手部深度燒傷創(chuàng)面修復方法及愈合

1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減手部深度燒傷創(chuàng)面修復方法及愈合（作者：單位：郵編：）作者：于冶，賈立平，肖貴喜，胡亮【摘要】目的探討手部深度燒傷后，采取不同手術(shù)方法修復創(chuàng)面，針對手部深H度至W度創(chuàng)面，篩選出相應的手術(shù)方法。方法對85例不同原因手部深度燒傷患者，采用皮片移植、帶蒂皮瓣移植及復合皮移植等方法修復創(chuàng)面，術(shù)后隨訪6個月到5年，觀察近期療效和遠期療效，從兩方面進行評估分析幾種手術(shù)方法的治療效果。結(jié)果刃厚皮片移植優(yōu)良率45.6%,刃厚皮片移植術(shù)后，存在不同程度的“爪形手”瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)畸形等。皮瓣移植優(yōu)良率100%術(shù)后功能較好，外觀優(yōu)良。中厚皮片移植、全厚皮片移植及復合皮移植效果接近，

2、優(yōu)良率為90%-94%結(jié)論皮瓣移植是修復手部深度燒傷較好方法之一,中厚皮片移植、全厚皮片移植和復合皮移植，術(shù)后經(jīng)過良好的康復鍛煉，手部功能得到較好恢復，盡量避免使用刃厚皮片移植修復手部創(chuàng)面。【關(guān)鍵詞】手深度燒傷移植復合皮移植康復DifferentWoundRepairsofDeepBurnofHandsandtheHealingsYuYe,JiaLiping,XiaoGuixi,HuLiang,theFirstPeople1sHospitalofKunshanCity,JiangsuProvinee215300AbstractObjectiveObjectiveTodiscussdiffere

3、ntwouldrepairsofdeepburnofhandsfromllotoIVosoastoselectthebestoperationmethods.MethodsSkingraft,pedicleflapgraftandcompositeskingraftwereperformedtorepairthewoundson85caseswithdeepburnofhandscausedbydifferentreasons;follow-upafteroperationlastedfrom6monthsto5yearstoobservetheshort-termandlong-termcu

4、rativeeffectsandanalysisandevaluationweremadeontheeffectofdifferentmethods.ResultsTheexcellentrateofrazorskingraftwas45.6%butthegraftledtoclawhandsofdifferentdegrees,scarcontractureandjointmalformation;theexcellentrateofflapgraftwas100%withgoodfunctionrecoveryandniceappearanee;medium-thicknessskingr

5、aft,full-thicknessskingraftandcompositeskingraftshowedoutcloseresults,theexcellentrateswerefrom90%to94%.ConclusionsSkinflapgraftisabetterwoundrepairfordeepburnofhands;medium-thicknessskingraft,full-thicknessskingraftandcompositeskingraftcanmakegoodfunctionrecoveryofthehandswithgoodpost-operationreha

6、bilitatingexercises;razorskingraftshouldbeavoidedinwoundrepairofhands.KEYWORDSanddeepburngraftcompositeskingraftrehabilitaten手為人類的勞動器官，且暴露在外，在燒傷病例中占很高的比例：1:0手部深度燒傷手術(shù)治療及愈合后的功能恢復，經(jīng)多年來的臨床實踐，有了較大的改進。我科對近5年治療的手部深度燒傷患者，采用幾種不同手術(shù)治療方式和手術(shù)后手功能恢復情況進行分析，現(xiàn)報道如下。1臨床資料2003年8月2008年6月，筆者單位采用不同手術(shù)方式治療手部深度燒傷患者85例。其中男58例，

7、女27例年齡18s55歲，平均(27±5.4)歲。入院時間：傷后1h48h;致傷原因：熱壓傷35例、熱液燒傷13例、火焰燒傷12例、電弧燒傷11例、電擊傷6例、化學燒傷8例；燒傷總面積：1%45%TBSA不等，手部燒傷創(chuàng)面以手背和手指背側(cè)為主；燒傷深度：深H度至皿度，燒傷患者伴有骨'血管、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)開放等。手術(shù)方法：皮片移植(包括刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植)、帶蒂皮瓣移植及復合皮移植包括異體無細胞真皮基質(zhì)(ADMAcellularDermalMatrix)與自體表皮移植、人工真皮(Pelnac)與自體表皮移植。2手術(shù)方式2.1根據(jù)手部燒傷部位，深度，骨、關(guān)

