第十章淋巴造血系統(tǒng)疾病＼＼病理學(xué)課件

1、第九章第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病淋巴造血系統(tǒng)疾病病理教研室病理教研室田東萍田東萍模擬模擬CPCCPC討論病例（編號(hào)討論病例（編號(hào)A9-1A9-1）：）： 患者，男性，患者，男性，2121歲，大學(xué)生。歲，大學(xué)生。 主訴：反復(fù)發(fā)熱主訴：反復(fù)發(fā)熱1 1月，持續(xù)高燒月，持續(xù)高燒1 1周。周。 現(xiàn)病史：患者于一月前開始反復(fù)上呼吸道感染、發(fā)現(xiàn)病史：患者于一月前開始反復(fù)上呼吸道感染、發(fā)燒，近一周持續(xù)高熱。燒，近一周持續(xù)高熱。 查體：急性熱病容，體溫查體：急性熱病容，體溫4040，脈搏，脈搏118118次次/ /分，呼分，呼吸吸2525次次/ /分，血壓分，血壓95/55mmHg95/55mmHg，頸部、腋下、

2、腹股溝，頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝脾明顯腫大。淋巴結(jié)腫大，肝脾明顯腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞110000mm3110000mm3，可見大量幼稚的白，可見大量幼稚的白細(xì)胞，紅細(xì)胞細(xì)胞，紅細(xì)胞300300萬萬/mm3/mm3，血小板，血小板7.1/mm37.1/mm3萬萬。 入院治療三月后，病人死亡。入院治療三月后，病人死亡。問題：?jiǎn)栴}：患者得了什么??？死亡原因是什么？本章重點(diǎn)：本章重點(diǎn)： 1 1掌握淋巴瘤的概念、類型掌握淋巴瘤的概念、類型 2 2掌握霍奇金淋巴瘤的病理變化及組織學(xué)類型掌握霍奇金淋巴瘤的病理變化及組織學(xué)類型 3 3掌握非霍奇金淋巴瘤病理變化特點(diǎn)及分類原掌握非

3、霍奇金淋巴瘤病理變化特點(diǎn)及分類原則則Malignant Lymphoma 原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。 1 1 霍奇金淋巴瘤，占霍奇金淋巴瘤，占10%10%。 2 2非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤，占90%90%。 20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分類：新分類： 分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)、免疫表型分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)、免疫表型 、遺傳學(xué)、遺傳學(xué)、 臨床特點(diǎn)四方面。臨床特點(diǎn)四方面。 原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，組織學(xué)具有原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，組織學(xué)具有細(xì)胞成分多樣性和特殊的細(xì)胞成分多樣性和特殊的Reed-SternbergReed-Stern

4、berg細(xì)胞。細(xì)胞。好發(fā)于淺表淋巴結(jié)如頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，結(jié)好發(fā)于淺表淋巴結(jié)如頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，結(jié)外淋巴組織被累及極少。淋巴結(jié)腫大、融合成巨塊，外淋巴組織被累及極少。淋巴結(jié)腫大、融合成巨塊，灰白色魚肉狀，和周圍粘連、不易移動(dòng)?；野咨~肉狀，和周圍粘連、不易移動(dòng)。淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤組織取淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤組織取代。瘤組織的細(xì)胞成分多樣，有瘤細(xì)胞和反應(yīng)性炎細(xì)代。瘤組織的細(xì)胞成分多樣，有瘤細(xì)胞和反應(yīng)性炎細(xì)胞成分。胞成分。 霍奇金淋巴瘤的鏡影細(xì)胞霍奇金淋巴瘤的鏡影細(xì)胞(引自引自Rubin Pathology 3rd 1998) （1）：為診斷細(xì)胞，此種細(xì)胞具有五大

5、特點(diǎn)：細(xì)胞體大、漿豐、核大、核仁大而嗜酸、核呈空泡狀。若為雙核都有大的嗜酸性核仁，形似鏡中之影，故稱鏡影細(xì)胞。 （2）：霍奇金細(xì)胞。 （3）：發(fā)育受阻的瘤細(xì)胞。 （4）：肉瘤樣細(xì)胞。 淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。 霍奇金的淋巴瘤細(xì)胞霍奇金的淋巴瘤細(xì)胞 （引自（引自Rubin Pathology 3rd 1998）（三）（三） 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 根據(jù)根據(jù)20012001年淋巴瘤的年淋巴瘤的WHOWHO新分類分為兩類新分類分為兩類 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（不需找結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（不需找到典型的到典型的R-SR-S細(xì)胞）細(xì)胞） 結(jié)節(jié)硬化型霍奇

6、金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（1 1級(jí)、級(jí)、2 2級(jí)）級(jí)） 富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞減少型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞減少型霍奇金淋巴瘤 是一種單克隆性是一種單克隆性B B細(xì)胞腫瘤。細(xì)胞腫瘤。 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。 瘤細(xì)胞稱結(jié)節(jié)狀和結(jié)節(jié)彌漫狀排列。瘤細(xì)胞稱結(jié)節(jié)狀和結(jié)節(jié)彌漫狀排列。 由小淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、和由小淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、和L&DL&D細(xì)胞組成。細(xì)胞組成。 淋巴和淋巴和/ /或組織細(xì)胞型或組織細(xì)胞型R-SR-S細(xì)胞。細(xì)胞。又叫又叫。細(xì)胞大，。細(xì)胞大，核呈折疊狀或呈多葉

