第五節(jié)髖、膝人工jt置換術(shù)

1、（二）人工jt的類型 1.jt表面置換：jt表面骨與軟骨破壞 2.半jt置換：jt一側(cè)骨損傷或破壞 3.全jt置換：jt及兩側(cè)相對應(yīng)的骨jt部分均損壞（三）人工jt的固定 1.骨黏合劑固定： 優(yōu)點附著牢固，pt可早期活動，利于jt恢復(fù) 缺點易造成假體松動、骨質(zhì)吸收 2.無骨黏合劑固定（生物力學(xué)固定）： 優(yōu)點符合生物學(xué)原則，使用時間長 缺點黏合程度不如1，pt不能早期活動（四）人工全髖jt 1.類型： 骨黏合劑固定：Charnley Muller TR-28 Harris 非骨黏合劑固定：原發(fā)性：不明 髖jt變形 高齡（歐美人多見）繼發(fā)性：各種疾患 先天性髖jt脫臼 先天性髖臼發(fā)育不全（日本人多

2、見：占髖OA 的80%） 化膿性髖jt炎 股骨頭壞死 外傷性髖jt脫位骨折est.2.適應(yīng)癥：60歲以上髖jt病變者陳舊性股骨頸壞死：頭、臼已破壞，疼痛，影響功能股骨頭缺血性壞死：創(chuàng)傷性、特發(fā)性、酒精中毒引起退行性骨jt炎： 50歲以上，髖臼已受累，較重疼痛，功能障礙類風(fēng)濕性jt炎及強直性脊柱炎：髖jt強直：慢性髖jt脫位： 先天性髖jt脫位、髖臼發(fā)育不良、繼發(fā)性骨jt炎（因創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致陳舊性脫位引起）jt成形術(shù)失敗的病例：3.禁忌癥：年老，體弱，嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙 不能承受手術(shù)者髖jt有化膿性感染史者髖jt有結(jié)核（TB）者40歲以下髖jt骨性jt病者髖jt周圍的皮膚、M條件差者（五

3、）人工膝jt分類：1.髁型：股骨髁和脛骨平臺假體間無任何連接 適用于lig基本正常者 （不適用于骨質(zhì)疏松、骨和lig嚴重破壞、明顯 畸形者）2.鉸鏈式： 結(jié)構(gòu)簡單，操作容易，易于矯正各種畸形， 在嚴重骨、lig破壞及骨腫瘤切除后，可獲 得穩(wěn)定、無痛、步行的功能 缺點：由軸承負重，骨與人工jt間易松動、疲勞 折斷原發(fā)性： 中老年人（日本人：占膝OA的 90%）繼發(fā)性：各種疾患 外傷 jt炎est. 男女比 1:3 手術(shù)適應(yīng)癥： 男女比 1:10日本人內(nèi)翻膝（O形腳）多見：jt軟骨磨損 高位脛骨骨切除術(shù) （high tibial osteotomy，HTO） 單髁一側(cè)置換術(shù) （unicompart

4、mental knee arthroplasty，UKA） 脛骨粗面前方移動術(shù) 脛骨粗面前內(nèi)方移動術(shù) 人工膝jt置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）est.3.其他： 球臼式人工膝jt Atten-borongh型假體 GSB型假體 （一）人工jt生物材料、生物力學(xué)的因素： 如：人工jt磨損，假體折斷、松動等 措施：jt面光滑度， 材料耐磨性，因人而異（二）醫(yī)療技術(shù)水平的因素： 如：感染，血栓、栓塞，松動，骨折等 措施：改善醫(yī)療條件，改進手術(shù)器械， 手術(shù)技術(shù)（三）患者個體的因素： 如：年齡，體質(zhì)，jt周圍M萎縮、肌力下降，術(shù)后制動，易造成jt囊、lig、肌腱攣縮或

5、粘連，ROM 措施：術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉（一）人工髖jt置換術(shù)后的評定1.假體的位置：髖臼前傾1510， 外翻4010 股骨旋前5102.人工髖jt置換術(shù)（total hip replacement，THR） 的手術(shù)入路： 后入路： 前入路： 正側(cè)入路： 全人工髖jt置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）3.臨床評定： 術(shù)后效果受手術(shù)病種、jt假體種類、固定方式、 手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)等影響 Harris標準（美國，1969年）： 評價疼痛、功能、ROM、畸形4方面 Charnley標準：（二）人工膝jt置換術(shù)后的評定1.內(nèi)容： 了解原發(fā)疾病的有關(guān)因素： 診斷、病程、治療手

