肺癌的介入治療ppt課件

1、12l肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤l多發(fā)生于4075歲l男女發(fā)病比例約為2：1l發(fā)病原因：吸煙、職業(yè)因素、空氣污染3l按發(fā)生部位：中央型、周圍型、彌漫型l按組織學(xué)： 鱗癌：4050 腺癌：25 小細(xì)胞未分化癌：20 細(xì)支氣管肺泡癌：25 大細(xì)胞未分化癌：少見4l胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血、發(fā)熱l腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移所引起的相關(guān)癥狀l類癌綜合癥5l病史與全面體檢l胸部X線l痰細(xì)胞學(xué)檢查lCT、MRI檢查l支氣管鏡6l外科手術(shù)l放療l化療l綜合治療7l主要來源于支氣管動(dòng)脈l肺動(dòng)脈l其他：鎖骨下動(dòng)脈肋間動(dòng)脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈8l藥物濃度增加1倍，治療效果增加10倍l藥物濃度比藥物作用時(shí)間更重要l動(dòng)脈灌注比靜脈

2、全身化療藥物濃度增加26倍l動(dòng)脈灌注可減少藥物與血漿蛋白結(jié)合，可提高療效210倍l局部化療全身副作用低9l肺癌介入治療的適應(yīng)征肺癌介入治療的適應(yīng)征:(1)肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者(2)不能切除的三期肺癌不能切除的三期肺癌,術(shù)前灌注化療欲行切除術(shù)前灌注化療欲行切除的的(3)有手術(shù)禁忌癥或各種原因不能手術(shù)的一二期有手術(shù)禁忌癥或各種原因不能手術(shù)的一二期肺癌患者肺癌患者(4)不能手術(shù)的肺癌晚期患者不能手術(shù)的肺癌晚期患者,病變局限于胸腔內(nèi)病變局限于胸腔內(nèi)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(5)肺癌并大咯血患者肺癌并大咯血患者,行支氣管動(dòng)脈栓塞止血行支氣管動(dòng)脈栓塞止血(6

3、)手術(shù)切除術(shù)后行術(shù)后局部化療手術(shù)切除術(shù)后行術(shù)后局部化療(7)肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者 與放療相結(jié)合者與放療相結(jié)合者(9)中晚期肺癌能手術(shù)切除但有手術(shù)禁忌或者不中晚期肺癌能手術(shù)切除但有手術(shù)禁忌或者不愿意手術(shù)者愿意手術(shù)者 10l嚴(yán)重惡液質(zhì)l主要臟器功能嚴(yán)重障礙l感染性疾病l嚴(yán)重出血傾向11lDDP 80mglMMC 10 20mglADM 40 60mglVCR 1 2mglCTX 300 1000mglVP-16 100 300mgl5-Fu 1000 1500mg12l小細(xì)胞未分化癌環(huán)磷酰胺（CTX） 1000mg長春新堿（VCR） 2mg阿霉素（ADM） 40mg

4、13l小細(xì)胞未分化癌 足葉乙甙（VP16） 300mg 順鉑（DDP） 100mg/m2 阿霉素（ADM） 50mg （硫代硫酸鈉7.5g/m2/天）14l腺癌 環(huán)磷酰胺（CTX） 8001000mg 阿霉素（ADM） 40mg 順鉑（CDDP） 100mg 順鉑（CDDP） 100mg 絲裂霉素（MMC） 1020mg15l支氣管動(dòng)脈分支數(shù)不恒定，自第三至第六胸椎水平發(fā)自胸主動(dòng)脈l右側(cè)2/3為一支，常與肋間動(dòng)脈共干，1/3為兩支l左側(cè)1/3為一支，2/3為兩支l90以上開口在第五至第六胸椎之間161718192021l供血?jiǎng)用}增粗l腫瘤內(nèi)有增多、扭曲、不規(guī)則的腫瘤血管l部分血管呈包繞、推移、

