5章經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1、第五章經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證與禁忌證與其他的外科手術(shù)一樣， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL的適應(yīng)證和禁忌證不是一成不變的。術(shù)者經(jīng)驗的增加、器械的改進、患者選擇以及可選治療方案的變化都會導(dǎo)致適應(yīng)證的變化。現(xiàn)將PCNL勺手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證總結(jié)如下。第一節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的絕對禁忌證1 .未糾正的全身性出血疾病。2.腎結(jié)石合并同側(cè)惡性月中瘤，對側(cè)腎功能正常者。3 .嚴重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。4 .未糾正的重度糖尿病和高血壓者。第二節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的相對禁忌證1 .兒童（年齡14歲）腎或輸尿管上段結(jié)石，ESW慶敗者。2 .妊娠合并腎或輸尿管結(jié)石， 導(dǎo)致上尿路積水或有癥狀， 保守治療或留置內(nèi)支架管

2、失敗者。3 .正在接受抗凝治療的患者。4 .血液系統(tǒng)疾患者。5.心肺功能差不能耐受手術(shù)者。6 .功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并同側(cè)腎月中瘤者。一、兒童腎或輸尿管上段結(jié)石目前一般認為兒童（年齡14歲）上尿路結(jié)石形成時間短、結(jié)構(gòu)疏松，且兒童身體組織較薄，經(jīng)ESW醉易粉碎結(jié)石，同時兒童輸尿管排石能力較成人強。因此，多數(shù)學(xué)者認為ESWIM以作為兒童上尿路結(jié)石治療的首選方法，而ESWL治療失敗的兒童患者可以選擇PCNL臺療。PCNLL臺療成人結(jié)石是安全和有效的。使用成人器械治療兒童腎結(jié)石，建立通道和取石的方法，通道大小和數(shù)目等相同，其療效和并發(fā)癥的發(fā)生率與成人類似。泌尿外科醫(yī)生將此項技術(shù)應(yīng)用于兒童時首先

3、關(guān)注的是手術(shù)對腎實質(zhì)的損傷，對發(fā)育階段腎臟的影響，以及射線暴露對小兒的影響。對通道的大小(14,20,24F)進行分層分析發(fā)現(xiàn)，不同大小通道的結(jié)石清除率相同，但14F通道的患者無一出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，包括輸血。隨著經(jīng)驗的積累，可單用PCN或聯(lián)合ESWL”三明治”療法)治療兒童腎結(jié)石，結(jié)石清除率為68%-100%o曾國華等報道微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石34例，結(jié)石清除率為100%。盡管目前國內(nèi)外均沒有明確的PCNL臺療兒童腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證，但是PCNL乍為兒童尿路結(jié)石的相對適應(yīng)證包括：直徑1.5cm的上尿路結(jié)石；直徑1.0cm的腎下盞結(jié)石；解剖畸形合并結(jié)石影響尿的引流和結(jié)石的排出；胱氨酸結(jié)石

4、、鳥糞石或內(nèi)科治療無效的三聚鼠氨結(jié)石。二、妊娠患者合并上尿路結(jié)石無癥狀和積水的妊娠患者合并上尿路結(jié)石，可待其分娩后再行治療。有明顯癥狀或積水進行性加重的妊娠合并上尿路結(jié)石患者必須治療。妊娠合并結(jié)石的患者，保持尿路通暢是治療的主要目的，但必須考慮麻醉、麻藥或其他藥物對胎兒的影響，避免暴露于射線，并需評估手術(shù)刺激可能促進宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)等。因此妊娠合并結(jié)石患者的治療必須請婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助處理，首選內(nèi)科保守治療，若保守治療無效首先推薦單純留置內(nèi)支架引流。盡管文獻有2例妊娠早期成功行PCNL術(shù)的報告，但PCNL#一般不推薦用于妊娠患者。然而當(dāng)腎盂積膿，內(nèi)科治療無效，留置內(nèi)支架失敗的患者，可在局麻B超定位下

5、行經(jīng)皮腎造屢引流術(shù)，并定期更換造屢管，待分娩后再行二期經(jīng)皮腎取石術(shù)。三、接受抗凝治療的患者正在服用阿司匹林、華法令等藥物進行抗凝治療的患者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 這類患者由于停用抗凝藥物， 可能增加血栓形成的風(fēng)險，所以抗凝治療的中斷和重啟應(yīng)該進行跨學(xué)科的討論，包括泌尿?qū)W家、麻醉學(xué)家、心血管和血液病學(xué)家，來為患者制定一個理想的方案。在選擇PCNLJ式之前，應(yīng)考慮其他的選擇，而抗凝治療的終止可以保證患者較高的安全系數(shù)。四、血液系統(tǒng)疾患者血液系統(tǒng)疾患，如遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（Geneticglucose6-phosphatedehydrogenase,G6PD缺乏癥、