7、狀。核仁大、多個(gè)、嗜堿性、核呈折疊狀或呈多葉狀。核仁大、多個(gè)、嗜堿性、核膜薄。核膜薄。 幾乎所有病例的腫瘤細(xì)胞幾乎所有病例的腫瘤細(xì)胞CD 20CD 20、 CD CD 79a79a、 BCL 16 BCL 16 和和CD 45CD 45陽性。一半以上陽性。一半以上CD 75CD 75、 EMAEMA和免疫蛋白輕鏈和重鏈陽性。和免疫蛋白輕鏈和重鏈陽性。 2.2.經(jīng)典霍奇金淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 有特征性的有特征性的R-SR-S細(xì)胞細(xì)胞 根據(jù)瘤細(xì)胞和反應(yīng)性炎細(xì)胞數(shù)量的不同根據(jù)瘤細(xì)胞和反應(yīng)性炎細(xì)胞數(shù)量的不同 1 1）：淋巴細(xì)胞多，：淋巴細(xì)胞多，R-SR-S細(xì)胞少。預(yù)細(xì)胞少。預(yù)后最好。后最好。 2 2

8、）：成熟膠原纖維束包圍分隔瘤組織：成熟膠原纖維束包圍分隔瘤組織呈結(jié)節(jié)狀，陷窩細(xì)胞多。預(yù)后較好。呈結(jié)節(jié)狀，陷窩細(xì)胞多。預(yù)后較好。 3 3）：R-SR-S細(xì)胞多，多種細(xì)胞成分混雜。細(xì)胞多，多種細(xì)胞成分混雜。預(yù)后較差。預(yù)后較差。 4 4）：此型淋巴細(xì)胞很少，又再分為：此型淋巴細(xì)胞很少，又再分為兩亞型：兩亞型： （1 1）彌漫纖維化型：此型預(yù)后最差。）彌漫纖維化型：此型預(yù)后最差。 （2 2）網(wǎng)織型：此型預(yù)后較差。）網(wǎng)織型：此型預(yù)后較差?；羝娼鹆馨土鼋M織學(xué)分型霍奇金淋巴瘤組織學(xué)分型（引自（引自Rubin Pathology 3rd, 1998）A 淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主 B 混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型 C

9、淋巴細(xì)胞稍減型（網(wǎng)織型）淋巴細(xì)胞稍減型（網(wǎng)織型） D 淋巴細(xì)胞稍減型、彌漫性纖維化淋巴細(xì)胞稍減型、彌漫性纖維化 E 結(jié)節(jié)性硬化型結(jié)節(jié)性硬化型 霍奇金淋巴瘤預(yù)后較好，經(jīng)現(xiàn)代廣野放療及聯(lián)合化療，75%可治愈。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma 原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，病理組織學(xué)呈瘤細(xì)胞相對(duì)一致性和缺乏特征性R-S細(xì)胞。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin lymphomaNon-Hodgkin lymphoma發(fā)生于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織，（如咽淋巴環(huán)、扁桃體、胃腸、皮膚等處），結(jié)外

10、約占1/3。病變淋巴結(jié)腫大，融合成巨塊。切面灰紅色魚肉樣，與周圍組織粘連。非霍奇金淋巴瘤的表現(xiàn)與霍奇金淋巴瘤不同，有下列3個(gè)特點(diǎn)： 1淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞較徹底。 2瘤組織細(xì)胞成分呈相對(duì)單一性，無特征性R-S細(xì)胞。 3瘤組織侵襲性強(qiáng)，浸潤淋巴結(jié)的被膜和血管。 非霍奇金淋巴瘤的組織學(xué)分型，是各類腫瘤分類最多的一種，反映人們對(duì)此瘤認(rèn)識(shí)不斷加深。 1966年Rappaport提出一個(gè)單純形態(tài)學(xué)的分型，分為彌漫型和濾泡型。 1975年美國的Lukes和德國的Lennert及Kiel的工作分類。分別提出類似的免疫功能組織學(xué)分型。他們根據(jù)正常淋巴結(jié)主要細(xì)胞成分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和組織細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞在抗原刺激

11、下發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)化學(xué)說，將本瘤分為B細(xì)胞型、T細(xì)胞型和組織細(xì)胞型3大類以及若干亞型（表9-1）。 19941994年國際淋巴瘤研究組的專家們提示一個(gè)技術(shù)可以年國際淋巴瘤研究組的專家們提示一個(gè)技術(shù)可以識(shí)別和具有不同臨床特點(diǎn)的淋巴瘤分類，它的理論基礎(chǔ)識(shí)別和具有不同臨床特點(diǎn)的淋巴瘤分類，它的理論基礎(chǔ)是是LennertLennert等提示的等提示的B B和和T T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論。（圖淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論。（圖9 -99 -9）每一類型都有形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征、臨床每一類型都有形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和過程。表現(xiàn)和過程。 19941994年在世界衛(wèi)生組織（年在世界衛(wèi)生組織（W

