胃癌放射治療進展

1、l胃胃癌癌l發(fā)病率發(fā)病率l2002l l消化道惡性腫瘤消化道惡性腫瘤5年生存率的差異懸殊：年生存率的差異懸殊：l 結(jié)直腸結(jié)直腸 54%；小腸；小腸42%； l 胃癌胃癌25%；膽管癌；膽管癌14%；l 胰腺癌胰腺癌6% (北京市北京市96-97胃癌發(fā)病胃癌發(fā)病1719例，死亡例，死亡1223例，比值例，比值0.71）l不同國家不同國家5年生存率不同：年生存率不同：l 意大利、比利時意大利、比利時 32%l 澳大利亞澳大利亞 30%l 法國、瑞典、西班牙法國、瑞典、西班牙 26-28%l 英國、丹麥、波蘭英國、丹麥、波蘭 20%l切除的徹底性與保留功能切除的徹底性與保留功能 根治與微創(chuàng)根治與微創(chuàng)

2、l規(guī)范化與個體性規(guī)范化與個體性 - - 首選術(shù)后并發(fā)癥低，并能首選術(shù)后并發(fā)癥低，并能l提高術(shù)后生存質(zhì)量的術(shù)式提高術(shù)后生存質(zhì)量的術(shù)式l新的化療藥物和化療方案新的化療藥物和化療方案l 靶向治療藥物靶向治療藥物: EGFR抑制劑抑制劑l 適形放療或調(diào)強適形放療適形放療或調(diào)強適形放療l術(shù)前放療適應(yīng)證術(shù)前放療適應(yīng)證l胃癌術(shù)前放療的適應(yīng)癥，以胃癌術(shù)前放療的適應(yīng)癥，以Borrmann分類的分類的、型為主：型為主：型和型和型中部分患者可以試行術(shù)前放療。型中部分患者可以試行術(shù)前放療。l病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑6厘米以下，厘米以下，腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有

3、腫瘤浸潤的腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有腫瘤浸潤的、期胃癌術(shù)前放療效果最佳。期胃癌術(shù)前放療效果最佳。l照射劑量l胃癌術(shù)前照射推薦的照射劑量3545Gy/1825f/3.55weeksl照射設(shè)備應(yīng)采用810MV-X射線。60Co-射線能量低，胃前壁受到較高劑量照射，放射反應(yīng)較應(yīng)用810MV-X射線時明顯。l術(shù)前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定術(shù)前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定l照射范圍：照射野應(yīng)包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網(wǎng)膜照射范圍：照射野應(yīng)包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網(wǎng)膜l 內(nèi)淋巴結(jié)及幽門部淋巴結(jié)。腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴內(nèi)淋巴結(jié)及幽門部淋巴結(jié)。腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴l 結(jié)應(yīng)該包括在照射野內(nèi)結(jié)應(yīng)該包括在照射野內(nèi)l照

4、射技術(shù)：常規(guī)前后兩野對穿技術(shù)照射照射技術(shù)：常規(guī)前后兩野對穿技術(shù)照射l注意事項：注意事項：l 術(shù)前放療照射野的設(shè)定應(yīng)考慮到胃充盈狀術(shù)前放療照射野的設(shè)定應(yīng)考慮到胃充盈狀態(tài)影響。在實施日常的術(shù)前放療治療時，應(yīng)指態(tài)影響。在實施日常的術(shù)前放療治療時，應(yīng)指導(dǎo)患者保持與定位時相同的胃充盈狀態(tài)。導(dǎo)患者保持與定位時相同的胃充盈狀態(tài)。l 對已出現(xiàn)排空障礙的病例，應(yīng)間斷行胃腸對已出現(xiàn)排空障礙的病例，應(yīng)間斷行胃腸減壓術(shù)，引流胃內(nèi)容物。減壓術(shù)，引流胃內(nèi)容物。 1905 1930s- 1960s 1998-l動物實驗動物實驗:l十二指腸在接受十二指腸在接受20Gy術(shù)中照射后可以出現(xiàn)狹術(shù)中照射后可以出現(xiàn)狹窄、梗阻、壞死。但

5、是，窄、梗阻、壞死。但是，如術(shù)中照射僅照射十如術(shù)中照射僅照射十二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野內(nèi)，這些放射合并癥就可以避免。內(nèi)，這些放射合并癥就可以避免。l王繼英等研究證實；術(shù)中照射王繼英等研究證實；術(shù)中照射20Gy劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細(xì)胞劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細(xì)胞少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎性細(xì)胞滲出，但間質(zhì)未受損、可以完全恢復(fù)，不會影響整體器官性細(xì)胞滲出，但間質(zhì)未受損、可以完全恢復(fù)，不會影響整體器官功能。功能。l在在25-30Gy劑量范圍劑量范圍 胰腺和十二指腸