5、侵犯改變l動(dòng)靜脈瘺l腫瘤染色22l導(dǎo)管l在第五至第六胸椎水平的胸主動(dòng)脈前壁或前側(cè)壁探尋支氣管動(dòng)脈開口l導(dǎo)管頭端有嵌頓或向外突出時(shí)，試驗(yàn)注射造影劑12mll支氣管動(dòng)脈造影23l將化療相關(guān)藥物分別注入支氣管動(dòng)脈（1530分鐘）l如果插管失敗，可將導(dǎo)管頭端置于第四胸椎或主動(dòng)脈下方，以較快速度注入抗癌藥物l肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)，可同時(shí)注入抗炎藥物24男 41歲右上縱隔型肺癌病理：小細(xì)胞未分化癌252627女 34歲左肺中心型肺癌病理：小細(xì)胞未分化癌2829303132l保肝、補(bǔ)液、利尿、止吐、抗感染l對(duì)癥支持療法33l發(fā)熱、胸背不適l消化道癥狀l血象改變及肝腎功能損害l脊髓損傷：發(fā)生率約1.24%，表

6、現(xiàn)為感覺障礙、尿潴留、偏癱或截癱l其他34l腫瘤體積縮小l臨床癥狀緩解l緩解率：51.561.5% 有效率：6893.4%l小細(xì)胞未分化癌療效最好，其次為鱗癌、腺癌l中央型、體積小、單支支氣管動(dòng)脈供血、血液供應(yīng)豐富者療效好35 我從事介入放射學(xué)10多年來，在一例中心型肺癌介入灌注化療后，24小時(shí)解除加壓包扎，患者30分鐘內(nèi)猝死；回顧以前曾經(jīng)死亡的5例患者，也是類似的情況：都是肺癌患者；都是在解除加壓包扎后30分鐘2小時(shí)左右猝死，我也分析了原因，也查了一些資料，但還是弄不清楚，請(qǐng)教各位，幫我分析一下原因，本來想去廣州閉門談，可是院方不讓去。謝謝了！36 患者，女性，54歲，因?yàn)槟懩野┚植扛吻址付?/p>

7、收我科擬行介入治療。前一天下午1點(diǎn)左右已行肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)并加用少量栓塞劑，因碘油沉積不好，大概3ml左右的碘油，沒有進(jìn)一步栓塞。中午，因我值班，給她松解繃帶，見傷口干燥，無水腫，患者下床活動(dòng)，至下午5點(diǎn)左右，患者輕度呼吸困難，查：心率90次/分左右，余生命征未見明顯異常，未做特殊處理，至下午7點(diǎn)左右，患者呼吸困難加重，有輕度紫紺，血氧飽和度低于90，心率增加，血壓正常低值，迅速予以給氧，靜滴肝素等對(duì)癥處理，密切觀察病情變化，至晚上9點(diǎn)患者癥狀進(jìn)一步加重，口唇明顯發(fā)紺，咯泡沫血痰，血壓下降，心率明顯增加，至晚上11點(diǎn)左右，患者搶救無效死亡。37 分析其原因是肺栓塞死亡。我們的分析其原因是肺栓塞

8、死亡。我們的經(jīng)驗(yàn)是：股動(dòng)脈穿刺后加壓包扎時(shí)間最經(jīng)驗(yàn)是：股動(dòng)脈穿刺后加壓包扎時(shí)間最好在好在10之內(nèi)；不宜過緊，也不宜過松之內(nèi)；不宜過緊，也不宜過松（易出血）；松幫后最好先在床上活動(dòng)（易出血）；松幫后最好先在床上活動(dòng)1個(gè)小時(shí)再下床活動(dòng)；注意松幫后也應(yīng)觀個(gè)小時(shí)再下床活動(dòng)；注意松幫后也應(yīng)觀察患者病情變化，警惕肺栓塞的發(fā)生。察患者病情變化，警惕肺栓塞的發(fā)生。38 直接的致死原因應(yīng)該是肺動(dòng)脈栓塞。栓子直接的致死原因應(yīng)該是肺動(dòng)脈栓塞。栓子的來源應(yīng)來源于股靜脈，由于壓迫太緊，再加的來源應(yīng)來源于股靜脈，由于壓迫太緊，再加上上24小時(shí)制動(dòng)，穿刺側(cè)股靜脈容易形成血栓。小時(shí)制動(dòng)，穿刺側(cè)股靜脈容易形成血栓。預(yù)防措施：預(yù)