6、血小板減少癥、自身免疫性溶血性疾病等，術(shù)前應(yīng)請血液科醫(yī)生共同參與制定治療方案。五、心肺功能較差的患者合并慢阻肺和心功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關(guān)科室會診，選擇對心肺功能影響較小的麻醉方式和體位，如可以選擇硬膜外麻醉或局麻在仰臥位或側(cè)臥位下行分期PCNL六、功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并同側(cè)腎月中瘤者有術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并同側(cè)上尿路移行細胞癌行PCNW的報道。尚未有術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)功能性或解剖性孤立腎腎結(jié)石合并腎實質(zhì)性月中瘤行PCNL勺報告。但均有PCN酢后意外發(fā)現(xiàn)腎盂移行細胞癌、腎盂鱗癌、腎實質(zhì)性月中瘤（如腎透明細胞癌）等的報道。第一節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的

7、適應(yīng)證歐洲、美國和我國泌尿外科結(jié)石病診治指南等均對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的適應(yīng)證有了明確的規(guī)定?，F(xiàn)分類概述如下：1 .結(jié)石大小和位置：所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角狀結(jié)石、20mmi勺腎結(jié)石，有癥狀的腎盞或憩室結(jié)石，ESWU以粉碎及治療失敗的結(jié)石，輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑15mnm勺輸尿管結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL6效或輸尿管鏡失敗的輸尿管結(jié)石。2.結(jié)石成分：質(zhì)硬的結(jié)石如胱氨酸或質(zhì)軟的結(jié)石如基質(zhì)結(jié)石、尿酸結(jié)石、鳥糞石、磷酸鎂錢結(jié)石。3 .解剖結(jié)構(gòu)異常：如馬蹄腎、異位腎、融合腎、腎盞憩室、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等腎結(jié)石。4 .患者因素：特殊職業(yè)

8、：如飛行員、司機、特種部隊；肥胖；腎臟手術(shù)史；骨骼異常：如脊柱側(cè)彎或融合；異物；尿路改道手術(shù)史：如腸代輸尿管、腸代膀胱或腸代輸出道。5.孤立腎腎結(jié)石：功能性或解剖性孤立腎、移植腎等腎結(jié)石。一、結(jié)石大小和位置結(jié)石大小和位置是影響治療決策重要的因素之一，與結(jié)石清除率及是否需要二次處理及并發(fā)癥密切相關(guān)。歐洲泌尿外科學(xué)會最新的指南推薦PCN3用于任彳直徑2cm的上尿路結(jié)石。目前，這是PCNH廣泛的適應(yīng)證。2005年，美國泌尿外科學(xué)會再版了鹿角狀結(jié)石診斷治療指南。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：PCNL勺結(jié)石清除率為78%、開放手術(shù)為71%、聯(lián)合治療（PCNL-ESWL-PCNL為66%以及ESW的54%。就各種治療方法

9、的平均次數(shù)而言，PCN西1.9、聯(lián)合治療為3.3、ESW為3.6、開放手術(shù)為1.4。Al-Kohlany等比較了開放手術(shù)與PCNL勺治療效果，結(jié)果顯示開放手術(shù)組結(jié)石消除率稍高（82%VS74%），但是其并發(fā)癥發(fā)生率更高（37%VS16%）、住院時間更長（6天VS4天）。該小組推薦PCNL乍為治療絕大多數(shù)結(jié)石患者的最初選擇或聯(lián)合治療的最初選擇，如鹿角狀結(jié)石、孤立腎結(jié)石或非常大和非常復(fù)雜的結(jié)石0隨著可曲式腎鏡和激光的應(yīng)用,PCNL勺結(jié)石清除率得到提高,正如Wong等報道的結(jié)石清除率為95%。又t于1-2cm的結(jié)石，PCNM樣優(yōu)于輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URSoChung等通過對人群的前瞻性研究而得出：

10、PCNUfURSf目比，結(jié)石清除率分別為87%和67%,URSt著極小的失血量和手術(shù)中位時間長10分鐘。經(jīng)皮腎取石術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率更高，由于其出現(xiàn)了2例的尿?qū)遥≡簳r間延長了48小時。止匕外，URSL乎需要留置輸尿管內(nèi)支架，并有與留置內(nèi)支架相關(guān)的并發(fā)癥和需要二次取管。當(dāng)考慮到這些因素時，可能抵消URSt匕PCNL乍為最微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。結(jié)石位置是治療成功的重要決定因素。 當(dāng)結(jié)石位于下盞時， 選擇治療方法尤為重要。在回顧性分析中，盡管ESW僚J傷極小，但與PCNL85-90%的結(jié)石清除率相比，其優(yōu)勢降低（ESW鉆石消除率：50%-56%）。Albala等通過隨機對照試驗得出：ESWLA的結(jié)石清除

