公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)研究

1、公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建立研究醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)是新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院開(kāi)展的主要基石。建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，對(duì)進(jìn)步醫(yī)院管理程度有著極其重要的意義，但在醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)施行過(guò)程中，仍然存在一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善。本文借鑒內(nèi)部控制五要素理論，結(jié)合某自治區(qū)級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際，分析醫(yī)院內(nèi)控現(xiàn)狀、問(wèn)題和原因，并對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)建立方面提出建議。一、某自治區(qū)級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題某自治區(qū)級(jí)公立醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)為一體的現(xiàn)代化大型中醫(yī)醫(yī)院。該醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)了內(nèi)部牽制-內(nèi)部控制-內(nèi)部構(gòu)造控制-內(nèi)部控制整合框架等開(kāi)展階段，建立了預(yù)算控制、貨幣資金控制、收入控制

2、、支出控制、工程工程控制等11項(xiàng)內(nèi)控制度。但是，根據(jù)COSO內(nèi)部控制整體框架五要素的要求，現(xiàn)行內(nèi)部控制存在制度內(nèi)容比較廣泛、流程不明晰、可操作性不強(qiáng)、控制效果有限，甚至形同虛設(shè)、執(zhí)行力差等問(wèn)題。一內(nèi)部控制環(huán)境失衡2.醫(yī)院管理的組織架構(gòu)導(dǎo)致內(nèi)部控制環(huán)境失衡。醫(yī)院管理者，尤其是醫(yī)院院長(zhǎng)，任命前提條件要求是醫(yī)療博士，醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理特別是財(cái)務(wù)管理方面往往不理解，導(dǎo)致醫(yī)院決策權(quán)、監(jiān)視權(quán)和執(zhí)行權(quán)不明晰，隱藏代理經(jīng)營(yíng)高風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)院尚未按照要求設(shè)立總會(huì)計(jì)師，不僅不符合新的?醫(yī)院會(huì)計(jì)制度?以及三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審要求，而且對(duì)院長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)管理決策不能有效提供支持。再次，內(nèi)部部門的設(shè)置和職責(zé)不能完全有效滿足內(nèi)

3、部控制環(huán)境的要求。盡管設(shè)置了獨(dú)立的審計(jì)室機(jī)構(gòu)，但由院長(zhǎng)分管負(fù)責(zé)，與其他職能部門同級(jí)別，也承受各院班子成員的指導(dǎo)，在這種情況下，審計(jì)部門無(wú)形中弱化了監(jiān)視職能，不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)視管理作用。作為內(nèi)控環(huán)境的重要構(gòu)成之一的人力資源管理，該院的人力資源部的工作范圍還是傳統(tǒng)意義上的人事管理，績(jī)效考核體系未健全，對(duì)醫(yī)護(hù)人員無(wú)法起到有效的鼓勵(lì)作用。二醫(yī)院尚未建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是提供符合公認(rèn)會(huì)計(jì)原那么的財(cái)務(wù)報(bào)告有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)認(rèn)、分析和管理，涉及到法律、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境、人文精神等方方面面。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)注重大型工程事前、事中等測(cè)算評(píng)價(jià)，并貫穿醫(yī)院所有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程。從該院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制來(lái)看，主要

4、的弊端包括：1.投資風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重缺乏。一是對(duì)重大工程的評(píng)估論證不充分。對(duì)大工程設(shè)備投資通常是在科室主任提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院設(shè)備科歸納匯總上報(bào)醫(yī)院指導(dǎo)后，集中召開(kāi)設(shè)備委員會(huì)，集中討論決定設(shè)備是否投資，在此過(guò)程中，看似有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟少?gòu)流程，各級(jí)部門指導(dǎo)都簽字審批，但是工程的可行性論證并不充分，根本是一次會(huì)議討論30個(gè)工程以上，根本沒(méi)方法一一充分論證，更沒(méi)有全面準(zhǔn)確的經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)呈列，決策是否購(gòu)置設(shè)備顯然比較倉(cāng)促，導(dǎo)致設(shè)備購(gòu)進(jìn)后，資源浪費(fèi)、重復(fù)購(gòu)置時(shí)有發(fā)生。二是后續(xù)經(jīng)營(yíng)跟蹤也不充分，設(shè)備使用人員培訓(xùn)缺乏，學(xué)科建立未按照預(yù)期開(kāi)展，導(dǎo)致有長(zhǎng)期閑置設(shè)備，使用率低下，資金回收困難，占用了大額資金，加大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

