骨筋膜室綜合征

1、 骨筋膜室綜合征 宋振有一一 定義定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。 是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。 二二 解剖解剖 是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室 室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜 室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。 如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。 上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。 下肢好發(fā)于小腿，四個(gè)間隔，（5個(gè)：+獨(dú)立的脛后肌間隙） 發(fā)生率最高小腿前室，其次深后室和外側(cè)室，再次前臂掌室 高危人群：青壯年骨折后

2、。由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達(dá)，能承受肌肉腫脹的有效間隙相比老年人小三三 病因：病因：筋膜室內(nèi)壓力增高 （解剖因素：室壁是堅(jiān)韌無(wú)彈性）1 筋膜室內(nèi)容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷 、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂痙攣栓塞） （4）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及再 灌注損傷。（通透性）2 筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定 （2） 昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫合過(guò)緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲 （ 40mmHg40mmHg易發(fā)易發(fā)15-4015-40安全又止血）安全又止血） 3 3 慢性慢性筋膜室綜合征 ：

3、新兵及運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)（前室功能喪失，運(yùn) 動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解）四 病理變化病理變化 (一）局部變化：1 室內(nèi)容物體積 +室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積-室內(nèi)壓-血液回流受阻 -毛細(xì)血管靜水壓 -滲出 -內(nèi)容物體積筋膜室內(nèi)壓力（缺血-腫脹-缺血）室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。2 室內(nèi)壓力增高大于30/比動(dòng)脈舒張壓低10-30（臨界壓） ，肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合缺血進(jìn)行性加重。 注意： 此時(shí)足以造成小動(dòng)靜脈毛細(xì)血管關(guān)閉，組織缺血，但距動(dòng)脈收縮壓有較大壓力差，對(duì)其影響小，動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在，并可存在肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的充盈。 因此應(yīng)避免把動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征。否則，可能因動(dòng)

4、脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術(shù) 缺血耐受性：肌肉神經(jīng)皮膚 肌肉：2-4/4h-壞死 1月-壞死肌肉纖維化-攣縮 3-4月-攣縮畸形出現(xiàn)。 上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 （Volkmann） 下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。 神經(jīng)：30min-神經(jīng)功能障礙 6h -不完全壞死，部分功能障礙 12h/12-24h后-永久性功能障礙。（二）全身病理變化： 1）低血壓和休克 軟組織的壞死-析出大量血漿和體液-滲出毛細(xì)血管-低血壓和休克。 2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征 3）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展-急性腎衰難以避免。

5、五 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 （一）早期臨床診斷依據(jù)： 1 持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加重不緩解。是最普遍 最可靠的癥狀。 特點(diǎn)：1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來(lái)解釋?zhuān)?常呈深在性燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。 2）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解 緩解-肌肉完全壞死 2 肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征 尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺(jué)檢查 尚可存在。 3 肌肉被動(dòng)牽拉痛 最重要的體征 被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+） (肌肉缺血的早期表現(xiàn))。 4 血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色 發(fā)紫。 5 肌肉活動(dòng)受限。（主動(dòng)） 6 神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺(jué)障礙 主要是感

6、覺(jué)障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化。 Rollins報(bào)告皮膚感覺(jué)紊亂(觸覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。 1和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷/符合2 、 3 、 5三項(xiàng)可診斷/壓力測(cè)定可確診。 值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象 2 晚期臨床表現(xiàn)是： 典型的5征： 無(wú)痛 Painlessness 蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺(jué)異常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 無(wú)脈 Pulselessness 常表示病情已進(jìn)入后期階段。 缺血對(duì)神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn),并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機(jī)會(huì) 導(dǎo)致肢體殘廢甚至

7、截肢的嚴(yán)重后果。（三）檢查 診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)組織的壓力 Whiteside法：簡(jiǎn)單有效骨筋膜室內(nèi)壓：正常 30/比動(dòng)脈舒張壓低10-30-可確診2組織液壓測(cè)量?jī)x /近紅外光譜/ 肌內(nèi)氧分壓和 腓深神經(jīng)反應(yīng)電位。 3脛前間隙無(wú)損傷測(cè)壓法：無(wú)需任何裝置 于趾長(zhǎng)伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，此位置上放置聽(tīng)診器，患者平臥，患肢盡量抬高，緩緩放下，聞及動(dòng)脈搏動(dòng)音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失。測(cè)聲音消失的平面距肱動(dòng)脈平面的高度（H），再測(cè)肘窩血壓。脛前間隙內(nèi)壓力肱動(dòng)脈舒張壓0.8*H 許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要?jiǎng)用}血流，壓力常低于舒張壓。因此應(yīng)避免把動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在作為

