腦出血微創(chuàng)清除術

1、 腦 出 血 微 創(chuàng) 清 除 術 深深 圳圳 寶寶 田田 醫(yī)醫(yī) 院院 神神 經經 外外 科科 曾壽庭曾壽庭E-mail:o第一部分：概述第一部分：概述概概 念念o腦出血，又稱腦溢血，腦出血，又稱腦溢血，血液在血液在腦實質內積聚形成腦內血腫腦實質內積聚形成腦內血腫. .o起病急驟、病情兇險、死亡率起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是非常高，是急性腦血管病急性腦血管病中最中最嚴重的一種，為目前中老年人嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之致死性疾病之。病病 因因腦出血腦出血-是指原發(fā)于腦內動脈是指原發(fā)于腦內動脈.靜脈和毛細血管的病靜脈和毛細血管的病變出血變出血,以以動脈出血動脈出血為多見為多見.病

2、因病因: 長期高血壓、動脈硬化長期高血壓、動脈硬化是自發(fā)性腦出血的主要病因是自發(fā)性腦出血的主要病因.少數(shù)是由于其他原因引起，如：少數(shù)是由于其他原因引起，如：發(fā)病機制發(fā)病機制BP BP 病病 理理 腦水腫產生機制腦水腫產生機制基底節(jié)區(qū)血供圖常見的腦出血的先兆癥狀有常見的腦出血的先兆癥狀有o突然感到一側身體麻木、無力、活動不便，手持物掉落，嘴歪、流涎 ，走路不穩(wěn)。 o與人交談時突然講不出話來，或吐字含糊不清，或聽不懂別人的話。 o暫性視物模糊，以后可自行恢復正常，或出現(xiàn)失明。 o突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉，站立不穩(wěn)甚至暈倒在地。這些表現(xiàn)可以短暫地出現(xiàn)一次，也可以反復出現(xiàn)或逐漸加重。臨床主要表現(xiàn)

3、臨床主要表現(xiàn)o1.好發(fā)年齡為50-60歲o2.常在活動中急性起病o3.發(fā)病時有明細的血壓升高o4. 較早地出現(xiàn)意識障礙，鼾聲大作，大汗、鼾聲大作，大汗、尿失禁或尿豬留等，意識清楚或輕度意識障尿失禁或尿豬留等，意識清楚或輕度意識障礙者可訴礙者可訴頭痛，以病灶側頭痛，以病灶側為重；為重；嘔吐多見，嘔吐多見，多為噴射性多為噴射性，嘔吐物為胃內容物，可為咖啡，嘔吐物為胃內容物，可為咖啡色，呃逆也相當多見色，呃逆也相當多見 5.較早地出現(xiàn)腦膜刺激征o約約 80%發(fā)生于大腦半球，以發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)為主；約為主；約 20%發(fā)生于腦干和小腦；發(fā)生于腦干和小腦；o大腦基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)出血為最常

4、見的出血部位,約占腦出血的60%.由于損傷到內囊故稱為“內囊出血內囊出血”.各部位腦出血特點：各部位腦出血特點：2222、尾狀核頭、尾狀核頭部部 2323、島葉、島葉 2424、外囊、外囊 2525、豆狀核、豆狀核 2626、丘腦、丘腦 綠色部分為顳綠色部分為顳葉，葉，淺紅色部分為淺紅色部分為額葉額葉, ,黃色部分為枕黃色部分為枕葉葉基底節(jié)區(qū) 解剖學o基底節(jié)（Basal ganglia）是指從胚胎端腦神經節(jié)小丘發(fā)育而來的神經核團，是大腦的中心灰質核團，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆狀核，豆狀核又可分為：殼核和蒼白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。殼核是高血

5、壓腦出血好發(fā)部位。o丘腦不在基底節(jié)區(qū)內 ，殼核和丘腦是高血壓性腦殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，它們被內囊后肢所分隔，出血的兩個最常見部位，它們被內囊后肢所分隔，下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側（殼核）或內側（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖外側（殼核）或內側（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖維產生對側運動、感覺功能障礙維產生對側運動、感覺功能障礙 運動感覺o基底節(jié)區(qū)（內囊）出血基底節(jié)區(qū)（內囊）出血 殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

6、輕型輕型 雙眼球不能向病灶對側同向雙眼球不能向病灶對側同向呈”凝視病 灶”狀失語失語 系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致o基底節(jié)區(qū)（內囊）出血基底節(jié)區(qū)（內囊）出血殼核出血達殼核出血達30-160ml30-160ml或丘腦較大量或丘腦較大量 出血出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 內囊各區(qū)出血典型臨床表現(xiàn)內囊各區(qū)出血典型臨床表現(xiàn)o偏身感覺喪失：丘腦中央輻射是丘腦腹后核至中央后回