6、段、手術(shù)效果等 膝jt情況 并發(fā)癥 精神心理智力狀態(tài) 年齡、性別、經(jīng)濟能力、社會背景 est.2.HSS標準：（三）預(yù)后的評定 與年齡、性別、體重、活動強度、 并發(fā)癥等有關(guān) 緩解jt疼痛，矯正jt畸形，改善jt功能，生活質(zhì)量 康復(fù)計劃應(yīng)遵循個體性、漸進性、 全面性三大原則（一）治療目的1.訓(xùn)練患者體位安全轉(zhuǎn)移方法2.ADL的安全性、獨立性（在保護人工jt前提下）3.設(shè)計輔助具4.向患者強調(diào)人工jt的護理、安全教育5.肌力、ROM、協(xié)調(diào)性等（二）治療方法1.人工髖jt置換術(shù)后的OTADLex： 與骨折部位、嚴重程度、手術(shù)方式、內(nèi)固定物、人工jt承受應(yīng)力狀況、骨完整性、體重、認知有關(guān)根據(jù)允許負重的

7、比例，教患者使用步行器或拐杖ADL與允許負重體重應(yīng)一致，必要時給與借助根據(jù)骨折愈合進展、患者反應(yīng)、下肢負重和活動 情況決定ADL 出院前評價：BADL、IADL的安全性和獨立性 是否需要輔助具或陪護在坐位進行ADL： 針對下肢不能負重的患者 髖jt屈曲不能超過90 髖jt不能旋轉(zhuǎn) 手術(shù)側(cè)下肢不能交叉于健側(cè)下肢或內(nèi)收 指導(dǎo)患者使用自助具：長柄穿衣器、修飾類自助具等 添加輔助具：給浴室安裝扶手、防滑墊等安全用廁方法： 教患者使用加高的廁所坐墊 起立時不能過度屈曲手術(shù)側(cè)髖jt 穿鞋襪時限制身體屈曲 限制手術(shù)側(cè)側(cè)臥位睡眠 使用加高的坐墊至術(shù)后812周 術(shù)后6周幾乎所有患者能使用手杖步行 大多數(shù)患者恢復(fù)

8、駕駛、游泳、工作預(yù)防教育 使用手杖：在無痛或跛行時，方可棄杖 控制體重：體重減少1kg，髖jt的應(yīng)力可減少3kg 預(yù)防、控制感染：防止血運傳播造成jt內(nèi)感染 術(shù)后68周避免性生活： 防止手術(shù)側(cè)下肢過度外展、受壓 避免重體力活動，髖jt大范圍活動： 減少脫位、骨折、假體松動 避免將髖jt放置在易脫位的姿勢： 髖jt：過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋 伸展、內(nèi)收、外旋 避免在不平整或光滑路面行走，以防跌倒 保持患肢于外展或中立位： 術(shù)后68周屈髖90 如有異常及時與Dr聯(lián)系其他康復(fù)治療方法術(shù)后第17天 手術(shù)當(dāng)天： 仰臥位，手術(shù)側(cè)肢體外下方墊軟墊， 使髖、膝稍屈曲，穿丁字鞋（防旋轉(zhuǎn)） 術(shù)后第1天： 撤除軟墊，拔

9、出引流管（術(shù)后2448h）， 使用足底靜脈泵、促進血循，服鎮(zhèn)靜止痛藥，休息 術(shù)后頭3天： 深呼吸ex，踝jt主動屈伸ex，等長收縮ex： （股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、臀中?。?拍X光片 術(shù)后47天： 髖、膝jt屈伸ex（髖jt屈曲45） （被動輔助主動主動運動） 注意： 避免髖jt置于外旋、伸直位（床頭柜放在手術(shù)側(cè)） 保持手術(shù)側(cè)下肢外展（雙腿間置三角墊） 根據(jù)手術(shù)入路，避免髖jt處于易脫位姿勢術(shù)后第26周 床上ex： 屈髖肌的肌力（髖jt半屈位的主動或主動抗阻屈髖） 翻身ex（手掌墊在大粗隆后向術(shù)側(cè)翻身，防止外旋） 俯臥位利于被動伸展髖jt 不宜作直腿抬高動作 坐位ex： 術(shù)后68周以躺、站、