12、HOWHO）的支持下，由美國血液）的支持下，由美國血液病理學(xué)會(huì)和歐洲血液病理學(xué)會(huì)共同組織新的病理學(xué)會(huì)和歐洲血液病理學(xué)會(huì)共同組織新的WHOWHO淋巴瘤淋巴瘤和白血病分類起草工作，于和白血病分類起草工作，于19961996年底完成分類草案年底完成分類草案（表（表9-29-2）。這是一個(gè)簡(jiǎn)化的）。這是一個(gè)簡(jiǎn)化的REALREAL分類。分類。 19961996年底年底WHOWHO分類的出臺(tái)和應(yīng)用，將使全世界的病理學(xué)分類的出臺(tái)和應(yīng)用，將使全世界的病理學(xué)家和血液學(xué)家有共同的語言，將是一個(gè)重大的進(jìn)步。家和血液學(xué)家有共同的語言，將是一個(gè)重大的進(jìn)步。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程示意圖淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程示意圖（參照武忠弼主編（參

13、照武忠弼主編 病理學(xué)病理學(xué) 第三版全國統(tǒng)編教材第三版全國統(tǒng)編教材 修改）修改） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤Lukes-CollinsLukes-Collins分類分類B細(xì)胞型淋巴瘤細(xì)胞型淋巴瘤小淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞（B）型）型 漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞型漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞型濾泡中心細(xì)胞型濾泡中心細(xì)胞型小核型濾泡中心細(xì)胞型小核型濾泡中心細(xì)胞型大核型濾泡中心細(xì)胞型大核型濾泡中心細(xì)胞型小無核型濾泡中心細(xì)胞小無核型濾泡中心細(xì)胞型型Burkitt淋巴瘤淋巴瘤非非Burkitt淋巴瘤淋巴瘤大無核裂濾泡中心細(xì)胞大無核裂濾泡中心細(xì)胞型型免疫母細(xì)胞型淋巴瘤（免疫母細(xì)胞型淋巴瘤（B）T細(xì)胞型淋巴瘤細(xì)胞型淋巴瘤小淋巴細(xì)胞（

14、小淋巴細(xì)胞（T）型）型曲折核淋巴細(xì)胞型曲折核淋巴細(xì)胞型腦回狀核淋巴細(xì)胞型（蕈腦回狀核淋巴細(xì)胞型（蕈樣霉菌病，樣霉菌病，Sezary綜合征綜合征）免疫母細(xì)胞型淋巴瘤（免疫母細(xì)胞型淋巴瘤（T）組織細(xì)胞型淋巴型組織細(xì)胞型淋巴型未定型淋巴瘤未定型淋巴瘤 20012001年年WHOWHO分類將淋巴瘤分為三大部分分類將淋巴瘤分為三大部分 1.B細(xì)胞腫瘤又分前體細(xì)胞和外周細(xì)胞 2.T和NK細(xì)胞腫瘤 3.霍奇金淋巴瘤表表9-2 WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類2001年年B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 前前B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤前前B淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 成熟成熟B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤

15、慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴小淋巴細(xì)胞淋巴瘤瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤毛發(fā)細(xì)胞白血病毛發(fā)細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外邊緣區(qū)結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴淋巴瘤）瘤）淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤濾泡淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤縱膈（胸腺）大縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤原發(fā)性滲

16、出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病T和和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤前前T細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤前前T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤母細(xì)胞性母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤成熟成熟T細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 侵襲性侵襲性NK細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 成人成人T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤/白血病白血病 結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 腸病型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 肝脾肝脾T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣霉菌病蕈

17、樣霉菌病 Sezary綜合征綜合征 原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤 周圍周圍T細(xì)胞淋巴瘤，非特指細(xì)胞淋巴瘤，非特指 血管免疫母細(xì)胞性血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤巴瘤 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤富淋巴細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤富淋巴細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞減少型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞減少型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤MALT= mucos

18、a-associated lymphoid tissue標(biāo)記為標(biāo)記為: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8: CD1 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8標(biāo)記為：標(biāo)記為：CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD10 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 sIgsIg標(biāo)記：標(biāo)記： CD16 CD56CD16 CD56：表達(dá)：表達(dá) TdT TdT 未端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶未端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶：CD13 CD14 CD15 CD64CD13 CD14 CD15 CD64： CD34CD34 CD30CD30： CD 45 CD 45 CD=Cluster

19、 of designationCD=Cluster of designation 淋巴細(xì)胞白血病與惡性淋巴瘤在病變發(fā)展過程中相互有重疊現(xiàn)象。 1 1前體前體B B和和T T淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 常見與兒童和青少年常見與兒童和青少年 病理：病理： 前體前體T T細(xì)胞和前體細(xì)胞和前體B B細(xì)胞來源細(xì)胞來源 曲核型曲核型 瘤細(xì)胞胞漿稀少，核中等大，染色質(zhì)粉塵狀，核膜瘤細(xì)胞胞漿稀少，核中等大，染色質(zhì)粉塵狀，核膜有線狀分割或淺溝，形成卷曲狀，故稱有線狀分割或淺溝，形成卷曲狀，故稱. . 核分裂多。核分裂多。 非曲核型非曲核型 免疫表型：免疫表型：TdT(+) SIg(-)T