7、偏身感覺喪失：丘腦中央輻射是丘腦腹后核至中央后回的纖維束，傳遞皮膚、肌和關節(jié)的感覺，如損害此區(qū)，的纖維束，傳遞皮膚、肌和關節(jié)的感覺，如損害此區(qū)，則有對側軀體感覺障礙。則有對側軀體感覺障礙。o對側偏癱：皮質脊髓束和皮質核束損傷。皮質核束是從對側偏癱：皮質脊髓束和皮質核束損傷。皮質核束是從中央前回下行到腦干各軀體運動核，皮質脊髓束是中央中央前回下行到腦干各軀體運動核，皮質脊髓束是中央前回中上部和中央旁小葉前部發(fā)纖維到脊髓前角運動核前回中上部和中央旁小葉前部發(fā)纖維到脊髓前角運動核的纖維束，下行至延髓錐體交叉，其中大部分纖維交叉的纖維束，下行至延髓錐體交叉，其中大部分纖維交叉至對側。所以出現(xiàn)對側偏癱。

8、至對側。所以出現(xiàn)對側偏癱。o對側偏盲：視輻射受損，一側視區(qū)接受雙眼同側半視網對側偏盲：視輻射受損，一側視區(qū)接受雙眼同側半視網膜的沖動，損傷一側視區(qū)可引起雙眼對側視野偏盲稱為膜的沖動，損傷一側視區(qū)可引起雙眼對側視野偏盲稱為同向性偏盲。同向性偏盲。三偏癥狀及原因三偏癥狀及原因腦干出血腦干出血：1.早期出血往往先自一側腦橋開始,表現(xiàn)為交叉性癱瘓,即出血側面部癱瘓和對側上下肢弛緩性癱瘓.頭和兩眼轉向非出血側,呈”凝視癱肢”狀. 2.迅速波及兩側,兩側面部和肢體均呈弛緩性癱瘓. 3.兩側瞳孔極度縮小.這種”針尖樣”瞳孔見于三分之一的腦橋出血患者,為特征性癥狀. 4.阻斷下丘腦對體溫的正常調節(jié)而使體溫急劇

9、上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài). 5.由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸,可于早期就出現(xiàn)呼吸困難.腦干出血：腦干出血：Weber綜合征（中腦）綜合征（中腦）大腦腳綜合癥大腦腳綜合癥 小腦出血小腦出血o多數(shù)患者早期神志清楚多數(shù)患者早期神志清楚輕者：輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙，烈疼痛和平衡障礙，病變側肢體動作共濟失調，但無肢體癱但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。瘓（常見臨床特點）。重者：重者：發(fā)病時或發(fā)病后發(fā)病時或發(fā)病后12122424小小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。（血腫壓

10、迫腦干之故）。 腦室出血腦室出血輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局征，多無意識障礙及局灶癥狀。灶癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。癱瘓而迅速死亡。側腦室和第三腦室出血側腦室和第三腦室出血發(fā)病急驟，迅速發(fā)生深度發(fā)病急驟，迅速發(fā)生深度昏迷昏迷，少數(shù)神志清楚。，少數(shù)神志清楚。嘔吐嘔吐出現(xiàn)雙側病理反射。出現(xiàn)雙側病理反射。 四肢肌張力增高，早期出現(xiàn)周期性的四肢肌張力增高，早期出現(xiàn)周期性的自發(fā)自發(fā)性肌緊張，性肌緊張，去大腦痙攣或去大腦

11、強直發(fā)作，后期四肢變成弛緩去大腦痙攣或去大腦強直發(fā)作，后期四肢變成弛緩狀態(tài)。狀態(tài)。o雙側瞳孔縮小。雙側瞳孔縮小。o常有丘腦下部受損癥狀，表現(xiàn)體溫升高，心率、常有丘腦下部受損癥狀，表現(xiàn)體溫升高，心率、脈搏先慢后快，面部充血出汗脈搏先慢后快，面部充血出汗. .o腦脊液壓力高，呈血性。腦脊液壓力高，呈血性。第四腦室出血第四腦室出血o常由腦干或小腦出血繼發(fā)破入第四腦室，損害了延常由腦干或小腦出血繼發(fā)破入第四腦室，損害了延髓生命中樞，故常在數(shù)小時內死亡。髓生命中樞，故常在數(shù)小時內死亡。o在存活的短時間內可有以下表現(xiàn)：在存活的短時間內可有以下表現(xiàn)：o發(fā)病初期發(fā)病初期意識障礙意識障礙較輕，后迅速發(fā)展為深昏迷