8、節(jié)、肌腱、神經(jīng)、血管外露等病情，選擇合適的手術(shù)方式。(1)對6例手部肉芽和感染創(chuàng)面，給予濕覆、換藥，在感染控制、創(chuàng)面新鮮、出血活躍后，采用大張刃厚皮片修復創(chuàng)面；5例手背深H度或混和創(chuàng)面行削痂，刃厚大張皮片移植;（2） 10例伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管和神經(jīng)等深部組織外露的較深創(chuàng)面，其中1例拇指指間關(guān)節(jié)外露、2例掌指關(guān)節(jié)外露，1例手背深肌腱外露，4例腕關(guān)節(jié)深度燒傷、肌腱壞死。傷后24s48小時切痂，術(shù)中徹底清除明顯壞死組織，保留部分間生態(tài)組織，采用腹部帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面,包括臍旁皮瓣2例、腹壁下皮瓣3例，旋骼淺皮瓣1例；保留真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣3例；鄰指皮瓣及食指背皮瓣各2例。皮瓣術(shù)后7s21天斷蒂

9、，術(shù)后皮瓣臃腫患者3月后行皮瓣修薄術(shù)。（3）采用復合移植18例,其中全身大面積燒傷、自體皮源不足患者15例，采用異體無細胞真皮基質(zhì)（ADM與自體表皮復合移植；3例患者采用人工真皮與自體表皮復合移GUNZE植，人工真皮為日本LIMITED公司制造，即皮耐克（Pelnac）。分次手術(shù)，創(chuàng)面切痂后，以異種無細胞真皮基質(zhì)覆蓋，促進創(chuàng)面肉芽生長。3s5天創(chuàng)面新鮮、出血活躍，無感染，行ADM和自體刃厚皮移植封閉創(chuàng)面，打包加壓包扎，10-12天拆線。3例人工真皮移植時，要求將海綿層緊貼創(chuàng)面，邊緣縫合于創(chuàng)周皮膚，包扎固定，術(shù)后10-12天觀察到其硅膠薄膜下長出紅色肉芽，揭去表層硅膠薄膜，在肉芽上移植自體刃厚皮

10、。（4）其余病例采用中厚或全厚皮片修復創(chuàng)面，其中中厚皮片移植27例,供區(qū)為雙大腿斷層皮片，取皮后凡士林紗布覆蓋、敷料包扎，供區(qū)15s21天愈合；全厚皮片移植19例，供皮區(qū)切取腹部或上臂內(nèi)側(cè)，傷口直接縫合。2.2 術(shù)后療效包括近期療效和遠期療效。近期療效標準2：術(shù)后1個月在血腫、感染、皮片/皮瓣成活率等方面評估。優(yōu)：皮瓣或皮片成活95%,無感染，無血腫或單個血腫面積2cm2;良:皮瓣或皮片成活85%無感染,無血腫或單個血腫面積25cm2;差：皮瓣或皮片成活85%,有感染或單個血腫面積5cm2遠期療效標準2:包括術(shù)后6個月手部關(guān)節(jié)活動度、指璞粘連、皮膚彈性、瘢痕、顏色等方面的對比。優(yōu):日常生活和工