20、dT(+) SIg(-) CD10 CD10，CD19CD19（+ +）前體）前體B B CD2 CD2，CD3CD3，CD7CD7（+ +）前體）前體T T 遺傳特點(diǎn)：多倍體遺傳特點(diǎn)：多倍體5050個(gè)染色體個(gè)染色體 t(12:21), t(9:22) t(4:11)t(12:21), t(9:22) t(4:11) 行為：行為：2-102-10歲歲, ,前前B B細(xì)胞腫瘤可以治愈細(xì)胞腫瘤可以治愈 MLLMLL重排和重排和Ph Ph 染色體染色體高惡，幾個(gè)月內(nèi)死亡。高惡，幾個(gè)月內(nèi)死亡。 患者多為50歲以上的中老年人,全身淋巴結(jié)腫大為，而外周血像、骨髓像均正常， 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，由一致性象小

21、淋巴細(xì)胞的瘤細(xì)胞代替。CD19，CD20，CD23（+）IgH和IgL基因重30% 12三體型低惡. 非霍奇金淋巴瘤，小淋巴細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，小淋巴細(xì)胞型 (引自引自Rubin basic Pathology 2003 ) 本瘤國內(nèi)較少見，僅占本瘤國內(nèi)較少見，僅占B B細(xì)胞淋巴瘤的細(xì)胞淋巴瘤的3%7%3%7%，而歐美約占，而歐美約占50%50%。一般認(rèn)為本瘤在淋巴結(jié)內(nèi)外均可形成濾泡樣結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為本瘤在淋巴結(jié)內(nèi)外均可形成濾泡樣結(jié)構(gòu)。 濾泡遍及整個(gè)淋巴結(jié)濾泡遍及整個(gè)淋巴結(jié) 瘤細(xì)胞相對(duì)一致性瘤細(xì)胞相對(duì)一致性 無著色體巨噬細(xì)胞或偶見無著色體巨噬細(xì)胞或偶見 無淋巴帽，分界不清無淋巴帽，分界不清 濾

22、泡間網(wǎng)纖維受壓濾泡間網(wǎng)纖維受壓 小濾泡間網(wǎng)狀纖維有環(huán)行受壓現(xiàn)象。小濾泡間網(wǎng)狀纖維有環(huán)行受壓現(xiàn)象。 CD19CD19，CD20CD20，CD10CD10（+ +），），SIg+SIg+，bcl-2bcl-2（+ +） 60%-90%t(14:18)60%-90%t(14:18)?；虮硇停??；虮硇停築cl-2Bcl-2基因重組?；蛑亟M。低變惡性。分化較高，預(yù)后較好。一般可存活低變惡性。分化較高，預(yù)后較好。一般可存活5 5年以上。年以上。 約占成人非霍奇金淋巴瘤的約占成人非霍奇金淋巴瘤的20%20%，男性稍多，中位年齡，男性稍多，中位年齡約約6060歲，但它占兒童淋巴瘤的歲，但它占兒童淋巴瘤的

23、5%5%。 瘤細(xì)胞體積大，約為小淋巴細(xì)胞的瘤細(xì)胞體積大，約為小淋巴細(xì)胞的4545倍，似中心母倍，似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞細(xì)胞、免疫母細(xì)胞 核圓形或卵圓，染色質(zhì)邊集核圓形或卵圓，染色質(zhì)邊集 核仁多個(gè)或單個(gè)，顯著核仁多個(gè)或單個(gè)，顯著 CD19+ CD19+，CD20+CD20+，sIg+sIg+。 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6 30% t(14:18) 20%30% Bcl-6基基 因因重組重組 高惡，但高惡，但50%50%可治愈?？芍斡?。大大B細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤 累及脾臟，累及脾臟，單個(gè)的腫塊。左圖：彌漫大單個(gè)的腫塊。左圖：彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤。核大，細(xì)胞性淋巴瘤。核

24、大， 核仁核仁明顯。明顯。（ 左圖引自左圖引自Robbins Pathologic Basis of Disease,1999右圖引自右圖引自Rubin basic Pathology 2003）彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 左圖左圖 CD20陽性細(xì)胞（免疫組織陽性細(xì)胞（免疫組織化學(xué)染色）化學(xué)染色） 5 5BurkittBurkitt淋巴瘤這是淋巴瘤這是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤?，F(xiàn)世界各地都發(fā)現(xiàn)有類似病例，兒童和青年，男多于女，常呈地區(qū)性流行（如非洲）。頜骨、顱面骨、腹腔臟器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一