12、。較輕，后迅速發(fā)展為深昏迷。o嘔吐，嘔吐，呃逆呃逆，腱反射消失，有病理反射。，腱反射消失，有病理反射。o高熱，體溫常達高熱，體溫常達4040以上。以上。o無反射性或自發(fā)性多動，亦無摸索與指劃動作。無反射性或自發(fā)性多動，亦無摸索與指劃動作。o腦脊液為血性。腦脊液為血性。腦葉出血腦葉出血o可發(fā)生于額、頂、顳、枕、島葉的任何部位，但以頂、顳葉出血者較多。o腦葉出血后，主要表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、失語、視野缺失、偏身感覺及運動障礙等。o但由于各個腦葉都有自己的特殊神經功能，所以臨床表現(xiàn)及其程度，主要取決于出血的部位。臨床表現(xiàn)主要取決于出血的部位 o頂葉出血：主要表現(xiàn)為偏身感覺障礙以及體像障礙等。o額葉出

13、血: 偏癱，Broca失語，排便排尿障礙 ，并出現(xiàn)摸索和強握反射等。o顳葉出血：Wernicke失語,精神癥狀。o枕葉出血：以視野改變?yōu)橹?。輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o第二部分：治療第二部分：治療o 內科療法、內科療法、o 鉆孔引流、鉆孔引流、顱內血腫微創(chuàng)清除術顱內血腫微創(chuàng)清除術o 開瓣血腫清除開瓣血腫清除 、一、內科治療 。o指征：患者的意識清醒或嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存指征：患者的意識清醒或嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在，血腫小于在，血腫小于30 ml30 ml（丘腦血腫（丘腦血腫15 ml15 ml），中線結構移），中線結構移位小于位小于0.5 cm0.5 cm等，則采

14、取非手術療法。等，則采取非手術療法。o主要有血壓調控、抗腦水腫、降顱內壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等。o出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍，而局部缺血時間一長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發(fā)的腦水腫及其他的繼發(fā)性腦損害，都有一系列的病理生化改變，于是脫水、腦保護等療法，成為重要方面。由此可見，內科的各種療法是腦出血的基礎治療。原則上內科治療不能有效控制顱內壓，通常在仔細的觀察，最好在嚴密的監(jiān)護下，積極進行內科治療。(4)(4)止血劑的使用止血劑的使用: :高血壓性腦出血原則上不用高血壓性

15、腦出血原則上不用（6 6）防治并發(fā)癥：）防治并發(fā)癥：康復治療康復治療預預 后后GOS 評分：o：死亡。o：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態(tài)。o：重殘，需他人照顧。o：中殘，生活能自理。o：良好，成人能工作、學習。二、手術治療。二、手術治療。o 目前治療高血壓腦出血的方法繁多，且不能完全說明何種方法優(yōu)劣，必須根據(jù)病情、意識狀態(tài)和血腫情況綜合考慮選擇恰當治療方式。根據(jù)不同類型，不同血腫量的高血壓腦出血采用鉆顱側腦室引流，血腫碎吸引流或開顱手術并置引流管，對不同類型、不同血腫量的高血壓腦出血均能達到清除血腫，降低顱內壓的目的。身老體弱或患有心肺功能不全不能耐受開顱手術的患者則采用鉆顱或立體

16、定向手術，做到不同年齡均適用。對條件適合的高血壓腦出血患者早期手術，在腦實質形成不可逆損害之前將血腫清除，打斷惡性循環(huán)鏈可使腦實質損害降到最低程度，這時搶救對患者生命及術后神經功能恢復具有重要作用。病情加重后出血量增加，早期積極手術是降低致死率的關鍵。 看手術后看手術后CTCT片：片：全腦室鑄性血腫全腦室鑄性血腫 血腫清除后血腫清除后基底節(jié)出血基底節(jié)出血 微創(chuàng)后血腫清除微創(chuàng)后血腫清除腦室外引流手術腦室外引流手術硬通道技術硬通道技術小腦出血微創(chuàng)手術小腦出血微創(chuàng)手術軟通道技術軟通道技術腰大池引流手術腰大池引流手術去骨瓣手術去骨瓣手術歷史回顧 高血壓性腦出血（高血壓性腦出血（HICHHICH）發(fā)病急

