江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請表（新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）

1、江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請表（新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)）醫(yī)師姓名性 別民族照片醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)身份證號碼出生年月醫(yī)師資格證書編碼2年內(nèi)醫(yī)師定期考核結(jié)果專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書編碼本專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時(shí)間（年）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證日期執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擬執(zhí)業(yè)范圍申請?jiān)跀M增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)時(shí)段年 月 日至 年 月 日其他需說明的情況 醫(yī)師本人手寫簽名填表申請日期： 年 月 日 以上內(nèi)容由申請醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)意見：（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)意見： （公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬增加的

2、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門審核意見：（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門審核意見： （公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。2、本表一式2份，分別存第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門和新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊衛(wèi)生行政部門。江蘇省醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊審核備案表                      

3、60;              編號：姓 名性別出生年月執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)證書編 號技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)注冊地 點(diǎn)新 增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)起止時(shí)間年 月 日至 年 月 日年 月 日至年 月 日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 （蓋 章） 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 （蓋 章）年 月 日 （蓋 章）年 月 日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地衛(wèi)生行政部門意 見（蓋 章）年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地衛(wèi)生行政部門備案情況（蓋 章）年 月 日（蓋 章）年 月 日備 注注：備案表一式五

4、份，分別由第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證衛(wèi)生行政部門、新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證衛(wèi)生行政部門等留存。 申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提交下列材料： （一）江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊申請表； （二）申請人身份證明原件及復(fù)印件； （三）申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件； （四）申請人副主任及以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書原件及復(fù)印件； （五）第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的同意申請人在第二或第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的書面證明原件及復(fù)印件； （六）第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人為單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的書面證明原件，并同時(shí)附上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（七）擬聘用申請人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的聘用協(xié)議或聘書原件及復(fù)印件； （八）申請人近2年有效的醫(yī)師定期考核合格證明原件及復(fù)印件； （九）擬聘用申請人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本或副本原件及復(fù)印件。 注：1、要求上述所有申報(bào)材料均要求A4紙打印或復(fù)印，逐頁加蓋公章，按次序裝訂