病例演講比賽 ppt課件

1、Case ReportCase Report患者男性，患者男性，47歲歲主因主因“言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木、無力言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木、無力3小小時時 入院。入院。 就診當日就診當日19：00左右出現(xiàn)言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木，自覺左側(cè)左右出現(xiàn)言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木，自覺左側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清，無飲水嗆咳及吞咽肢體無力，站立不穩(wěn)，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清，無飲水嗆咳及吞咽困難，無認識喪失、二便失禁。困難，無認識喪失、二便失禁。 急診測血壓急診測血壓160/100mmHg，頭顱，頭顱CT檢查未見出血，心電圖檢查未見明檢查未見出血，心電圖檢查未見明顯

2、異常。顯異常。 予靜滴予靜滴“丹紅等藥物治療，發(fā)病約丹紅等藥物治療，發(fā)病約2小時后患者言語不清、左側(cè)肢體小時后患者言語不清、左側(cè)肢體麻木病癥明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。麻木病癥明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。 2019年曾因年曾因“右側(cè)肢體麻木無力在外院診斷右側(cè)肢體麻木無力在外院診斷“腦腦梗死，住院期治療后痊愈。梗死，住院期治療后痊愈。2019年年11月始出現(xiàn)月始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力、言語不能，有時為左反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力、言語不能，有時為左側(cè)肢體不自主運動，有時為跌倒，伴側(cè)肢體不自主運動，有時為跌倒，伴“心里不適、心里不適、焦躁、說不出的味道，每次病癥繼續(xù)焦躁、說不出的味道，每次

3、病癥繼續(xù)2-3分鐘消分鐘消逝，當時無認識喪失、無肢體抽搐、無尿便失禁，逝，當時無認識喪失、無肢體抽搐、無尿便失禁，有時在受涼、飲酒后出現(xiàn)，有時無特殊誘因，未有時在受涼、飲酒后出現(xiàn)，有時無特殊誘因，未診治。診治。 既往史既往史 高血壓高血壓9 9年，血壓最高達年，血壓最高達190/120mmHg190/120mmHg，延續(xù)口服硝苯地平緩，延續(xù)口服硝苯地平緩釋片伲福達釋片伲福達10mg1/10mg1/日、倍他樂克日、倍他樂克25mg1/25mg1/日降壓治療，偶爾日降壓治療，偶爾口服腸溶阿司匹林片口服腸溶阿司匹林片25mg25mg治療，未正規(guī)監(jiān)測血壓。治療，未正規(guī)監(jiān)測血壓。否認冠心病、糖尿病病史；

4、母親因腦梗死去世，父親體健。否認冠心病、糖尿病病史；母親因腦梗死去世，父親體健。個人史：吸煙史個人史：吸煙史3030余年，現(xiàn)余年，現(xiàn)4040支支/ /日，少量飲酒。日，少量飲酒。家族史：家族史：- -。 ESSEN卒中危險評分卒中危險評分ESRS年齡47歲0高血壓高血壓1糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病0吸煙吸煙1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIATIA或缺血性卒中或缺血性卒中13 3分分 血壓：血壓：146/94mmHg，頸部未聞血管雜音；心率，頸部未聞血管雜音；心率66次次/分，分，律齊。雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動對稱；律齊。雙側(cè)橈動脈、足背動脈

5、搏動對稱； 認識清楚，言語欠明晰流利認識清楚，言語欠明晰流利 ，顱神經(jīng)未見明顯異常。四肢，顱神經(jīng)未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力肌張力正常，肌力5級。左面部及軀體痛溫覺減退，四肢關(guān)級。左面部及軀體痛溫覺減退，四肢關(guān)節(jié)音叉振動覺對稱存在，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射左右對節(jié)音叉振動覺對稱存在，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射左右對稱，雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性。稱，雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性。 NIHSS：2分分缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性卒中心源性卒中穿支動脈疾病穿支動脈疾病其他病因其他病因 病因不確定病因不確定病因病因低灌注低灌注/栓子去除下降栓子去除下降載體動脈載體動脈

6、堵塞穿支堵塞穿支動脈到動脈動脈到動脈栓塞栓塞混合型混合型發(fā)病機制發(fā)病機制初步病例分析初步病例分析缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷卒中的責任血管卒中的責任血管評價卒中全身危險要素評價卒中全身危險要素卒中病因的斷定卒中病因的斷定卒中能夠機制卒中能夠機制卒中的再發(fā)風險卒中的再發(fā)風險右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 男性、長期大量吸煙史；既往腦堵男性、長期大量吸煙史；既往腦堵塞、塞、TIA、高血壓病史。、高血壓病史。動脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，高血壓動脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，高血壓致腦灌注減低，或合并動脈到動脈栓塞致腦灌注減低，或合并動脈到動脈栓塞動脈粥樣硬化？動脈粥樣硬化？1、TIA；2、