25、般不累及淺表淋巴結(jié)，也很少發(fā)生白血病。頜骨和眼眶的腫瘤常侵蝕破壞局部組織，造成面部畸形。受侵犯的組織由小中心母細(xì)胞單一性彌漫增生浸潤,瘤細(xì)胞中等體積，約10-25m直徑，核圓形或橢圓形，有粗糙的染色質(zhì)，核仁2-5個(gè)，胞漿中等量呈嗜堿性或雙色性。核分裂像多見。5 5BurkittBurkitt淋巴瘤這是淋巴瘤這是19581958年年BurkittBurkitt首首先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤先描述發(fā)生于非州兒童的一種淋巴瘤 由于瘤細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)很多吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞，這些來自正常組織的巨噬細(xì)胞、彌漫地散布在瘤細(xì)胞之間，巨噬細(xì)胞常有一透明空隙圍繞，組成所謂。 Burkitt淋巴瘤的病因被認(rèn)為

26、可能與EB病毒感染和瘧疾流行有關(guān)。此瘤屬高度惡性侵襲性強(qiáng)的腫瘤，25%-40%非洲地區(qū)病例伴有AIDS。但此瘤對(duì)短期高劑量化療反應(yīng)良好，緩解期長(zhǎng)。：sIgM+，CD19+，CD10+， CD20+。：IgH和IgL基因重組，t(8；14)。Burkitt淋巴瘤，侵犯下頜骨淋巴瘤，侵犯下頜骨(引自引自ROBIN A COLOUR ATLAS OF Anatomical Pathology，2nd 1995) Burkitt淋巴瘤。小無裂細(xì)胞中淋巴瘤。小無裂細(xì)胞中散布巨噬細(xì)胞（散布巨噬細(xì)胞（），構(gòu)成），構(gòu)成“滿天星滿天星” Burkitt淋巴瘤。小無裂細(xì)胞中淋巴瘤。小無裂細(xì)胞中 散布巨噬細(xì)胞構(gòu)成散

27、布巨噬細(xì)胞構(gòu)成“滿天星滿天星” 核分裂多見。核分裂多見。（引自（引自Rubin basic Pathology 2003） 非特指。 此型常侵犯成人，臨床進(jìn)展快，屬高度惡性 此型淋巴瘤歐美少見，但東南亞國家常見，我國此型占所有非霍奇金淋巴瘤20%。 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞 瘤細(xì)胞體積大，有的胞漿透亮，有的核大核仁清楚似免疫母細(xì)胞。有的大小不等呈多形性。CD2，CD3，CD5（+）T細(xì)胞受體基因重排。高惡CD2+，CD3+，CD5+。外周外周T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤.可見大中小淋巴樣細(xì)可見大中小淋巴樣細(xì)胞。核分裂多見胞。核分裂多見 7 .NK/T7 .NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 此型為細(xì)胞毒性細(xì)胞來源的

28、侵襲性腫瘤此型為細(xì)胞毒性細(xì)胞來源的侵襲性腫瘤（細(xì)胞毒性（細(xì)胞毒性T T細(xì)胞或細(xì)胞或NKNK細(xì)胞）。細(xì)胞）。 絕大多數(shù)發(fā)生于結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼絕大多數(shù)發(fā)生于結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道。曾稱為中線惡性肉芽腫。吸道。曾稱為中線惡性肉芽腫。 此型歐美少見，亞洲地區(qū)多見。此型歐美少見，亞洲地區(qū)多見。WHOWHO（19961996年報(bào)告）：西方國家占淋巴年報(bào)告）：西方國家占淋巴0.17%0.17%，北京，北京7%7%，香，香港港13%13%，成都，成都20%20%。為中國特產(chǎn)。腫瘤中存在高水。為中國特產(chǎn)。腫瘤中存在高水平的平的EBEB病毒，病毒，83-100%83-100%陽性。陽性。 （1 1）凝固

29、性壞死）凝固性壞死 100%100% （2 2）多種炎細(xì)胞浸潤）多種炎細(xì)胞浸潤 （3 3）可見大、中、小異型淋巴細(xì)胞（瘤細(xì)胞），核）可見大、中、小異型淋巴細(xì)胞（瘤細(xì)胞），核 不規(guī)則。不規(guī)則。 （4 4）侵犯血管。）侵犯血管。 CD2+CD2+，胞漿型，胞漿型CD3+CD3+，CD4+CD4+，CD8+CD8+。 CD56+CD56+（NKNK細(xì)胞標(biāo)志物）細(xì)胞標(biāo)志物） 遺傳特征：遺傳特征： T T細(xì)胞受體和細(xì)胞受體和IgIg基因無重組，而大多數(shù)病例可檢出基因無重組，而大多數(shù)病例可檢出EBEB病毒病毒基因組?；蚪M。 此型常侵犯成人（此型常侵犯成人（4040歲為高峰），侵襲性較強(qiáng)，局部破壞歲為高峰

