醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置許可 - 廈門市政務(wù)服務(wù)中心

1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置內(nèi)資舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交如下申辦材料：（材料一式兩份）1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（空表）；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表；*4、可行性分析報(bào)告； 可行性分析報(bào)告應(yīng)包括申請(qǐng)單位名稱、基本情況，申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證明；所在地周圍人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位；擬設(shè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員、儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物處理方案；擬設(shè)醫(yī)院的通迅、供電、上下水道、消防設(shè)

2、施情況；擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本；擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)成本效益預(yù)測(cè)分析。*5、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（含房屋使用意向證明）；選址報(bào)告應(yīng)包括選址的依據(jù)；選址所在地的環(huán)境和公用設(shè)施情況；選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；占地和建筑面積。合法的房屋或用地產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書。6、設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的基本情況證明；7、由兩個(gè)法人共同申請(qǐng)的，應(yīng)提交有效的合同書；8、設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的資信證明；9、設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交市禁毒委同意批復(fù)；10、涉及國(guó)有資產(chǎn)投入或租賃的應(yīng)提交資產(chǎn)所有者同意投資或租賃的

3、批復(fù)文件；11、涉及轉(zhuǎn)制提交機(jī)構(gòu)設(shè)置人及有關(guān)部門同意轉(zhuǎn)制的文書；轉(zhuǎn)制協(xié)議書及有關(guān)資產(chǎn)、人員安排的說明；擬轉(zhuǎn)制機(jī)構(gòu)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；12、涉及聯(lián)合重組提交聯(lián)合重組雙方（多方）上級(jí)主管部門意見書；聯(lián)合重組雙方（多方）協(xié)議書；13、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置的，須提交區(qū)（縣）人民政府同意批復(fù)、同級(jí)規(guī)劃部門批復(fù)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置的，須提交市規(guī)劃部門批復(fù)。14、提供的個(gè)人資料真實(shí)性的保證書；（加蓋單位公章）15、委托他人辦理的還應(yīng)提供委托書以及代理人的身份證明。（加蓋單位公章）附：醫(yī)務(wù)人員的聘用意向書、原執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)擬同意意見及相關(guān)資格證明。合法的房屋或用地產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書及平面圖。所提交的材料須用A4紙

4、電腦打印按以上材料的順序裝訂成冊(cè)（附封面、材料目錄），一式兩份。（范本材料一）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):廈門市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：張三 地址：XXXXXXX聯(lián)系人： XXX 聯(lián)系方式：XXXXXXX申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別：醫(yī)院名 稱：XXX選 址：XXXX所有制形式：XX經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：XX床位（牙椅）:XXX服務(wù)對(duì)象：XX診療科目：內(nèi)科、外科、兒科投資總額：XX萬元人民幣其 他：提交文件目錄： 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表； 可行性分析報(bào)告； 選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖； 房屋使用意向證明； 設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的基本情況證明； 設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的資信證明

5、。 設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)

6、）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 （范本材料二）表二： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根） 批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位（人）： （章）地址： 郵編： 電話：申請(qǐng)核定名稱：申請(qǐng)理由：上級(jí)主管部門意見： （章） 年 月 日審查人員意見： 簽字 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)核批： 簽字 年 月 日 （范本材料三）表三:廈門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表 編號(hào)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法人代表人（主要負(fù)責(zé)人）張三四、服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 內(nèi)部+社會(huì) 五、設(shè)置單位（注）企業(yè)六

7、、申明性質(zhì)非營(yíng)利性 營(yíng)利性七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)。（注）資金總額：XX萬元人民幣投資渠道來源：企業(yè)資金性質(zhì)：法人和個(gè)人投資八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。 收支結(jié)余用于醫(yī)務(wù)人員福利及擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。九、其他需要說明的情況。 無續(xù)表三十、申請(qǐng)單位簽章 單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名） 張三 日 期 XX年 XX月 XX日 單位（蓋章）以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見：經(jīng)辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見：經(jīng)辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十三、備注：填表說明：注：指政府機(jī)關(guān)