7、腦堵塞、腦堵塞 Essen評分評分=3分，高危分，高危 短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；高血壓短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；高血壓3級級 右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性?青年卒中的病因青年卒中的病因1、早發(fā)性動脈粥樣硬化：可因高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、早發(fā)性動脈粥樣硬化：可因高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥等誘發(fā)；酗酒、高同型半胱氨酸血癥等誘發(fā)；2、動脈硬化：高血壓所致小動脈玻璃樣變；、動脈硬化：高血壓所致小動脈玻璃樣變；3、心源性栓塞；、心源性栓塞；4、感染性或非感染性腦動脈炎；、感染性或非感染性腦動脈炎；5、偏頭痛或腦血管痙攣；、

8、偏頭痛或腦血管痙攣；6、腦血管發(fā)育異常；、腦血管發(fā)育異常；7、血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常；、血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常；8、外傷與夾層動脈瘤；、外傷與夾層動脈瘤；9、遺傳性腦血管??；、遺傳性腦血管病；10、其他緣由不明。、其他緣由不明。 危險要素篩查危險要素篩查 血常規(guī)、血凝四項、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常。血常規(guī)、血凝四項、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常。 血糖：血糖：4.1mmol/L 血生化示：甘油三脂血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白，脂蛋白 393mg/L； 血沉：血沉：8mm/h； 抗抗“O，類風濕因子、，類風濕因子、C反響蛋白未見異常；反響蛋白未見異常；危險要素篩查危

9、險要素篩查 血壓監(jiān)測：入院根底血壓動搖在血壓監(jiān)測：入院根底血壓動搖在130-150/70-80mmHg之間。之間。 心電圖：竇性心動過緩伴不齊，心電圖正常范圍。心電圖：竇性心動過緩伴不齊，心電圖正常范圍。 心臟超聲報告：各房室腔大小根本正常；各瓣膜未見明顯返心臟超聲報告：各房室腔大小根本正常；各瓣膜未見明顯返流；左心室收縮功能正常；左室舒張功能正常。流；左心室收縮功能正常；左室舒張功能正常。 頸部血管超聲報告：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜粗糙、增厚，斑塊構(gòu)頸部血管超聲報告：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜粗糙、增厚，斑塊構(gòu)成左側(cè)多發(fā)，多為軟斑，左側(cè)血流速度增快。雙側(cè)頸內(nèi)成左側(cè)多發(fā)，多為軟斑，左側(cè)血流速度增快。雙側(cè)頸內(nèi)動脈

10、粗糙，椎動脈走行迂曲。動脈粗糙，椎動脈走行迂曲。顱腦顱腦MRI發(fā)病第發(fā)病第2天天DWI顱腦顱腦MRI報告：右顳葉、額葉及頂葉皮層下新穎腔隙性腦堵塞。左側(cè)顳葉腦軟化灶。報告：右顳葉、額葉及頂葉皮層下新穎腔隙性腦堵塞。左側(cè)顳葉腦軟化灶。顱腦顱腦MRA發(fā)病第發(fā)病第2天天顱腦顱腦MRA報告：雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈主干及雙側(cè)大腦后動脈顯影非常細淡，部分區(qū)域似斷續(xù)不連；報告：雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈主干及雙側(cè)大腦后動脈顯影非常細淡，部分區(qū)域似斷續(xù)不連；左側(cè)大腦中動脈分支較對側(cè)稀少；雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎基底動脈血管顯影較細。左側(cè)大腦中動脈分支較對側(cè)稀少；雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎基底動脈血管顯影較細

11、。 是一種緣由不明的慢性進展性腦血管閉塞性疾病。其血管是一種緣由不明的慢性進展性腦血管閉塞性疾病。其血管病變起自顱內(nèi)的病變起自顱內(nèi)的Willis 環(huán)，并逐漸累及到遠端和穿支動脈，環(huán)，并逐漸累及到遠端和穿支動脈，也可逆行性逐漸累及顱外頸動脈，最終呵斥頸動脈從起始也可逆行性逐漸累及顱外頸動脈，最終呵斥頸動脈從起始段開場閉塞。段開場閉塞。 臨床主要表現(xiàn)為腦梗死及腦出血，部分患者以短暫性腦缺臨床主要表現(xiàn)為腦梗死及腦出血，部分患者以短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純性頭痛病癥起病。血發(fā)作、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純性頭痛病癥起病。 煙霧病煙霧病( moyamoya disease，MMD)煙霧

12、病的診斷規(guī)范煙霧病的診斷規(guī)范 根據(jù)日本衛(wèi)生福利部煙霧病研討委員會于根據(jù)日本衛(wèi)生福利部煙霧病研討委員會于2019年修訂的診年修訂的診斷規(guī)范煙霧病確實診根據(jù)為腦血管造影顯示：斷規(guī)范煙霧病確實診根據(jù)為腦血管造影顯示：(1)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈末端和末端和(或或)大腦前或中動脈近端狹窄或閉塞；大腦前或中動脈近端狹窄或閉塞；(2)腦底可見腦底可見煙霧狀異常血管網(wǎng)；煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。病變?yōu)殡p側(cè)性。 當當MRI和和MRA明確顯示以下征象時，那么不用依賴腦血明確顯示以下征象時，那么不用依賴腦血管造影：管造影：(1)頸內(nèi)動脈末端和大腦前及中動脈近端狹窄或閉頸內(nèi)動脈末端和大腦前及中動脈近端狹窄或閉