8、診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征。否則，可能因動(dòng)脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術(shù)。 如果不能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)常常是動(dòng)脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果，最好做動(dòng)脈造影明確診斷。六六 治療（早診斷早治療）治療（早診斷早治療） (一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）： 強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視 甘露醇的應(yīng)用1）適應(yīng)癥： 病程在 6小時(shí)內(nèi)/骨筋膜室綜合癥早期/Whiteside法測(cè)壓30。-可以保守治療 2）方法：脫水和激素的應(yīng)用 內(nèi)服外用中藥 抗感染 防止血栓形成（低分子右旋糖酐） 血管擴(kuò)張劑 保護(hù)腎功能衰竭 應(yīng)用堿性 藥物 堿化尿液 自由基清除劑VE，VC 輔以間歇高壓氧 關(guān)鍵

9、關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用 3）強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用： a 甘露醇、速尿、氟美松組成最佳最脫水劑 甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持緩滴，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充，觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。 b 脫水治療：20甘露醇250ml+速尿40mg+ 氟美松5-20mg 每 6小時(shí)快速靜脈點(diǎn)滴 速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入 500ml液體靜脈緩滴 強(qiáng)化 48小時(shí) -72 小時(shí)。4) 半量甘露醇治療半量甘露醇治療 用法: 靜滴甘露醇125l，1520min滴完，間隔24重復(fù)一次，可連續(xù)重復(fù)23次，24內(nèi)可重復(fù)68次 可聯(lián)合應(yīng)用維生素、丹參、激素等藥物

10、。腫脹、疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應(yīng)減少，間隔時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，可持續(xù)應(yīng)用36。 對(duì)于患肢麻木、蒼白，腫脹、疼痛劇烈，皮膚緊張、發(fā)亮,局部觸壓較硬、壓痛明顯，主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)牽拉痛等表現(xiàn)進(jìn)行性加重者，前三次用藥間隔時(shí)間可縮短到2。 作用機(jī)理作用機(jī)理 傳統(tǒng)認(rèn)為甘露醇無(wú)明顯不良反應(yīng)，但近十年來(lái)它誘導(dǎo)的病例報(bào)道越來(lái)越多。許多學(xué)者研究表明甘露醇致與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關(guān)系，血中甘露醇濃度10/較安全，0.25/用量與0.51.0/用量所起的效力一致。 故與全量甘露醇相比，半量甘露醇 1 使血中甘露醇濃度30mmHg/室內(nèi)壓 增高比動(dòng)脈舒張壓低10-30時(shí)，就要切開(kāi)減壓。E 如果患者傷肢持續(xù)性疼

11、痛進(jìn)行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀）總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提，以筋膜室測(cè)壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)，對(duì)其治療，寧可失之于過(guò)早切開(kāi)，而不可失之于觀察。2 手術(shù)原則：手術(shù)原則： 1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循 環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，原則是：無(wú) 論采取何種措施打開(kāi)惡性循環(huán)圈。 2） 行筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)；合并脛腓骨 骨折、血管損傷者，同時(shí)行骨折內(nèi)、 外固定或血管修補(bǔ)、吻合。3 切開(kāi)減壓方式切開(kāi)減壓方式 1）大切口（皮膚筋膜全部切開(kāi)） 2)

12、皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開(kāi) 3) 皮膚平行交錯(cuò)小切口皮下潛行筋膜切 開(kāi)等方式。1) 大切口 優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底，效果可靠。 缺點(diǎn)： 1 皮膚切口大，兩個(gè)切口間狹長(zhǎng)的雙蒂 皮瓣有缺血壞死的危險(xiǎn) 2 減壓切口感染機(jī)率增大 3 傷口直接縫合一般較為困難，常需游離植皮覆 蓋缺損 4 經(jīng)游離植皮后如不能完全存活，則需長(zhǎng)期藥。 5 遺留大片瘢痕，影響美觀。年輕女性常難接受。2 2）皮膚多個(gè)小切口）皮膚多個(gè)小切口 優(yōu)點(diǎn)： 1 減少感染率 2 皮膚缺損小 ，多能在無(wú)張力情況下直接 縫合傷口，美觀，愈合后僅形成線狀瘢 痕，不遺留大片瘢痕，局部皮膚質(zhì)量恢復(fù) 較好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成 的弊端。 缺點(diǎn)：減

