慢性穩(wěn)定性心痛介入治療臨床路徑

1、百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí)，天天向上-3慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛ICD-10 :)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年汲2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1 .臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2 .心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低2,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3 .心肌損傷標(biāo)記

2、物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4 .臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年漢2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1 .危險(xiǎn)度分層根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分1左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2 .基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。3 .冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者）,特別是藥物治療不能緩解癥狀者；百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí)，天天向上(2)經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊?不論心絞痛嚴(yán)

3、重程度)；(3)心臟停搏存活者；(4)有嚴(yán)重室性心率失常的患者；(5)血管重建(PCI或CABG)的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。4 .經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治療。5 .冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG):糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6,改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為49天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-

4、10:慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2 .除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。3 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4 .適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)患者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體,大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、5百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí)，天天向上梅毒等)；(3)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者具體情況可查：(1)腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C

5、-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。(七)選擇用藥。1 .抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2 .抗血小板藥物:(1)無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氨叱格雷替代(2)行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷；(3)對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3 .調(diào)脂藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物。4 .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEL不能耐受者可選用ARB治療

6、。5 .其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。1 .麻醉方式：局部麻醉。2,手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。3 .手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4 .術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑1血管活性藥、抗心律失常藥等。5 .術(shù)后處理:（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。-7百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí)，天天向上(2)介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。(1)介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、

7、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?2)觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(3)繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .生命體征穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血發(fā)作。2 .穿刺部位愈合良好。3 .無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。(十一)變異及原因分析。1 .冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí)，天天向上2 .等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。4 .造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。5 .藥物保守治療，觀察治療效果。-16二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICDTO：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入

8、術(shù)（ICD-9-CM-3:）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書 檢查抗血小板藥物劑量 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)崛術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、

9、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI臨時(shí)

10、醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù) 明早禁食水備皮 造影劑皮試必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)術(shù)前鎮(zhèn)靜口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯毗格雷）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物

11、劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象口觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)嗯：冠心病護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)6阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)藥物治療同前藥物治療同前使用）PCI術(shù)后常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療重硝酸酯類藥物臨時(shí)

12、醫(yī)囑：點(diǎn)阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)急查尿常規(guī)用口心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI.醫(yī)口調(diào)脂治療：他汀類藥物CK7IB）、血常規(guī)鈣拮抗劑：可與B受體阻滯心電圖囑劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑：今日行冠脈造影+支架置入術(shù)完成病人心理與生活護(hù)理完成病人心理與生活護(hù)理完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作主要完成術(shù)前護(hù)理工作完成日常護(hù)理工作口觀察穿刺部位情況護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通口觀察病人穿刺部位出血、滲血情工作道，術(shù)前藥物況記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)800ml病情無(wú)口有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師

13、簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第6-9天（出院日）主要診療工作 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PCI術(shù)后常規(guī)治療 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況口上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復(fù)及宣教口住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)口向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案二級(jí)預(yù)防的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑:PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、重一或二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理改善生活方式（戒煙）低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食口控制高血壓、高血脂、糖尿占八、藥物治療同前口藥物治療同前