9、防措施：1、壓迫不宜過緊，動(dòng)靜脈保持血、壓迫不宜過緊，動(dòng)靜脈保持血流通場(chǎng)是前提；流通場(chǎng)是前提；2、6小時(shí)后囑患者在床上活動(dòng)。小時(shí)后囑患者在床上活動(dòng)。 39 動(dòng)脈穿刺止血徹底后可加壓包扎或動(dòng)脈穿刺止血徹底后可加壓包扎或用沙袋壓迫小時(shí)加壓包扎應(yīng)松用沙袋壓迫小時(shí)加壓包扎應(yīng)松緊適度，以示指伸入其中為宜，術(shù)后患緊適度，以示指伸入其中為宜，術(shù)后患者平臥方可下床活動(dòng)。者平臥方可下床活動(dòng)。實(shí)用介入實(shí)用介入診療技術(shù)圖解診療技術(shù)圖解李彥毫主編頁。李彥毫主編頁。 40 如果僅僅是鉑類（例如順鉑），那么腫瘤應(yīng)該不如果僅僅是鉑類（例如順鉑），那么腫瘤應(yīng)該不會(huì)短期內(nèi)壞死，但是如果是絲裂霉素或者阿霉素類高會(huì)短期內(nèi)壞死，但是

10、如果是絲裂霉素或者阿霉素類高濃度短時(shí)間灌注，那么可能發(fā)生腫瘤快速的壞死，和濃度短時(shí)間灌注，那么可能發(fā)生腫瘤快速的壞死，和少量的出血，由于患者臥床沒有活動(dòng)，出血很少，未少量的出血，由于患者臥床沒有活動(dòng)，出血很少，未被覺察，但是第二天，解除繃帶，患者活動(dòng)，導(dǎo)致腫被覺察，但是第二天，解除繃帶，患者活動(dòng)，導(dǎo)致腫瘤出血迅速增加，也許沒有明顯咯血但是已經(jīng)出現(xiàn)支瘤出血迅速增加，也許沒有明顯咯血但是已經(jīng)出現(xiàn)支氣管堵塞，然后患者迅速死于窒息。氣管堵塞，然后患者迅速死于窒息。 我做肺活檢，曾經(jīng)出現(xiàn)一例患者支氣管血塊堵塞導(dǎo)我做肺活檢，曾經(jīng)出現(xiàn)一例患者支氣管血塊堵塞導(dǎo)致呼吸困難，患者沒有咯血，只是呼吸困難和面色發(fā)致呼

11、吸困難，患者沒有咯血，只是呼吸困難和面色發(fā)紺，好在拍背吐出血塊后緩解。紺，好在拍背吐出血塊后緩解。 可惜沒有病理結(jié)果，這種猝死有病理就不用猜了可惜沒有病理結(jié)果，這種猝死有病理就不用猜了 ，當(dāng)然我們希望再也沒有類似情況發(fā)生。當(dāng)然我們希望再也沒有類似情況發(fā)生。 至于包扎時(shí)間，我也覺得不必強(qiáng)調(diào)至于包扎時(shí)間，我也覺得不必強(qiáng)調(diào)24小時(shí)不動(dòng)，小時(shí)不動(dòng)，5F鞘沒有凝血功能障礙，鞘沒有凝血功能障礙，6小時(shí)后坐起來和床上的輕微活小時(shí)后坐起來和床上的輕微活動(dòng)動(dòng) 沒有問題。但是沒有問題。但是6小時(shí)還是小時(shí)還是24小時(shí)制動(dòng)與患者死亡小時(shí)制動(dòng)與患者死亡應(yīng)該沒有關(guān)系。應(yīng)該沒有關(guān)系。41 中央型肺癌灌注化療后患者咯血的例子