30、），侵襲性較強(qiáng)，局部破壞鼻中隔、硬腭等，可致鼻梁塌陷。但放射治療效果較好。鼻中隔、硬腭等，可致鼻梁塌陷。但放射治療效果較好。5 5年存活率達(dá)年存活率達(dá)75%75%。 NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 鼻型鼻型是發(fā)生在皮膚的一種T細(xì)胞源性惡性淋巴瘤.為結(jié)外淋巴瘤,屬非霍奇金淋巴瘤. 多見于 40-60歲男性. 開始病變呈濕疹樣,以后突起形成斑塊狀，最后形成結(jié)節(jié)狀突起，病變?nèi)诤希善茲⑿纬蓾儭?在真皮層內(nèi)可見淋巴瘤細(xì)胞,免疫學(xué)標(biāo)記為T細(xì)胞源性惡性淋巴瘤. 瘤細(xì)胞核可呈分葉或腦回樣.可侵犯表皮形成所謂的蕈樣霉菌病蕈樣霉菌病(A：皮膚病變。：皮膚病變。B：高倍鏡下可見瘤細(xì)胞：高倍鏡下可見瘤細(xì)胞)（引自（

31、引自Pathologic Basis of Disease,1999）常見與中老年人。常見與中老年人。是是B B細(xì)胞源性腫瘤，由于血漿中有過量的細(xì)胞源性腫瘤，由于血漿中有過量的免疫球蛋白免疫球蛋白M M成分，又叫單克隆性成分，又叫單克隆性r r 病。病。亞型有三：亞型有三： 是最見的惡性漿細(xì)胞腫瘤。瘤細(xì)胞呈單是最見的惡性漿細(xì)胞腫瘤。瘤細(xì)胞呈單克隆性增生。形成多灶性溶骨病灶?？寺⌒栽錾?。形成多灶性溶骨病灶。 瘤細(xì)胞似漿細(xì)胞形態(tài)?？沙霈F(xiàn)雙核及巨瘤細(xì)胞似漿細(xì)胞形態(tài)?？沙霈F(xiàn)雙核及巨核瘤細(xì)胞。可見免疫球蛋白包含體。核瘤細(xì)胞。可見免疫球蛋白包含體。 可浸潤可浸潤 肝肝 脾脾 腎腎 肺和淋巴結(jié)。肺和淋巴結(jié)。

32、1414號(hào)號(hào)Ig G Ig G 位點(diǎn)的轉(zhuǎn)位。其位點(diǎn)的轉(zhuǎn)位。其融合部位是融合部位是bFGF3bFGF3受體基因，產(chǎn)生活化受體基因，產(chǎn)生活化受體。受體。 約約6060為為Ig GIg G，約，約2525為為Ig A Ig A IgM IgDIgM IgD。約。約2020為為和和輕鏈即本周輕鏈即本周蛋白。蛋白。 8080的患者的患者M(jìn) M成分和本周蛋白同成分和本周蛋白同時(shí)存在。時(shí)存在。 有本周蛋白尿而無有本周蛋白尿而無M M成分者稱成分者稱之。之。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 椎骨病變椎骨病變 （大體由（大體由 Prof. Orr 提供）右圖鏡下提供）右圖鏡下 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 左：左：X光片可

33、見頭蓋骨多個(gè)病變清晰的陰影光片可見頭蓋骨多個(gè)病變清晰的陰影右：骨髓穿刺圖片，可見大量異形漿細(xì)胞。右：骨髓穿刺圖片，可見大量異形漿細(xì)胞。 多核。核仁明顯，胞漿中含有免疫球蛋白多核。核仁明顯，胞漿中含有免疫球蛋白 (引自引自Rubin basic Pathology 2003 ) 指骨髓和軟組織中只有一個(gè)漿細(xì)胞瘤病灶。 在骨外，鼻竇、鼻咽和喉部等呼吸道。與多發(fā)性骨髓瘤相似，5-10年后大多數(shù)病人發(fā)展成多發(fā)性骨髓瘤。 骨外軟組織的漿細(xì)胞瘤很少，局部切除可治愈。 髓樣腫瘤髓樣腫瘤myeloid neoplasmsmyeloid neoplasms 來源于造血干細(xì)胞的惡性腫瘤。腫瘤呈單克隆性增生，取代正

34、常骨髓組織。其特征為造血組織骨髓內(nèi)有白血細(xì)胞彌漫增生，周圍血液出現(xiàn)白血細(xì)胞。因血液顏色變淡為灰紅色，故稱又白血病，俗稱“血癌”。分類： 1急性髓母細(xì)胞白血病 2.骨髓異常增生綜合征3.慢性骨髓增生性疾病急性髓母細(xì)胞白血病急性髓母細(xì)胞白血?。╝cute myeloblastic leukemiaacute myeloblastic leukemia） 是一種極異質(zhì)性腫瘤，多發(fā)于中老年人。為白血病細(xì)胞取代正常骨髓成分所致。最終導(dǎo)致骨髓衰竭。：形態(tài)學(xué)、組化、免疫表型及核型分析，其中核型分析對(duì)預(yù)后估計(jì)最為準(zhǔn)確。髓母細(xì)胞，染色質(zhì)細(xì)胞3-4個(gè)核仁，胞質(zhì)內(nèi)現(xiàn)小嗜天青顆粒和Auer小體具有診斷意義。表表 急性