17、、進展快，嚴重威脅）發(fā)病急、進展快，嚴重威脅人類的健康。已成為威脅人類健康的一大殺手。隨著人口老人類的健康。已成為威脅人類健康的一大殺手。隨著人口老齡化，其發(fā)病率還將逐年增高。齡化，其發(fā)病率還將逐年增高。 過去過去去骨瓣減壓血腫清除去骨瓣減壓血腫清除治療腦出血，一度成為手術治療腦出血，一度成為手術治療腦出血的經典方法，但是手術創(chuàng)傷太大，手術結果并未治療腦出血的經典方法，但是手術創(chuàng)傷太大，手術結果并未取得降低死亡率生存質量的目的。隨著理論研究和技術的不取得降低死亡率生存質量的目的。隨著理論研究和技術的不斷提高，對于高血壓性腦出血的治療向著斷提高，對于高血壓性腦出血的治療向著微創(chuàng)或微侵襲手術微創(chuàng)或

18、微侵襲手術方向發(fā)展。方向發(fā)展。MINSMINS指在最小微創(chuàng)思想指導下指在最小微創(chuàng)思想指導下, ,以外科方法獲得以外科方法獲得最大治療效果最大治療效果. .它包括術前精心地診斷和鑒別診斷它包括術前精心地診斷和鑒別診斷, ,細心細心全面地設計手術方案全面地設計手術方案, ,應用微創(chuàng)地外科手段應用微創(chuàng)地外科手段, ,盡量減少或避盡量減少或避免病人痛苦醫(yī)源性傷害免病人痛苦醫(yī)源性傷害, ,從而達到從而達到MINSMINS的最終目的的最終目的- -獲得獲得最大療效最大療效. . 常用微創(chuàng)或微侵襲手術方法o1、小骨窗開顱顯微手術o2、內窺鏡手術o3、鎖孔手術o4、立體定向手術o5、錐顱血腫碎吸術o6、穿刺液

19、化引流術顱內血腫微創(chuàng)清除術o7 7、硬通道技術：、硬通道技術：YL-1YL-1型型顱內血腫粉碎穿刺針o8 8、軟通道技術：一次性使用顱腦外引流器、軟通道技術：一次性使用顱腦外引流器均需要開顱建立通道，損傷大均需要開顱建立通道，損傷大流行方法流行方法各種腦出血的治療方法的比較各種腦出血的治療方法的比較o內科保守治療：適用于小血腫的高血壓性腦出血的治療。o開顱手術（包括小骨窗清除術）：適用于外傷性腦出血和高血壓性腦出血的治療，需要全麻，創(chuàng)傷大，費用高，對患者年齡、身體狀況有嚴格的要求；這種治療方法對高血壓性腦出血患者死亡率高達4060%，但對外傷硬膜外、硬膜下血腫的治療有確定的療效。o神經內窺鏡技

20、術：主要應用于神經功能介入治療，也用于血腫的治療，治療血腫療效有限，操作復雜，設備昂貴，治療費用高，很少用于腦出血的治療。o單純抽吸和簡易碎吸技術：適用于顱內血腫的治療，但血腫清除不徹底，操作中因機械和負壓控制不佳，極易引起再出血、神經二次損傷，療效不佳，該方法基本背棄用。o顱內血腫微創(chuàng)清除術顱內血腫微創(chuàng)清除術顱內血腫微創(chuàng)清除術 “顱內血腫微創(chuàng)清除術顱內血腫微創(chuàng)清除術”是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡單等優(yōu)點，是目前一種具有廣闊前景的新技術，這種技術拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，

21、而且降低了后遺癥。它比內科保守治療和外科開顱手術都有不可爭議的優(yōu)勢。硬通道技術軟通道技術顱內血腫微創(chuàng)清除技術安全性分析應用硬通道技術進行治療，患者在全治療過程中僅受一次性 3毫米直徑針道損傷，代替了開顱手術，避免了重復穿刺，減少再出血機會。穿刺針長度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會損傷正常腦組織。清除血腫應用針形血腫粉碎器及生化酶技術代替機械方法，能保留血腫部位殘存的神經組織。在整個手術過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設計，密閉性好，不切割神經，也相應地減少了合并癥，在穿刺時只要注意選擇穿刺點，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。超早期手術

22、的理論依據(jù)： 高血壓性腦出血發(fā)生后血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6 6小時小時后出現(xiàn)，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大使神經機能恢復的前提。 腦出血后，血腫周圍腦水腫多在出血后78小時左右出現(xiàn)，2448小時達到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍，減少出血量大的患者因腦疝形成而死亡或產生嚴重并發(fā)癥時病情遷延，超早期治療高血壓性腦出血，腦水腫輕，腦壓相對低，血腫清除過程中受顱內壓影響小，液化劑、止血劑分散易，作用充