6、的損傷較胰腺和十二指腸的損傷較20Gy廣泛，胰腺廣泛，胰腺實質(zhì)內(nèi)散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端實質(zhì)內(nèi)散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端1/3區(qū)域上皮脫落，區(qū)域上皮脫落，間質(zhì)凝固性壞死預(yù)示絨毛再生功能不能恢復(fù)到放療前水平。間質(zhì)凝固性壞死預(yù)示絨毛再生功能不能恢復(fù)到放療前水平。lINT0116：556例胃癌和賁門腺癌根治性手術(shù)切除。例胃癌和賁門腺癌根治性手術(shù)切除。l隨機分組：單獨手術(shù)組和術(shù)后放化組隨機分組：單獨手術(shù)組和術(shù)后放化組l照射區(qū)域為瘤床區(qū)域淋巴引流區(qū)，照射區(qū)域為瘤床區(qū)域淋巴引流區(qū)，DT45Gy/1.8Gy；l化療：化療：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 與放療同步。

7、與放療同步。l 3年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術(shù)后放化療組和單年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術(shù)后放化療組和單獨手術(shù)組分別是獨手術(shù)組分別是48% : 31%（P0.001）；）；50% : 41%（P0.03）；）；36月：月：27月。月。l 治療失敗數(shù)據(jù)治療失敗數(shù)據(jù)FU NON-FU腫瘤原發(fā)部位復(fù)發(fā)腫瘤原發(fā)部位復(fù)發(fā) 11%18%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位復(fù)發(fā) 18 %2%原發(fā)原發(fā)+淋巴結(jié)同時復(fù)發(fā)淋巴結(jié)同時復(fù)發(fā) 4 %2%淋巴淋巴+血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 0 %2%原發(fā)原發(fā)+血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 0 %2%血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 25%13%第二原發(fā)第二原發(fā) 7 %9%死亡死亡 7 %2

8、%無復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)25%49%lPC組：組：3級以上消化道毒性級以上消化道毒性33%（15/45）l 3級以上血液毒性級以上血液毒性40%lPCF組：組： 3級以上血液毒性級以上血液毒性67% （19/28）l 3級以上消化道毒性級以上消化道毒性68%lPCF組與組與INT0116比較：比較：l3級以上毒性級以上毒性97%:73% 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 68%:32% l亞洲學(xué)者：亞洲學(xué)者：D0/D1術(shù)后同期放化療術(shù)后同期放化療l D2術(shù)后輔助治療的效果有待探索術(shù)后輔助治療的效果有待探索Korea ：D2術(shù)后術(shù)后CRT研究結(jié)果（方案同研究結(jié)果（方案同INT0116）術(shù)后術(shù)后CRT單純單純D2術(shù)術(shù)局

9、部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)14.9% (81/544)21.7% (97/446)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移37.7%37.7%5年生存率年生存率57.1% vs 51.0% (p=0.0198)日本和韓國胃癌日本和韓國胃癌D2術(shù)后輔助治療隨機研究對照術(shù)后輔助治療隨機研究對照KOREAJCOG 9501ACTS-GC入組例數(shù)入組例數(shù)281263529治療選擇治療選擇D2+CRTD2 onlyD2+化療（化療（S-1）3年生存年生存66%76%80%5年生存年生存57%69%INT0116(美美)JCOG9206(日日)病例數(shù)病例數(shù)281133治療選擇治療選擇手術(shù)手術(shù)+CRT單純手術(shù)單純手術(shù)D2術(shù)比率術(shù)比率10%99

10、%病理病理T3/4比率比率69%69%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率86%76%生存率生存率 （OS）3年年 50%3年年 66%5年年 42%5年年 61%l胃癌術(shù)后精確放療胃癌術(shù)后精確放療CTV范圍：范圍：l殘胃（吻合口）、殘胃（吻合口）、l瘤床、瘤床、l復(fù)發(fā)的高危淋巴結(jié)引流區(qū)復(fù)發(fā)的高危淋巴結(jié)引流區(qū)賁門癌胃上1/3癌食管旁淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3、4組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）幽門上下組？中段胃癌（胃體癌）賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組）胃竇癌胃下1/3癌小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、肝總動脈（第8組）、腹腔動脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）131414151616lPTV= CTV外放外放1cml照射劑量：照射劑量：lCTV 45Gy，1.8Gy/fl高危、殘留腫瘤局部高危、殘留腫瘤局部 55-60Gyl（脊髓 45 Gy. 心臟V4030%.單側(cè)腎V202/3.肝