10、走為主 46次/日，30分鐘/次 jt穩(wěn)定性欠佳者不宜作此ex 立位ex：髖jt/、V、旋轉(zhuǎn)，骨盆左右搖擺ex 步行ex： 骨水泥固定者術(shù)后3天開始 非骨水泥固定者術(shù)后6周開始 大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折者術(shù)后2個月開始 ex順序：步行器雙腋拐 踏車ex： 術(shù)后23周開始（25m/h） 術(shù)后68周速度加快（1015分鐘后疲勞為止） 坐墊：升高降低，髖jt屈曲ROM 蹬車：后跟前掌術(shù)后第7周：可負重、坐椅子 不可蹲下 術(shù)后68周第1次復(fù)查：正側(cè)位X光片 肌力 ADL 術(shù)后4個月第2次復(fù)查：肌力、步行、ROM 耐力（抗阻直腿抬高ex） ROM 等長運動：讓M最大限度地收縮 收縮、松弛 間隔6秒 20

11、回/次， 3次/日a：利用鏡子進行 反饋ex （糾正步態(tài)）b：手術(shù)側(cè)負重 （重錘）下的 步行ex注意事項 手杖使用至無疼痛、跛行為止 預(yù)防、控制感染 術(shù)后68周避免性生活 避免重體力、大運動量的活動 避免髖jt處于易脫位的姿勢 防止跌倒 術(shù)后68周屈髖90 如有異常及時與Dr聯(lián)系 術(shù)后1年第3次復(fù)查，以后1次/年： X線、人工髖jt功能評分2.人工膝jt置換術(shù)后的OT手術(shù)前： 肌力（股四頭肌、腘繩?。?ROM手術(shù)當(dāng)日術(shù)后第3天： 深呼吸ex 等長收縮ex 雙上肢主動運動ex 術(shù)后23天拔引流管，拍X光片術(shù)后第4天2周： CPMex（ROM： 20700 110 ） 主動膝jt運動 肌力ex（股

12、四頭肌、腘繩?。?使用骨水泥者術(shù)后第4天在借助下進行站立、步行ex術(shù)后第26周： ROMex、肌力ex 作業(yè)活動、ADLex 理療 拍X光片a：在不穩(wěn)定的平衡板上重心前后、左右移動b：平衡杠內(nèi)立位平衡exc：手扶平衡杠，在不穩(wěn)定的墊上步行exd：膝立位屈伸下肢a：髖、膝jtSLRb：髖jt/肌c：髖外展肌d：內(nèi)收肌、臀肌、背肌、腹肌e：足趾拉住毛巾exf：起立ex（膝/?。┬g(shù)后第612周： 自行車、蹦床、緩步、游泳、術(shù)側(cè)下肢負重ex、 平衡ex （傾斜板）術(shù)后第1220周： 散步、技巧性ex、跨越障礙ex、側(cè)向運動 腓腸肌 繩肌 股直肌 臀大肌 臀中肌 股內(nèi)收肌維持其柔軟性所進行的伸運動股四頭肌等張性運動： 沙袋：12kgA：利用沙袋B：利用橡膠帶 用足趾拉住毛巾 保持10秒a：評價方法b：持續(xù)伸張： 12kg沙袋 利用有伸縮性的長襪，固定于桌角 進行膝內(nèi)收、/運動 讓患者確認運動方向a：外展肌b：外展肌c：外展肌d：下肢/、上舉e：膝周圍肌 pt：女性，70歲，已婚 3天前外出時滑倒，致右股骨粗隆間骨折、右前臂橈骨遠端骨折 行：人工髖jt置換術(shù)（骨水泥固定） 橈骨遠端手法復(fù)位 石膏外固定（需6周） pt希望恢復(fù)家庭主婦一職前提：保護髖jt 體位轉(zhuǎn)移ex 上肢運動ex ADLex 體位轉(zhuǎn)移：椅子、床、廁所 （不影響髖jt、右上肢骨折