35、髓母（髓細(xì)胞）白血病的急性髓母（髓細(xì)胞）白血病的FAB分類分類M0最少分化型最少分化型AML 腫瘤性母細(xì)胞無髓母細(xì)胞的形態(tài)和化腫瘤性母細(xì)胞無髓母細(xì)胞的形態(tài)和化學(xué)標(biāo)記，但表達(dá)髓細(xì)胞系統(tǒng)的抗原學(xué)標(biāo)記，但表達(dá)髓細(xì)胞系統(tǒng)的抗原 占占AML 2%3%M1未分化型未分化型AML 主要為極不成熟的髓母細(xì)胞，極少主要為極不成熟的髓母細(xì)胞，極少粒細(xì)胞或粒細(xì)胞或Auer小體小體 占占AML 20%，約，約10%15，病病例有例有Ph染色體，預(yù)后很差染色體，預(yù)后很差M2分化型分化型AML 主要為髓母細(xì)胞和前髓細(xì)胞，常有主要為髓母細(xì)胞和前髓細(xì)胞，常有Auer小體小體 占占AML30%，有，有t（8；21）轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)位，預(yù)

36、后好位，預(yù)后好M3急性前髓細(xì)胞性白血病急性前髓細(xì)胞性白血病 主要為胞質(zhì)充滿顆粒的早幼粒細(xì)胞，主要為胞質(zhì)充滿顆粒的早幼粒細(xì)胞，每個(gè)細(xì)胞有多個(gè)每個(gè)細(xì)胞有多個(gè)Auer小體，可有腎小體，可有腎形核或兩葉核形核或兩葉核 占占AML5%10%，常有，常有DIC，以以t(15;17)轉(zhuǎn)位為特征，用維轉(zhuǎn)位為特征，用維甲酸治療有效甲酸治療有效M4急性髓性單核細(xì)胞急性髓性單核細(xì)胞 白血病白血病 有髓細(xì)胞和單核細(xì)胞分化證據(jù)，髓樣有髓細(xì)胞和單核細(xì)胞分化證據(jù)，髓樣成分與成分與M2相似，周圍血單核細(xì)胞增相似，周圍血單核細(xì)胞增多多 占占AML20%30%，有，有inv16或或16q缺失，預(yù)后較好缺失，預(yù)后較好M5急性單核細(xì)

37、胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 以單核母細(xì)胞（過氧化酶陰性，酯酶以單核母細(xì)胞（過氧化酶陰性，酯酶陽性）和前單核細(xì)胞為主陽性）和前單核細(xì)胞為主 占占AML10%，常見于兒童和，常見于兒童和青年人，常有牙齦浸潤，染色青年人，常有牙齦浸潤，染色體體11q23異常異常M6急性紅白血病急性紅白血病 以奇異多核巨型母細(xì)胞樣紅母細(xì)胞以奇異多核巨型母細(xì)胞樣紅母細(xì)胞為主，也可見髓母細(xì)胞為主，也可見髓母細(xì)胞 占占AML5%，血細(xì)胞數(shù)少，無，血細(xì)胞數(shù)少，無器官浸潤，以老年人多發(fā)器官浸潤，以老年人多發(fā)M7急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病 以巨核細(xì)胞系列母細(xì)胞為主，抗血以巨核細(xì)胞系列母細(xì)胞為主，抗血小板抗體陽性反應(yīng)，骨

38、髓纖維化，網(wǎng)小板抗體陽性反應(yīng)，骨髓纖維化，網(wǎng)狀纖維增多狀纖維增多 占占AML5%，血細(xì)胞數(shù)少，無，血細(xì)胞數(shù)少，無器官浸潤，以老年人多發(fā)器官浸潤，以老年人多發(fā) 其中其中M3M3急性前髓細(xì)胞白血病有急性前髓細(xì)胞白血病有t(15;17)t(15;17)轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位，病人用維甲酸治療，有抗藥性作用，可出現(xiàn)緩病人用維甲酸治療，有抗藥性作用，可出現(xiàn)緩解。解。有髓細(xì)胞分化有髓細(xì)胞分化過氧化酶陽性過氧化酶陽性 AuerAuer小體小體過氧化酶強(qiáng)陽性過氧化酶強(qiáng)陽性 單核細(xì)胞分化單核細(xì)胞分化溶酶體非特異性酯酶溶酶體非特異性酯酶各種各種AMLAML免疫標(biāo)記不同，大多表達(dá)免疫標(biāo)記不同，大多表達(dá)CD13CD13、CD14

39、CD14、CD15CD15、CD64CD64。M7M7血小板相關(guān)抗原血小板相關(guān)抗原陽性。陽性。CD33CD33表達(dá)于多潛能干細(xì)胞。表達(dá)于多潛能干細(xì)胞。AMLAML是一種破壞性疾病，除是一種破壞性疾病，除t(8t(8；21)21)、inv(16)inv(16)畸變經(jīng)過常規(guī)化療后畸變經(jīng)過常規(guī)化療后50%50%可無病生存，可無病生存，其它大多用化療和自體骨髓移植。其它大多用化療和自體骨髓移植。急性髓母（髓細(xì)胞）細(xì)胞白血病的病理改變急性髓母（髓細(xì)胞）細(xì)胞白血病的病理改變 WBC2-5萬/mm3，30-90%為原始細(xì)胞。 椎骨、胸骨、肋骨、骨盆，嚴(yán)重時(shí)長(zhǎng)骨也累及。骨髓瘤組織灰白色、灰棕色或綠色。骨髓內(nèi)大