8、、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人； 注：投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其也社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。 （范本材料四）可行性分析報(bào)告一、 概述-二、 -內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況，但必須包括以下內(nèi)容：申請(qǐng)單位名稱、基本情況，申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證明；所在地周圍人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位；擬設(shè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員、儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)院的污水、

9、污物處理方案；擬設(shè)醫(yī)院的通迅、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本；擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)成本效益預(yù)測(cè)分析。 申請(qǐng)人或單位： X 年X 月 X日 （范本材料八） 資 信 證 明設(shè)置單位（人）XX公司/張三地 址XX省XX市XX路XX號(hào)資金總額： XXX萬元。其 中：固定資金： XX萬元；流動(dòng)資金： XX萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額來源：企業(yè)數(shù)額：XX萬元流動(dòng)資金來源和數(shù)額來源：企業(yè)數(shù)額：XX萬元主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位

10、對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明 （范本材料十四）保 證 書廈門市衛(wèi)生局: 申請(qǐng)人 XXX醫(yī)院 申請(qǐng) 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) 項(xiàng)目。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十一條“申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)”的規(guī)定。本申請(qǐng)人保證所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如發(fā)現(xiàn)所提供的申請(qǐng)材料存有虛假，本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由此

11、產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。保 證 人：（單位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十五）授 權(quán) 委 托 書廈門市衛(wèi)生局：茲委托 李四 （醫(yī)務(wù)科科員） （姓名、職務(wù)）辦理 申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) （項(xiàng)目名稱）相關(guān)事宜，其權(quán)限如下： 提供申請(qǐng)?jiān)S可所需的材料； 根據(jù)許可受理機(jī)關(guān)的要求補(bǔ)正材料； 簽收有關(guān)文書和證件，并轉(zhuǎn)送申請(qǐng)人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：張三（單位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（正面） 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）(二)、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中外合資、合作舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交如下申辦

12、材料：（材料一式兩份）1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表；*4、合資、合作雙方法人代表簽署的項(xiàng)目建議書及中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告；可行性分析報(bào)告應(yīng)包括申請(qǐng)單位名稱、基本情況，申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證明；所在地周圍人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位；擬設(shè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員、儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物處理方案；擬設(shè)醫(yī)院的通迅、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；擬

13、設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本；擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)成本效益預(yù)測(cè)分析。*5、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（含房屋使用意向證明）；選址報(bào)告應(yīng)包括選址的依據(jù)；選址所在地的環(huán)境和公用設(shè)施情況；選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；占地和建筑面積。合法的房屋或用地產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書。6、設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的基本情況證明；7、由兩個(gè)法人共同申請(qǐng)的，應(yīng)提交有效的合同書；8、合資、合作雙方各自的注冊(cè)登記證明（復(fù)印件）；9、法定代表人身份證明（復(fù)印件）和銀行資信證明；10、國(guó)有資產(chǎn)管理部門對(duì)擬投入國(guó)有資產(chǎn)的評(píng)估報(bào)告確認(rèn)

14、文件；11、國(guó)有資產(chǎn)投入或租賃的應(yīng)提交資產(chǎn)所有者同意投資或租賃的批復(fù)文件； 12、設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交市禁毒委同意批復(fù)；13、涉及轉(zhuǎn)制提交機(jī)構(gòu)設(shè)置人及有關(guān)部門同意轉(zhuǎn)制的文書；轉(zhuǎn)制協(xié)議書及有關(guān)資產(chǎn)、人員安排的說明；擬轉(zhuǎn)制機(jī)構(gòu)資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；14、涉及聯(lián)合重組提交聯(lián)合重組雙方（多方）上級(jí)主管部門意見書；聯(lián)合重組雙方（多方）協(xié)議書；15、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置的，須提交區(qū)（縣）人民政府同意批復(fù)、同級(jí)規(guī)劃部門批復(fù)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新設(shè)置的，須提交市規(guī)劃部門批復(fù)。附：醫(yī)務(wù)人員的聘用意向書、原執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)擬同意意見及相關(guān)資格證明。合法的房屋或用地產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書及平面圖。16、提供的個(gè)人資料真實(shí)性的保證書；

