二) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度 每分鐘尿量每分鐘尿量血中肌酐含量血中肌酐含量30;.(三三) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解

13、質(zhì)、酸堿平衡紊亂1. 水代謝障礙：調(diào)節(jié)能力水代謝障礙：調(diào)節(jié)能力2.2.鈉代謝障礙：鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥低鈉血癥、高鈉血癥3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙：長期正常；隨鉀負(fù)荷不：長期正常；隨鉀負(fù)荷不 同可致低鉀或高鉀同可致低鉀或高鉀4. 鈣磷代謝障礙：鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣高血磷、低血鈣5 . 酸堿紊亂：酸堿紊亂： 代酸代酸31;.(四四) 腎性高血壓腎性高血壓 各種腎臟疾病引起的高血壓各種腎臟疾病引起的高血壓機(jī)制：機(jī)制：1. 水鈉潴留水鈉潴留2. 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活3. 腎臟降壓物質(zhì)生成減少腎臟降壓物質(zhì)生成減少32;.腎臟疾病腎臟疾病GFR腎血流

14、量腎血流量腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞水鈉潴留水鈉潴留RAA系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活腎降壓物腎降壓物質(zhì)生成質(zhì)生成血容量血容量心輸出量心輸出量外周阻力外周阻力高血壓高血壓舒血管和舒血管和利鈉作用利鈉作用33;.(五五) 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 (腎性骨病腎性骨病)概念：概念： 慢性腎衰時，由于鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲旁亢、維生素慢性腎衰時，由于鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲旁亢、維生素D3活化障礙及酸中毒等引起的骨病?；罨系K及酸中毒等引起的骨病。包括：成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松和兒童的腎性佝僂病包括：成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松和兒童的腎性佝僂病34;.2、維生素、維生素D3 活化障礙：活化

15、障礙： 腸鈣吸收腸鈣吸收，骨鈣沉積骨鈣沉積 3、酸中毒：骨鈣溶解、酸中毒：骨鈣溶解 機(jī)制：機(jī)制：1、高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢、高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢35;.慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成生成代酸代酸磷排出磷排出腎性骨營腎性骨營養(yǎng)不良養(yǎng)不良骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣血磷血磷低血鈣低血鈣骨鈣沉積骨鈣沉積 動員動員PTH分泌分泌腸鈣吸收腸鈣吸收骨鹽沉積減少骨鹽沉積減少36;.低鈣血癥的原因：低鈣血癥的原因： 1. 1,25(OH)2 D3生成生成 2. CaxP = 40 3. 高磷使腸道鈣形成磷酸鈣，難高磷使腸道鈣形成磷酸鈣，難以吸收以吸收37;.(六六) 出血傾向出血傾

16、向皮下淤斑和粘膜出血皮下淤斑和粘膜出血為毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致。為毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致。(七七) 腎性貧血腎性貧血 由于腎臟由于腎臟EPO生成不足或尿毒癥毒素干擾紅細(xì)胞生成與代謝而導(dǎo)致的貧血。生成不足或尿毒癥毒素干擾紅細(xì)胞生成與代謝而導(dǎo)致的貧血。38;.機(jī)制：機(jī)制： 1、出血、出血 2、EPO生成減少生成減少 3、骨髓造血功能抑制、骨髓造血功能抑制 4、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞壽命縮短 5、鐵和葉酸缺乏、鐵和葉酸缺乏39;. Section 4 Uremia 急、慢性腎衰時，由于腎功能障礙致代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)大量蓄積而引起的一系列全身自急、慢性腎衰時，由于腎功能障礙致代謝產(chǎn)物和毒性

17、物質(zhì)大量蓄積而引起的一系列全身自體中毒癥狀。體中毒癥狀。 是腎衰的終末階段。是腎衰的終末階段。40;.1、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)： 為主為主2、消化系統(tǒng)：、消化系統(tǒng)： 最早最突出最早最突出3、心血管系統(tǒng)：、心血管系統(tǒng)：4、呼吸系統(tǒng)：、呼吸系統(tǒng)： 氨味氨味5、皮膚癥狀：、皮膚癥狀： 皮膚瘙癢皮膚瘙癢6、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：7、免疫系統(tǒng)功能障礙：、免疫系統(tǒng)功能障礙：8、物質(zhì)代謝障礙：、物質(zhì)代謝障礙：change of function and metabolism41;. 主要來自蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物主要來自蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 可分為可分為:小、中、大分子毒素小、中、大分子毒素 常見有：常見有：

18、 尿素、胍類尿素、胍類(甲基胍、胍基琥珀酸甲基胍、胍基琥珀酸)，胺類，中分子物質(zhì)、，胺類，中分子物質(zhì)、PTH等。等。Uremic Toxins 尿毒癥毒素尿毒癥毒素42;.Treatment principle 1、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病 2、去除誘因、去除誘因 3、透析療法、透析療法 4、腎移植、腎移植43;.1、腎前性少尿和急性腎衰少尿期的變化哪項相同？、腎前性少尿和急性腎衰少尿期的變化哪項相同？A 腎小球濾過率急劇降低腎小球濾過率急劇降低B 腎小管對水鈉重吸收增加腎小管對水鈉重吸收增加C 尿鈉減少尿鈉減少D 尿滲透壓降低尿滲透壓降低E 尿尿/血肌酐比例小于血肌酐比例小于10:1A44;.2、腎前性少尿有以下特征：、腎前性少尿有以下特征：A 尿比重大于尿比重大于1.022B 尿鈉小于尿鈉小于20 mEq/LC 尿尿/血肌酐比例大于血肌酐比例大于40:1D 甘露醇利尿無效甘露醇利尿無效A、B、C45;.3、急性腎衰一般不會出現(xiàn)哪項變化？、急性腎衰一般不會出現(xiàn)哪項變化？A 水中毒水中毒B 高鉀血癥高鉀血癥C 高鈉血癥高鈉血癥D 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥E 代謝性酸中毒代謝性酸中毒C46;.4、慢性腎衰發(fā)生低鈣血癥的機(jī)制是：、慢性腎