11、作無明顯障礙，掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)伸屈正常外觀滿意，輕度色素沉著，手指和手背瘢痕面積5cm2;良舊常生活和工作輕度障礙，除拇指外有一指伸指障礙，指間關(guān)節(jié)屈曲90。以上畸形或/和手指、手背瘢痕面積510cm2中度色素沉著，但對掌指關(guān)節(jié)活動無明顯影響；差：日常生活和工作明顯受限，除拇指外有2個以上手指屈曲90。以上畸形，不能伸指或/和手指'手背瘢痕面積10cm2,影響掌指、指間關(guān)節(jié)活動，重度色素沉著。2.3 結(jié)果術(shù)后近期療效：刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好，無壞死發(fā)生。中厚、全厚及復合皮移植均存活，其中有3例出現(xiàn)部分皮片壞死，經(jīng)換藥后愈合。遠期療效：隨訪6個月至5年，11例刃厚皮片移植患者

12、，均有不同程度“爪形手”形成，指蹊粘連，瘢痕攣縮，關(guān)節(jié)畸形等。深H度至W度手部深度燒傷創(chuàng)面，經(jīng)手術(shù)修復后遠期效果見下表。表1術(shù)后遠期療效（略）3討論3.1 手是人類重要器官，患者燒傷后盡早最大限度地重建手的功能，減輕和防止殘疾。手功能重建的理想結(jié)果應在最短的時間內(nèi)使手的外觀、功能、形態(tài)、感覺和顏色恢復1O皮瓣由于帶有血供，有皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱等，是修復手部W。燒傷的較好方法之一，皮瓣修復則可早期有效地修復深度創(chuàng)面，縮短治療時間，防止攣縮畸形，有利于手功能的保護和恢復，有良好的外形；并且對有肌腱、骨、關(guān)節(jié)損傷嚴重的病例的后期整形創(chuàng)造條件3o本組10例病例采腹部帶蒂或超薄皮瓣修復W度燒傷創(chuàng)

13、面，其優(yōu)點為斷蒂時間短，外形美觀，功能恢復好，遠期效果優(yōu)良率高，是修復手部w度傷的最佳選擇。3.2 由于手背皮膚薄而松弛，更易暴露，故燒傷時層次較深。手掌皮膚較厚，并有掌腱膜覆蓋，燒傷通常較淺，多能自行愈合（電擊傷除外），因此，臨床常見的手部燒傷多為手背、手指背側(cè)，深H度或皿度燒傷。深H度和皿度燒傷僅波及皮膚及皮下組織，肌腱、骨骼及關(guān)節(jié)完好，手的基本結(jié)構(gòu)存在。中厚和全層皮移植由于有較好的真皮結(jié)構(gòu)存在，皮片攣縮較輕，外觀、功能較好。中厚和全厚皮移植較多用于手部深H度或皿度混和創(chuàng)面修復。缺點供區(qū)延遲愈合或瘢痕增生明顯，皮片越厚要求越高，容易出現(xiàn)壞死，易起水皰。皮片移植存活后，少數(shù)病例仍會出現(xiàn)指蹊粘

14、連。故要注意以下幾方面：（1）切口呈鋸齒狀、止血徹底、植皮松緊適度；（2）若供皮充分，盡量采用大張皮片；（3）手包扎于半握拳或功能位，維持良好的循環(huán)；（4）植皮的同時施行指蹊成形術(shù)，可減少后期指蹊過淺、狹窄或雙蹊畸形降低爪形手的發(fā)生率。3.3 刃厚皮移植后，常發(fā)生嚴重瘢痕攣縮，指蹊粘連、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。皮膚感覺差，皮膚不耐磨，容易破潰。創(chuàng)面愈合存在著不同程度上皮化后質(zhì)地脆弱、創(chuàng)面容易起水泡和瘢痕增生'關(guān)節(jié)部位攣縮畸形等問題。本組11例患者，刃厚皮片移植后有“爪形手”形成，多例關(guān)節(jié)脫位、半脫位，功能及外觀差，需多次整形手術(shù)矯正。諸多因素決定，除燒傷面積特大、自體皮源緊張情況下，盡量少用