40、量原始細(xì)胞增生，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞受抑制數(shù)量減少。 全身淋巴結(jié)腫大，灰白色，均質(zhì)。白血細(xì)胞部分或全部浸潤取代淋巴結(jié)。 輕度至中度腫大。白血細(xì)胞彌漫浸潤脾臟，紅輕度至中度腫大。白血細(xì)胞彌漫浸潤脾臟，紅髓和脾小體萎縮、消失。髓和脾小體萎縮、消失。 有時(shí)急粒的原粒細(xì)胞在骨組織或骨膜下浸潤，有時(shí)急粒的原粒細(xì)胞在骨組織或骨膜下浸潤，聚集成腫塊，多見于顱骨與眼眶周圍，呈綠色，聚集成腫塊，多見于顱骨與眼眶周圍，呈綠色，稱綠色瘤。稱綠色瘤。 中度腫大。急粒白血細(xì)胞浸潤肝竇，急淋白血中度腫大。急粒白血細(xì)胞浸潤肝竇，急淋白血細(xì)胞浸潤門管區(qū)。細(xì)胞浸潤門管區(qū)。左圖：急粒白血病骨髓左圖：急粒白血病骨髓引自引自Rubin

41、 Pathology 3rd, 1998 右圖：急性粒細(xì)胞白血病右圖：急性粒細(xì)胞白血病 M3 promyelocytic，骨髓涂片，骨髓涂片 Auer小體小體引自引自Rubin basic Pathology 2003 急性粒細(xì)胞白血病的肝組織，白血細(xì)胞廣泛浸潤肝竇急性粒細(xì)胞白血病的肝組織，白血細(xì)胞廣泛浸潤肝竇 骨髓異常增生綜合征骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndromes, MDS)(myelodysplastic syndromes, MDS) 是一組克隆性干細(xì)胞疾病，以細(xì)胞成熟障礙，造血功能喪失，并易轉(zhuǎn)化為急性髓母細(xì)胞白血病為特征。見于5070歲中老年人。骨髓部

42、分或全部被突變的多潛能干細(xì)胞克隆子代細(xì)胞所代替，骨髓活躍增生，以中、晚、幼粒細(xì)胞系增生為主?？梢娫S多異常細(xì)胞，也有分化為巨核細(xì)胞和紅細(xì)胞。周圍全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞總數(shù)增加。 遺傳物質(zhì)不穩(wěn)定?？赊D(zhuǎn)變成AML，70%有染色體異常的細(xì)胞克隆，5號(hào)、7號(hào)染色體或長(zhǎng)臂丟失。1014%轉(zhuǎn)化為AML。出血、貧血，預(yù)后差異大，中位生存，929個(gè)月。三三 、慢性骨髓增生性疾病、慢性骨髓增生性疾病(chronic myeloproliferative disorders)(chronic myeloproliferative disorders) 指骨髓細(xì)胞腫瘤性增生，但有終未分化能力，常浸指骨髓細(xì)胞腫瘤性增生，

43、但有終未分化能力，常浸潤肝、脾、淋巴結(jié)，使其腫大，周圍血中有一種或多種潤肝、脾、淋巴結(jié)，使其腫大，周圍血中有一種或多種有形成分?jǐn)?shù)量增加。有形成分?jǐn)?shù)量增加。慢性髓性白血?。运栊园籽。–MLCML）；真性紅細(xì)胞增多癥；）；真性紅細(xì)胞增多癥；骨髓化生并骨髓纖維化；原發(fā)性血小板增生癥。骨髓化生并骨髓纖維化；原發(fā)性血小板增生癥。 見于見于25-6025-60歲成人，起病緩慢，病程可達(dá)歲成人，起病緩慢，病程可達(dá)3 3年以上。年以上。 有獨(dú)特的有獨(dú)特的PhPh染色體。起源于多能干細(xì)胞。染色體。起源于多能干細(xì)胞。三三 、慢性骨髓增生性疾病、慢性骨髓增生性疾病(chronic myeloprolifera

44、tive disorders)(chronic myeloproliferative disorders) 22號(hào)染色體長(zhǎng)臂轉(zhuǎn)位到9號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上。造成BCR-ABL基因融合。每例病人都能檢測(cè)到BCR-AB L基因編碼的融合蛋白。 脾大、巨脾。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高100 000/ul , 多為成熟和晚幼稚細(xì)胞，原始細(xì)胞不超過15%。 ph染色體模式圖染色體模式圖(蘇敏蘇敏 黃文娟制作黃文娟制作)慢性粒細(xì)胞白血病，血涂片慢性粒細(xì)胞白血病，血涂片引自引自Rubin Pathology 3rd, 1998 預(yù)后差。預(yù)后差。 1 1感染，占感染，占40%40%。 2 2出血，占出血，占30%30%。 3 3器官功能衰竭：腦、心、肺、腎等。器官功能衰竭：腦、心、肺、腎等。 骨髓移植效果最好。骨髓移植效果最好。第四節(jié)第四