5、2.未建立風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范體系。該院尚未建立一套上下相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較弱。三未全面深化展開(kāi)控制活動(dòng)2006年衛(wèi)生部制定的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定試行?中，明確要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效設(shè)計(jì)應(yīng)包括預(yù)算控制、監(jiān)測(cè)收入和支出管理、貨幣資金管理和藥品庫(kù)存管理、固定資產(chǎn)管理、工程管理、對(duì)外投資管理、貸款和債務(wù)的詳細(xì)控制活動(dòng)管理、控制經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)等事項(xiàng)。從該醫(yī)院的實(shí)際來(lái)看，管理流程在業(yè)務(wù)執(zhí)行中形同虛設(shè)。1.固定資產(chǎn)管理。一是采購(gòu)招標(biāo)詢價(jià)機(jī)制不健全，采購(gòu)招標(biāo)委員會(huì)成員雖然出席了采購(gòu)招標(biāo)，但由于未提早進(jìn)展市場(chǎng)詢價(jià)，或者受到醫(yī)療專業(yè)限制不理解設(shè)備技術(shù)的影響，招標(biāo)會(huì)變成了

6、市場(chǎng)上的砍價(jià)，使得采購(gòu)招標(biāo)流于形式，無(wú)法到達(dá)本質(zhì)意義上的招標(biāo)。二是重復(fù)購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，設(shè)備使用率較低，長(zhǎng)期閑置，科室間調(diào)配不及時(shí)，引起資源浪費(fèi)等現(xiàn)象；2.庫(kù)存物資管理。作為醫(yī)院物資的主要工程的藥品，仍采用粗放式管理，沒(méi)有采用先進(jìn)的經(jīng)濟(jì)批量法等存貨管理方法，未建立先進(jìn)的物流庫(kù)存管理系統(tǒng)，藥庫(kù)、藥房、科室藥房之間的鏈條較長(zhǎng)，藥品庫(kù)存量大，每年都在增長(zhǎng)，甚至庫(kù)存增長(zhǎng)比例超過(guò)了藥品收入的增長(zhǎng)速度，導(dǎo)致庫(kù)存存放本錢偏大，不僅占用大量資金，而且藥品毀損風(fēng)險(xiǎn)增高，增加應(yīng)付賬款等資金本錢，增加醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院帶來(lái)了較大的管理隱患。3.預(yù)算管理。尚未施行本質(zhì)上的全面預(yù)算管理，一方面，部門預(yù)算還

7、停留在應(yīng)付上級(jí)主管部門的要求，沒(méi)有形成醫(yī)院自身對(duì)加強(qiáng)部門預(yù)算的內(nèi)在動(dòng)力和要求；另一方面，部門預(yù)算仍是以財(cái)政資金為主，沒(méi)有將部門預(yù)算覆蓋到醫(yī)院所有的資金管理。因此，部門預(yù)算根本上由財(cái)務(wù)部門閉門完成預(yù)算，與業(yè)務(wù)部門的實(shí)際情況、與醫(yī)院的戰(zhàn)略管理等相差甚遠(yuǎn)。預(yù)算管理深度比較淺，閉環(huán)的途徑比較短，只納入了職能部門，未深化到臨床科室。預(yù)算只是完成主管部門的報(bào)表之用，沒(méi)預(yù)算開(kāi)支與超預(yù)算開(kāi)支是常態(tài)。在這種形式下，醫(yī)院最重要的收入奉獻(xiàn)單元和本錢單元并未參與到預(yù)算管理中，降低了預(yù)算的準(zhǔn)確性和可控性。四信息與溝通不到位在信息系統(tǒng)使用過(guò)程中，該醫(yī)院出現(xiàn)了諸多不完善的地方。比方未能合理設(shè)置權(quán)限，導(dǎo)致不相容崗位混崗現(xiàn)象出