12、我也見過一例，中央型肺癌灌注化療后患者咯血的例子我也見過一例，患者男，患者男，67歲，灌注效果很好，腫瘤顯著縮小，但是第二灌注歲，灌注效果很好，腫瘤顯著縮小，但是第二灌注后后7天？出現(xiàn)咯血，量多天？出現(xiàn)咯血，量多 ，色紅。急行支氣管動(dòng)脈栓塞，癥狀，色紅。急行支氣管動(dòng)脈栓塞，癥狀稍控制稍控制 ，但是第，但是第11天？晚上我值班，患者再發(fā)大量咯血，約天？晚上我值班，患者再發(fā)大量咯血，約800毫升，一邊側(cè)身拍背協(xié)助咯出血塊，一邊使用止血藥和配毫升，一邊側(cè)身拍背協(xié)助咯出血塊，一邊使用止血藥和配輸血，下病危，急會(huì)診，然后緊急氣管插管，間斷吸輸血，下病危，急會(huì)診，然后緊急氣管插管，間斷吸血，。再次急診支氣

13、管動(dòng)脈造影，全程保持氣道通暢。血，。再次急診支氣管動(dòng)脈造影，全程保持氣道通暢。咯血未能控制，最后轉(zhuǎn)呼吸監(jiān)護(hù)室，數(shù)天后咯血未能控制，最后轉(zhuǎn)呼吸監(jiān)護(hù)室，數(shù)天后 ，奇跡出現(xiàn)，奇跡出現(xiàn) ，咯血，咯血停止，患者出院。停止，患者出院。 舉這個(gè)例子是想說明，有時(shí)候看到灌注化療效果很好，其舉這個(gè)例子是想說明，有時(shí)候看到灌注化療效果很好，其實(shí)已經(jīng)暗藏殺機(jī)，腫瘤壞死太快，不能控制的大咯血可能隨之實(shí)已經(jīng)暗藏殺機(jī)，腫瘤壞死太快，不能控制的大咯血可能隨之出現(xiàn)。出現(xiàn)。 所以我覺得在灌注的時(shí)候，對(duì)于化療藥的量和灌注的速度要所以我覺得在灌注的時(shí)候，對(duì)于化療藥的量和灌注的速度要進(jìn)行一定的研究，太快的速度和太高的濃度也許會(huì)發(fā)生危

14、險(xiǎn)。進(jìn)行一定的研究，太快的速度和太高的濃度也許會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。我還是認(rèn)為患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用劑量我還是認(rèn)為患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用劑量較大的阿霉素，也要考慮引起急性心衰的可能（特別對(duì)于心功較大的阿霉素，也要考慮引起急性心衰的可能（特別對(duì)于心功能基礎(chǔ)不好的老年患者）。能基礎(chǔ)不好的老年患者）。4243l結(jié)核l支氣管擴(kuò)張l腫瘤l血管畸形l其他44454647 (1)肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者對(duì)此的疑問對(duì)此的疑問,肺癌都是擴(kuò)大切除術(shù)肺癌都是擴(kuò)大切除術(shù),一般切緣至少在可見瘤邊緣一般切緣至少在可見瘤邊緣2cm.介入去介入去栓塞要切除

15、的瘤子有點(diǎn)牽強(qiáng)栓塞要切除的瘤子有點(diǎn)牽強(qiáng).答：腫瘤發(fā)生后，腫瘤細(xì)胞即不斷從瘤體脫落進(jìn)入血液循環(huán)，大部分被身體的免疫防答：腫瘤發(fā)生后，腫瘤細(xì)胞即不斷從瘤體脫落進(jìn)入血液循環(huán)，大部分被身體的免疫防御機(jī)制消滅，少數(shù)未被消滅的腫瘤細(xì)胞會(huì)會(huì)成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源，所以當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)腫御機(jī)制消滅，少數(shù)未被消滅的腫瘤細(xì)胞會(huì)會(huì)成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源，所以當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤并進(jìn)行手術(shù)時(shí)候，大部分患者已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅僅以手術(shù)或者放療消滅局部病變瘤并進(jìn)行手術(shù)時(shí)候，大部分患者已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅僅以手術(shù)或者放療消滅局部病變不可能根治腫瘤。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，首先，首過效應(yīng)使大劑量的化療藥物不可能根治腫瘤。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，