15、刃厚皮移植后修復手部創(chuàng)面。3.4 脫細胞真皮基質(zhì)（4W與自體皮復合移植后，術(shù)后創(chuàng)面外觀平整、攣縮輕、耐磨。不易起水泡，并有抑制瘢痕形成的作用，促進創(chuàng)面的愈合，極大地改善了創(chuàng)面愈合質(zhì)量。用復合皮片移植部位的皮膚顏色、質(zhì)地彈性更接近正常。缺點是需分兩次手術(shù)修復創(chuàng)面4,對創(chuàng)面要求高，無感染，無血腫。皮耐克（Pelnac）是由抗原性極低的膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物。皮耐克移植后2s3周有纖維母細胞和毛細血管長入皮耐克的膠原海綿層，膠原蛋白逐漸被降解并被新生肉芽組織代替。我們觀察到3例患者在術(shù)后7s12天，硅膠膜下呈鮮紅色，觸之出血活躍；移植刃厚皮片后2周左右皮片存活良好；術(shù)后3月，復合移

16、植皮皮膚彈性、伸展性良好；術(shù)后1年左右，部分感覺恢復，兩點辨別覺與對側(cè)較接近，質(zhì)量優(yōu)于中厚皮片。復合皮移植由以上諸多優(yōu)點，因此，對于大面積燒傷而供皮區(qū)較少，經(jīng)濟條件較好，希望減輕供皮區(qū)瘢痕的患者，是一較好的解DOC格式論文，方便您的復制修改刪減決方案。缺點是價格昂貴。3.5 手燒傷后功能障礙產(chǎn)生的原因：首先是燒傷后早期血漿的滲出，纖維蛋白沉積到腱膜間隙以及肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍，使這些組織發(fā)生粘連，加長時間制動，使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊增厚，肌腱短縮，后期纖維組織及愈后瘢痕增生，攣縮產(chǎn)生畸形等5。早期手術(shù)是防治手深度燒傷后功能障礙的有效措施6,既去除壞死組織，防止感染的發(fā)生，又清除水腫滲出液，減輕滲出

17、的纖維蛋白沉積，避免和減輕組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊增厚的發(fā)生，同時消除肉芽組織增生的過程，減輕愈后瘢痕、攣縮及功能障礙7。單純手部深度燒傷，早期手術(shù)可以選擇在傷后24小時內(nèi)，急診手術(shù)，此時水腫不明顯6合并大面積燒傷患者，手部創(chuàng)面應盡早手術(shù)。術(shù)后能盡早活動，避免長時間不活動造成的關(guān)節(jié)僵硬，以利于術(shù)后功能和外形恢復。3.6 綜合性的康復鍛煉，是手部創(chuàng)面修復后的重要組成部分，通過康復鍛煉能有效預防和減輕手關(guān)節(jié)的功能障礙8o康復治療要求早期，進行持之以恒。疼痛是早期影響功能鍛煉的最大障礙。因此，解除患者憂慮，充分調(diào)動患者主觀能動性，配合康復治療。從日常生活入手，利用簡單的器械達到有效鍛煉效果，如橡皮

18、圈、健身球、握力器'網(wǎng)球等，促進手部各關(guān)節(jié)活動和握力的提高。在被動及主動功能鍛煉的同時，配合外用抑疤藥物、硅酮類制劑和彈力套等進行手指伸屈功能鍛煉，可減輕局部腫脹和促進小創(chuàng)面愈合。指蹊分開而持久的彈力手套壓迫，塑膠夾板的應用，是防止片皮攣縮'恢復手部功能DOC格式論文，方便您的復制修改刪減及外形，減少功能障礙，均為有效的方法。深度手燒傷在創(chuàng)面修復后13個月內(nèi)，是功能康復最佳時期，通過及時正確的手術(shù)和堅持不懈的功能鍛煉，可以使患手獲得滿意的外形和功能?！緟⒖嘉墨I】1孫永華.我國手燒傷治療五十年進展J.中華燒傷雜志,2000,16(6):325-327.2 熊愛兵，郭力，廖毅，等.手背深度燒傷早期修復與其功能效果的評價J.中國臨床康復，2006,10(48):198-199.3 吳艾競，徐少駿，沈明強，等.早期應用上腹部腹直肌雙肌皮瓣修復腕部電燒傷創(chuàng)面J.中華燒傷雜志，