23、分，血腫清除容易。此外，超早期手術可減少或防止血腫成分對周圍腦組織的損傷。顱內血腫微創(chuàng)清除適應證o1.高血壓性腦出血 1).腦葉出血30ml; 2).基底節(jié)區(qū)出血 30ml; 3).丘腦出血10ml; 4).小腦出血10ml; 5).腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者； 6).顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重的神經功能障礙者；2.外傷性顱內血腫 1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫30ml，幕下血腫10ml，病情較穩(wěn)定，短期內不至于發(fā)生腦疝者; 2).亞急性、慢性硬膜下血腫； 3).腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理； 4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積

24、水者;適應證 3.其他類型的顱內血腫：如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內血腫（嚴重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內血腫。4.其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致的腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要搶救措施，為開顱手術贏得時機。禁忌癥禁忌癥 1.腦干功能衰竭；2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友病；3.明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。手術操作方法：1、計算血腫量根據(jù)血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。應用多田氏公式：血腫量血腫量(ml)= 長徑長徑短徑短徑血腫層面數(shù)血腫層面數(shù)

25、 /62.穿刺點、靶點定位：根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標志物定位CT片定位o病人剃頭后標記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經此標記處出血腫最大層面線，經此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距（a），（用直角尺測量，直角尺測量一臂與矢狀中線平行），按照 CT比例尺 計算出實際長度，在尺上量出后于層面交點即為穿刺點，從穿刺點到血腫中心的垂直距離（b）換算后即為所選穿刺針的長度。3.血腫沖洗液、液化劑配比方法：1 1）沖洗液配比方及應用）沖洗液配比方及應用生理鹽水生理鹽水500ml+500ml+肝素肝素12500u12500u的沖洗液的沖洗液 -最常用的沖洗液配方最常用

26、的沖洗液配方單一生理鹽水單一生理鹽水 -常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內血腫的沖洗。腫、有出血傾向的血腫和腦室內血腫的沖洗。冰生理鹽水冰生理鹽水500ml+500ml+腎上腺素腎上腺素1mg1mg的沖洗液的沖洗液 -僅用于出血傾向的患者。僅用于出血傾向的患者。2）.液化劑配方及應用復合液化劑：生理鹽水13ml+尿激酶15萬u+肝素12500u+透明質酸酶1500u(配成35ml) -用于腦內血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶15萬u +生理鹽水35ml -用于腦室血腫、與腦是相通的腦內血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫4.具體操作步驟根據(jù)

27、血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法： 在所需長度穿刺針上，距針尖2.02.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上；穿刺點應避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側）。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。為保證穿刺方向的準確性，應將參照物充分暴露。4）鉆顱時旋進方向為順時針

28、旋轉。按選定的方向直線進針，避免鉆透顱骨后調整角度，引起穿刺針斷裂。5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。6）血腫的處理 出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占3050%。當穿刺針進入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經連接管進行吸引。7）連接管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。o軟通道應用的優(yōu)點：穿刺后如果穿刺效果不理想，可經原穿刺點進針調整穿刺針的方向，尤其對于深部的血腫。也適用于腦室引流。o在臨床上兩者可以聯(lián)用，相互彌補不足，尤其對于深部大

29、量腦出血的病人或大量腦出血破入腦室者血壓的控制十分重要！血壓的控制十分重要！a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺 c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護 d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入體會：體會：o恰當選擇病例可獲極佳臨床效果恰當選擇病例可獲極佳臨床效果 ，腦出血只有盡，腦出血只有盡早清除血腫才能使腦組織得到保護早清除血腫才能使腦組織得到保護. .o微創(chuàng)術的優(yōu)點與傳統(tǒng)的開顱手術相比，具有如下微創(chuàng)術的優(yōu)點與傳統(tǒng)的開顱手術相比，具有如下優(yōu)點優(yōu)點 ：局部麻醉，對病人機體干擾輕。局部麻醉，對病人機體干擾輕。手手術時間短，一般需術時間短，一般需15301530分鐘。分鐘。腦損傷輕微，穿腦損傷輕微，穿刺道僅刺道僅3mm3mm。CTCT定位準確，避免了不必要的損傷。定位準確，避免了不必要的損傷。腦的減壓迅速，十幾分鐘即可達到腦減壓的效腦的減壓迅速，十幾分鐘即可達到腦減壓的效果。果。病人花費少，大約是開顱