8、現(xiàn)；比方業(yè)務(wù)流程不能順暢執(zhí)行或者不合理；存在違規(guī)刪除更改原始數(shù)據(jù)等現(xiàn)象，導(dǎo)致數(shù)據(jù)背離了經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)；崗位職責(zé)不明確，當(dāng)傳遞信息有誤時(shí)，互相推諉，或者直接歸咎于信息系統(tǒng)，導(dǎo)致無(wú)人承擔(dān)責(zé)任；更有甚者，不重視數(shù)據(jù)備份，信息系統(tǒng)存在嚴(yán)重的平安隱患。五監(jiān)視不到位該醫(yī)院設(shè)置了獨(dú)立的審計(jì)室機(jī)構(gòu)，并裝備了6名審計(jì)人員，但是，專業(yè)人員較少，無(wú)法完成醫(yī)院審計(jì)業(yè)務(wù)工作量，更不能持續(xù)進(jìn)展內(nèi)部控制的監(jiān)視和檢測(cè)。相關(guān)的監(jiān)視制度執(zhí)行不到位，可操作性差。目前，審計(jì)部門僅限于對(duì)各種票據(jù)數(shù)額的審核，各項(xiàng)工作屬于被動(dòng)狀態(tài)，不是獨(dú)立主開(kāi)工作，沒(méi)有本質(zhì)上參與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監(jiān)視工作，且未建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)要求和標(biāo)準(zhǔn)，未能健全形式化的評(píng)價(jià)體系，以

9、致于無(wú)法真正起到監(jiān)視作用。二、構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建議一完善資產(chǎn)控制系統(tǒng)醫(yī)院固定資產(chǎn)在醫(yī)院資產(chǎn)中占很大比重，現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的內(nèi)部控制已逐漸從單純的維護(hù)固定資產(chǎn)的平安完好性，擴(kuò)大至與合理配置和有效使用并重的階段，對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理提出以下幾點(diǎn)建議：6.在設(shè)備使用效率方面：建議增設(shè)設(shè)備使用效率評(píng)估系統(tǒng)，該系統(tǒng)建立在醫(yī)院信息系統(tǒng)的根底上，采集設(shè)備收入、折舊、維護(hù)費(fèi)等日常收入支出數(shù)據(jù)，核算資產(chǎn)使用率，計(jì)算資產(chǎn)投資收益效益情況，從而為下次采購(gòu)前可行性分析提供數(shù)據(jù)支持。貨幣資金作為醫(yī)院流動(dòng)性最強(qiáng)的資產(chǎn)，也是最容易出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，應(yīng)高度重視對(duì)貨幣資金的管控，建議做到以下幾點(diǎn)：二建立健全物流庫(kù)存控制系