15、（加蓋單位公章）17、委托他人辦理的還應(yīng)提供委托書以及代理人的身份證明。（加蓋單位公章）（范本材料一）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):廈門市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：張三 地址：XXXXXXX聯(lián)系人： XXX 聯(lián)系方式：XXXXXXX申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別：醫(yī)院名 稱：XXX選 址：XXXX所有制形式：XX經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：XX床位（牙椅）:XXX服務(wù)對(duì)象：XX診療科目：內(nèi)科、外科、兒科投資總額：XX萬元人民幣其 他：提交文件目錄： 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表； 可行性分析報(bào)告； 選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖； 房屋使用意向證明； 設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的基本情況證明； 設(shè)置

16、申請(qǐng)單位（人）的資信證明。 設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.

17、服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 （范本材料二）表二： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根） 批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位（人）： （章）地址： 郵編： 電話：申請(qǐng)核定名稱：申請(qǐng)理由：上級(jí)主管部門意見： （章） 年 月 日審查人員意見： 簽字 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)核批： 簽字 年 月 日 （范本材料三）表三:廈門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表 編號(hào)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)XXXXX三、法人代表人（主要負(fù)責(zé)人）張三四、服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 內(nèi)

18、部+社會(huì) 五、設(shè)置單位（注）企業(yè)六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性 營(yíng)利性七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)。（注）資金總額：XX萬元人民幣投資渠道來源：企業(yè)資金性質(zhì)：法人和個(gè)人投資八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。 收支結(jié)余用于醫(yī)務(wù)人員福利及擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。九、其他需要說明的情況。 無續(xù)表三十、申請(qǐng)單位簽章 單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名） 張三 日 期 XX年 XX月 XX日 單位（蓋章）以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見：經(jīng)辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見：經(jīng)辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十

19、三、備注：填表說明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人； 注：投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其也社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。（范本材料四）中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告一、 概述-二、 -內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況，但必須包括以下內(nèi)容：申請(qǐng)單位名稱、基本情況，申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證明；所在地周圍人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位；擬設(shè)

20、醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員、儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物處理方案；擬設(shè)醫(yī)院的通迅、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本；擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)成本效益預(yù)測(cè)分析。 申請(qǐng)人或單位： X 年X 月 X日 （范本材料九） 資 信 證 明設(shè)置單位（人）XX公司/張三地 址XX省XX市XX路XX號(hào)資金總額： XXX萬元。其 中：固定資金： XX萬元；流動(dòng)資金： XX萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額來源：企業(yè)數(shù)額：XX萬元流動(dòng)資金來源和數(shù)額來源：企業(yè)數(shù)額：XX萬元主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和

21、流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明（范本材料十六）保 證 書廈門市衛(wèi)生局: 申請(qǐng)人 XXX醫(yī)院 申請(qǐng) 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) 項(xiàng)目。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十一條“申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)”的規(guī)定。本申請(qǐng)人保證所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

22、如發(fā)現(xiàn)所提供的申請(qǐng)材料存有虛假，本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。保 證 人：（單位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十七）授 權(quán) 委 托 書廈門市衛(wèi)生局：茲委托 李四 （醫(yī)務(wù)科科員） （姓名、職務(wù)）辦理 申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) （項(xiàng)目名稱）相關(guān)事宜，其權(quán)限如下： 提供申請(qǐng)?jiān)S可所需的材料； 根據(jù)許可受理機(jī)關(guān)的要求補(bǔ)正材料； 簽收有關(guān)文書和證件，并轉(zhuǎn)送申請(qǐng)人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：張三（單位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（正面） 被委托人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）醫(yī)務(wù)人員聘用意向書甲方（單位名稱）： XX醫(yī)院 電話：XXX乙方（職工姓名）： 張三 電話：XXX家庭地址：XXX甲方因工作需要，公共聘用工作人員，為了更好地履行甲、乙方的權(quán)益和義務(wù)，根據(jù)國(guó)家勞工法律、法規(guī)及規(guī)定，在平等自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，雙方簽訂本合同。一、乙方的工作崗位為 ，必要時(shí)甲方可調(diào)整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期為 3年，自 X 年 X 月 X