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1、廈門市學(xué)校師生員工健康狀況信息登記表 2020年4月19日姓名：性別： ¨男¨女年齡： 學(xué)校名稱：翔安實(shí)驗(yàn)學(xué)校年級(jí)：九年級(jí)班級(jí)/院系：六班國(guó)籍：中國(guó)身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)： 在廈居?。〞鹤。┑刂罚?戶籍地址： 電話（自己）： 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話 寒假期間是否離廈：¨是¨否目的地：寒假期間是否離廈：¨是¨否目的地：（若選“否”跳轉(zhuǎn)至體溫）居住/途經(jīng)湖北省武漢市（日期：），或赴湖北省武漢市旅游（日期：）居住/途經(jīng)湖北省（除武漢市）（日期：），或赴湖北?。ǔ錆h市）旅游（日期：）居住/途經(jīng)境外（含港澳臺(tái)）（日期：），返程日期：年 月 日或赴境

2、外（含港澳臺(tái)）旅游（日期：）交通方式：¨ 飛機(jī)（班次）¨ 火車（車次）¨ 汽車（發(fā)車時(shí)間）¨ 自駕¨ 其它同行人姓名及聯(lián)系方式：體溫： 本人抵達(dá)廈門前 14 天：近距離接觸過來(lái)自武漢市或境外（含港澳臺(tái)）的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者（日期：近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診/無(wú)癥狀感染患者（日期：其他特別情況 （日期：）£無(wú)上述情形）本人目前健康狀況（可多選）：發(fā)熱 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛 氣促 腹瀉£無(wú)上述異常癥狀本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。填報(bào)人姓名/身份證號(hào)碼：

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