16、首先，首過效應(yīng)使大劑量的化療藥物在腫瘤靶器官達(dá)到有效濃度，可殺傷大量的癌細(xì)胞，其次起到周身化療作用。在腫瘤靶器官達(dá)到有效濃度，可殺傷大量的癌細(xì)胞，其次起到周身化療作用。手術(shù)切除術(shù)后行術(shù)后局部化療手術(shù)切除術(shù)后行術(shù)后局部化療術(shù)后局部化那啊術(shù)后局部化那啊?瘤子沒了瘤子沒了,相關(guān)的血管都接扎了相關(guān)的血管都接扎了,你們都怎么化你們都怎么化?腫瘤周圍切除腫瘤周圍切除2cm，腫瘤細(xì)胞全被切除沒有了，沒有人會(huì)做這個(gè)保證，這可能是進(jìn)行，腫瘤細(xì)胞全被切除沒有了，沒有人會(huì)做這個(gè)保證，這可能是進(jìn)行局部化療的原因，化療化哪里，支氣管動(dòng)脈應(yīng)該沒有切除，腫瘤切除過程中，結(jié)扎血局部化療的原因，化療化哪里，支氣管動(dòng)脈應(yīng)該沒有切

17、除，腫瘤切除過程中，結(jié)扎血管，只要肺沒有完全切除，就應(yīng)該有動(dòng)脈對(duì)原腫瘤周圍肺組織進(jìn)行供血，還是對(duì)原腫管，只要肺沒有完全切除，就應(yīng)該有動(dòng)脈對(duì)原腫瘤周圍肺組織進(jìn)行供血，還是對(duì)原腫瘤周圍部位進(jìn)行超選擇插管進(jìn)行化療。瘤周圍部位進(jìn)行超選擇插管進(jìn)行化療。與放療相結(jié)合者與放療相結(jié)合者具體怎么結(jié)合具體怎么結(jié)合?我從沒見過哪個(gè)放療科這么做過我從沒見過哪個(gè)放療科這么做過(在河北在河北)經(jīng)過化療的腫瘤會(huì)使其體積縮小，縮小后再行放療，體積縮小可增加放療劑量，這算經(jīng)過化療的腫瘤會(huì)使其體積縮小，縮小后再行放療，體積縮小可增加放療劑量，這算結(jié)合嗎？結(jié)合嗎？大家都知道能手術(shù)切除而有手術(shù)禁忌或者不愿意手術(shù)的肺癌放化綜合治療是原

18、則啊大家都知道能手術(shù)切除而有手術(shù)禁忌或者不愿意手術(shù)的肺癌放化綜合治療是原則啊.對(duì)對(duì)于局部放療為主遠(yuǎn)轉(zhuǎn)就化療為主于局部放療為主遠(yuǎn)轉(zhuǎn)就化療為主.對(duì)于對(duì)于(3)有手術(shù)禁忌癥或各種原因不能手術(shù)的一二期有手術(shù)禁忌癥或各種原因不能手術(shù)的一二期肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是放療肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是放療.這是腫瘤治療指南上的治療原則這是腫瘤治療指南上的治療原則.是不是不適合介入治療，放射治療是標(biāo)準(zhǔn)治療，二者聯(lián)合不可以嗎？聯(lián)合治療的目的是不是不適合介入治療，放射治療是標(biāo)準(zhǔn)治療，二者聯(lián)合不可以嗎？聯(lián)合治療的目的是保護(hù)正常器官和功能的同時(shí)通過對(duì)腫瘤局部控制，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以提高生存率。是保護(hù)正常器官和功能的同時(shí)通過對(duì)腫瘤局部控制，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以提高生存率。動(dòng)脈介入化療是區(qū)域性并且兼顧全身化療，可治療照射野以外的病變?；熓辜?xì)胞