13、壓可能不徹底4 小腿骨筋膜室綜合征減壓方式 1）雙切口筋膜切開(kāi)減壓。 （最常用） 內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處，減壓深、淺后室； 外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側(cè)室2）腓骨周?chē)虚_(kāi)減壓 單一外側(cè)切口單一外側(cè)切口-進(jìn)入四個(gè)間室進(jìn)入四個(gè)間室3） 腓骨切除筋膜切開(kāi)減壓 外側(cè)切口-切除中段2/3保留遠(yuǎn)近段8-10cm 4）小切口 腫脹明顯處內(nèi)外各作一5-10cm切口，向遠(yuǎn)近端潛行減壓（不提倡）5 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1） 不用止血帶 2） 手術(shù)時(shí)皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16，應(yīng)達(dá)腫脹肌組全長(zhǎng)（近肢體全長(zhǎng)）。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切開(kāi)，使各筋膜均能充分減壓。 小腿：a 四個(gè)

14、間隔，在急性筋膜間隔綜合癥時(shí)四個(gè)間隔都應(yīng) 探查減壓。近：脛骨結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)：踝伸肌支持帶 b 前室最易受累，而且該室內(nèi)含有脛前動(dòng)靜脈及腓深神 經(jīng)，因此應(yīng)先切開(kāi)此室。 C 在后深、淺二室中，以深室最易受累，單獨(dú)淺室受累 者極少，故深淺室要同時(shí)切開(kāi)。 前臂：S行切口，一般應(yīng)切開(kāi)腕橫韌帶，掌、背側(cè)間隙均切開(kāi)/ 僅切開(kāi)掌側(cè)間隙？。5） 深筋膜切開(kāi)后，仔細(xì)觀察肌肉色澤、彈性，減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅，如觀察一段時(shí)間顏色不恢復(fù)，應(yīng)盡早探查血管6） 術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫，如不徹底，24或48后可再次清創(chuàng)。 以減少機(jī)體對(duì)有害物質(zhì)的吸收，避免增加感染機(jī)會(huì)，避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡（肌肉壞死后產(chǎn)生的

15、肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管。）7） 采用內(nèi)外固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合及病情恢復(fù)。8） 應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量尤其是肢體受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或缺血時(shí)間較長(zhǎng)，肢體肌肉非常發(fā)達(dá)的患者，須及時(shí)預(yù)防治療急性腎衰9) 對(duì)大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者，為爭(zhēng)取時(shí)間，及時(shí)搶救病人生命，征得病人及家屬同意，果斷及時(shí)地進(jìn)行壞死以上段的截肢術(shù)。這樣的緊急處理后，臨床上?？梢垣@得全身毒血癥的矯正，腎功能的恢復(fù)。6 術(shù)后處理術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動(dòng)，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液

16、。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無(wú)壞死感染行二待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，切口予期縫合或植皮。7 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理 1）待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí) 切口予期縫合或植皮 2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)） 硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(VAC技術(shù)) 聚乙烯醇縮甲醛泡沫，長(zhǎng)方形，大小為 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端帶多側(cè)孔的 16 號(hào)硅膠引流管長(zhǎng) 30cm。一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積為 20*15cm。 一端連接中心負(fù)壓或電動(dòng)吸引器的帶壓力表的負(fù)壓吸引瓶。 操作方法： 1 對(duì)骨筋膜室切開(kāi)減壓，對(duì)骨折復(fù)位固定 2 將

17、一根 16號(hào)硅膠管的多孔端經(jīng)導(dǎo)針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫 內(nèi)，按切開(kāi)創(chuàng)面大小修剪海綿，并填充其內(nèi)，引流管經(jīng)皮下引 出。 3 聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周?chē)Ｆつw縫合固定，再用聚胺甲酸 乙酯薄膜覆蓋于流管進(jìn)行密封，引流管經(jīng)皮下引出的一端與中 心負(fù)壓瓶相連。 4 術(shù)后打開(kāi)負(fù)壓瓶維持 40kpa的負(fù)壓吸引，把創(chuàng)面內(nèi)的滲出物 經(jīng)引流管引出。一般經(jīng) BC 的持續(xù)負(fù)壓吸引后，去掉創(chuàng)面的 AD 泡沫，依肢體切口張力大小選擇直接縫合切口或行游離 植皮閉合切口。 無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn) 1) 聚胺甲酸乙酯薄膜是細(xì)菌的屏障，可阻止 外部細(xì)菌的入侵； 2) 持續(xù)負(fù)壓吸引，去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基； 3) 40kpa 的負(fù)壓強(qiáng)烈刺激組織增生，形成 一個(gè)血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面； 4) 減少創(chuàng)面毒素的吸收，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力； 5) 降低組織間壓，減輕肢體水腫，有利血液 循環(huán)； 6) 檢查患者無(wú)創(chuàng)面污染，患者無(wú)更換敷料七 晚期并發(fā)癥及治療 癥晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺(jué)異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。 及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要 八 特殊類(lèi)型-足部骨筋膜室綜合癥 是足部骨折脫位尤其是跟骨骨折后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率大約是17%，