13、塞；塞；(2)基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀異常血管網(wǎng)；基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)病變?yōu)殡p側(cè)性。性。弓上段弓上段MRA顱外段顱外段MRA報告：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局限性膨隆，以遠全程顯影較對側(cè)細淡；左側(cè)椎動脈直接來源于自動脈弓，報告：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局限性膨隆，以遠全程顯影較對側(cè)細淡；左側(cè)椎動脈直接來源于自動脈弓，近段顯影細淡；右側(cè)椎動脈中段動脈硬化性改動；左側(cè)鎖骨下動脈近段局限性稍細。近段顯影細淡；右側(cè)椎動脈中段動脈硬化性改動；左側(cè)鎖骨下動脈近段局限性稍細。 綜合上述檢查，患者此次發(fā)病能夠在先天性腦血綜合上述檢查，患者此次發(fā)病能夠在先天性腦血管發(fā)育異常煙霧病根底上，長期吸煙、高血管發(fā)

14、育異常煙霧病根底上，長期吸煙、高血壓等危險要素致動脈硬化，加重顱內(nèi)血管狹窄；壓等危險要素致動脈硬化，加重顱內(nèi)血管狹窄；高血壓或一過性血壓降低引起腦灌注缺乏，且不高血壓或一過性血壓降低引起腦灌注缺乏，且不除外動脈內(nèi)微栓子構(gòu)成的能夠。除外動脈內(nèi)微栓子構(gòu)成的能夠。 目前煙霧病的治療分為外科治療和藥物治療，以外科治療目前煙霧病的治療分為外科治療和藥物治療，以外科治療為主?；颊呋亟^行手術(shù)治療。為主。患者回絕行手術(shù)治療。 藥物治療目前主要有抗血小板聚集藥、血管擴張劑、抗纖藥物治療目前主要有抗血小板聚集藥、血管擴張劑、抗纖維蛋白溶解劑和纖維蛋白溶解劑等。維蛋白溶解劑和纖維蛋白溶解劑等。 抗血小板聚集藥主要是

15、經(jīng)過預(yù)防動脈狹窄處微血栓的構(gòu)成抗血小板聚集藥主要是經(jīng)過預(yù)防動脈狹窄處微血栓的構(gòu)成防止腦堵塞發(fā)生。防止腦堵塞發(fā)生。煙霧病的治療煙霧病的治療溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)擴張血管擴張血管擴容擴容抗凝抗凝降纖降纖 缺血性腦卒中診治指南缺血性腦卒中診治指南2019 抗血小板引薦意見抗血小板引薦意見1對于不符合溶栓順應(yīng)對于不符合溶栓順應(yīng)癥且無忌諱證的缺血癥且無忌諱證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級引薦，級引薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(50325mgd)2溶栓治療者，

16、阿溶栓治療者，阿司匹林等抗血小司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開場運用后開場運用(1級引薦，級引薦，B級證級證據(jù)據(jù))3對不能耐受阿司對不能耐受阿司匹林者，可思索匹林者，可思索選用氯吡格雷等選用氯吡格雷等抗血小板治療抗血小板治療(級引薦，級引薦，C級級證據(jù)證據(jù))治治 療療 入院當日即給予腸溶阿司匹林入院當日即給予腸溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片伐他汀鈣片20mg穩(wěn)定斑塊治療，并予靜滴改善循環(huán)、營穩(wěn)定斑塊治療，并予靜滴改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、去除自在基等藥物治療。養(yǎng)神經(jīng)、去除自在基等藥物治療。 入院后入院后24小時內(nèi)仍頻繁發(fā)作言語不能、四肢無力、

17、左側(cè)肢小時內(nèi)仍頻繁發(fā)作言語不能、四肢無力、左側(cè)肢體不自主運動等，每次病癥繼續(xù)約體不自主運動等，每次病癥繼續(xù)約2-3分鐘緩解。分鐘緩解。 入院后第入院后第2天口服阿司匹林天口服阿司匹林200mg+硫酸氫氯吡格硫酸氫氯吡格雷雷75mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并繼續(xù)予他汀類雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并繼續(xù)予他汀類藥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。藥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。 患者患者TIA仍頻繁！仍頻繁！缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性卒中心源性卒中穿支動脈疾病穿支動脈疾病 其他病因其他病因 病因不確定病因不確定病因病因低灌注低灌注/栓子去除下降栓子去除下降

18、載體動脈載體動脈堵塞穿支堵塞穿支動脈到動脈動脈到動脈栓塞栓塞混合型混合型發(fā)病機制發(fā)病機制抗凝抗凝擴容擴容擴容擴容對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴容對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴容(級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可思索擴容治療如分水嶺梗死可思索擴容治療( 級引薦，級引薦，C級證據(jù)級證據(jù))對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不引薦無選擇對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不引薦無選擇地早期進展抗凝治療地早期進展抗凝治療(1級引薦，級引薦，A級證據(jù)級證據(jù))關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評價風關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評價風險、效益比后慎重選擇險、效益比后慎重選擇(級引薦，級引薦，D級證據(jù)級證據(jù)