10、統(tǒng)以計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)技術(shù)支持，建立現(xiàn)代科學(xué)的物流庫(kù)存控制系統(tǒng)，合理配置醫(yī)院庫(kù)存物資等資源。結(jié)合ABC庫(kù)存分類法和關(guān)鍵因素分析法，把庫(kù)存物資施行分類管理，運(yùn)用現(xiàn)代物流技術(shù)，采用定量訂貨法和定期訂貨法相結(jié)合的庫(kù)存控制模型，可以起到在保障物資供應(yīng)的前提下，控制庫(kù)存物資品種和庫(kù)存量，減少庫(kù)存物資保管本錢，降低庫(kù)存物資損耗風(fēng)險(xiǎn)，減少資金占用，向“零庫(kù)存管理邁進(jìn)。三深化全面預(yù)算控制系統(tǒng)建議全面預(yù)算管理深化到全院各個(gè)科室，全員參與。在預(yù)算考核環(huán)節(jié)中，應(yīng)當(dāng)建立預(yù)算考核制度，定期組織和通報(bào)執(zhí)行預(yù)算情況考核。以預(yù)算為根底的考核評(píng)價(jià)是內(nèi)部控制重要環(huán)節(jié)；以內(nèi)部控制管理為核心，兼顧崗位、部門及其他評(píng)價(jià)的預(yù)算指標(biāo)，作為醫(yī)院

11、內(nèi)控考核指標(biāo)，并與績(jī)效管理相結(jié)合，在績(jī)效管理中納入預(yù)算考核結(jié)果。四建立績(jī)效管理控制系統(tǒng)建議在醫(yī)院績(jī)效管理中運(yùn)用平衡計(jì)分卡。平衡計(jì)分卡運(yùn)用的前提是要確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目的和分析醫(yī)院管理現(xiàn)狀，將醫(yī)院的開(kāi)展戰(zhàn)略分解成平衡計(jì)分卡對(duì)于領(lǐng)先指標(biāo)的關(guān)注，使醫(yī)院更關(guān)注于過(guò)程，而不僅僅是事后的結(jié)果。這有助于進(jìn)步企業(yè)的管理程度，以獲得更好的財(cái)務(wù)結(jié)果。某醫(yī)院要施行院科兩級(jí)績(jī)效管理，并分成兩條線進(jìn)展。第一條線要求把醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目的分成各科室的目的；第二條線是把院級(jí)的績(jī)效管理推廣到科室主任/護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效管理，從而為實(shí)現(xiàn)全員績(jī)效管理奠定根底。其次，建立某醫(yī)院戰(zhàn)略地圖、績(jī)效管理構(gòu)架和創(chuàng)立醫(yī)院平衡計(jì)分卡績(jī)效指標(biāo)系統(tǒng)。五構(gòu)建溝通渠

12、道，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建立該醫(yī)院目前的信息系統(tǒng)，只是在計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)上加大了投入力度，根本實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化辦公，如醫(yī)院OA系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷等等，但是沒(méi)能適應(yīng)目前信息化開(kāi)展以及互聯(lián)網(wǎng)高速開(kāi)展的時(shí)代步伐。如，首先應(yīng)當(dāng)建立正式的溝通渠道，可設(shè)立院長(zhǎng)信箱、郵箱、微信、微博等交流工具或者定期院長(zhǎng)接待開(kāi)放日等方式。正式溝通渠道的建立，可以防止信息不對(duì)稱，降低信息失真的風(fēng)險(xiǎn)，而且員工可感覺(jué)到指導(dǎo)對(duì)員工信任和真誠(chéng)的誠(chéng)意，讓員工有主人翁的心態(tài)投入工作，從而將所有這些問(wèn)題和解決方案提供出來(lái)。其次，醫(yī)院管理層特別是高層醫(yī)院管理者應(yīng)該定期深化醫(yī)院基層，走到最基層的群眾隊(duì)伍中，包括離退休人員當(dāng)中，這樣可以緩解管與干的矛盾，有利于管理層與一線員工的互相理解，既加深了感情又能獲取真實(shí)的信息。再次，繼續(xù)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建立，防控信息系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。六搭建多種監(jiān)視方式，加強(qiáng)監(jiān)視應(yīng)建立和健全監(jiān)視機(jī)制。采取多種監(jiān)視方式結(jié)合如職代會(huì)、外部審計(jì)等，持續(xù)監(jiān)視醫(yī)院內(nèi)控執(zhí)行情況；對(duì)