11、率為37%而PCNLffl為95%,兩組之間并發(fā)癥沒有統(tǒng)計學(xué)差異。當(dāng)結(jié)石大小10mm寸,ESW組的結(jié)石清除率下降至僅為21%。另外，Carr等提出ESWL臺療并消除下盞結(jié)石的1年后復(fù)發(fā)率（22%）比PCNL（4%）組更高；不考慮結(jié)石的原發(fā)部位，ESWL1的復(fù)發(fā)主要為下盞和中盞。ESWL治療2年后，小于4mm勺殘石癥狀的發(fā)生率和需要臨床干預(yù)的幾率增加一倍。PCNL治療小于10mmi勺下盞結(jié)石由于其創(chuàng)傷性和更長的住院時間而仍有爭議，盡管有報道稱其結(jié)石清除率為97%-100%（ESW為67%）。對于巨大的輸尿管上段結(jié)石,PCNLM以作為代替輸尿管鏡取石術(shù)或ESWL勺選擇。 一些研究報道PCNL勺結(jié)石

12、清除率為85%-100%。Juan等比較PCNLK輸尿管鏡取石術(shù)治療此類結(jié)石，結(jié)石清除率分別為95%和58%。二、結(jié)石成分結(jié)石的化學(xué)成分決定了結(jié)石的硬度。它對ESWL勺粉碎能力有直接影響，甚至一些結(jié)石由于其極為堅硬或者柔軟而對ESWLT抵抗性。通過臨床方法（既往的結(jié)石分析、反復(fù)的尿路感染、同時存在的疾病或用藥史）、尿液分析（PH結(jié)晶）、影像學(xué)（可透射線結(jié)石、鹿角狀結(jié)石）等術(shù)前確定結(jié)石成分是可行的。非強化CT結(jié)石HU值也能夠作為結(jié)石硬度的替代參數(shù)并已經(jīng)被用來預(yù)測ESW晤結(jié)石清除率。Perks等認為結(jié)石HU來兩個問題。第一,它們可能是透射線的，使ESWL的定位變得困難而必須使用靜脈造影劑或逆行造影

13、來明確充盈缺損。最好的例子就是尿酸結(jié)石。第二，盡管基質(zhì)結(jié)石相對少見，但由于其膠狀性質(zhì)和疏松水晶結(jié)構(gòu)而對ESWLt抵抗性。鳥糞腎結(jié)石與尿路感染有關(guān)，與尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相關(guān)性。殺滅細菌、抑制結(jié)石生長和控制反復(fù)的尿路感染是完全去除結(jié)石的唯一的方法。為達此目的,PCNLM認為是治療鳥糞石最好的方法和首選的方法。三、解剖學(xué)異常尿路解剖學(xué)異?？梢园殡S尿液排泄系統(tǒng)受阻和結(jié)石形成。使用多通道經(jīng)皮腎取石術(shù)處理馬蹄腎結(jié)石的經(jīng)驗已經(jīng)由Raj等報導(dǎo)。結(jié)石表面積均值448mm勺結(jié)石完全清除率結(jié)石清除率是87.5%,主要并發(fā)癥的發(fā)生率是12.5%。由于腎通道長度的增加，硬性腎鏡本身很少能夠完全清除結(jié)石，

14、這就更加強調(diào)了可曲式器械的重要性以及使用可曲式碎石器進行體內(nèi)碎石的有效性，比如激光和液電碎石器。其他研究者報告結(jié)石清除率為71%-84%,這取決于研究單位的不同。而ESWL作為碎石治療方式時，結(jié)石清除率為53%-79%。使用標(biāo)準(zhǔn)入路或腹腔鏡輔助的經(jīng)腹穿刺入路行異位腎和融合腎結(jié)石的經(jīng)皮腎取石術(shù)已有報導(dǎo)。Matlaga等報導(dǎo)了8例，經(jīng)過兩次（初次和二次）PCNLf結(jié)石清除率為100%,無并發(fā)癥發(fā)生。Mosavi-Bahar等報導(dǎo)了3例，結(jié)石清除率為100%;同時他們報導(dǎo)了交叉融合異位腎行ESWLL臺療，具結(jié)石清除率為25%,而非融合的異位腎行ESWL臺療，結(jié)石清除率為81.8%。但35%的患者需行

15、2-6次的ESWI#o高達50%的腎盞憩室患者伴發(fā)結(jié)石，并且給治療帶來挑戰(zhàn)。Auge等回顧性對比了PCNLKURS勺治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在解除癥狀方面PCN包遠優(yōu)于URS（86%VS35%）,結(jié)石清除率78%VS19%,憩室消除率61%VS18%。此外，41%URSS者由于不能準(zhǔn)確辨認憩室口或者殘存碎石原因需要再次補救性PCNILO這就造成PCNL&18%并發(fā)癥發(fā)生率和更長的住院時間。另有報導(dǎo)PCNL臺療憩室結(jié)石，結(jié)石清除率高達84%-100%,憩室消除率為64%-100%,而并發(fā)癥發(fā)生率小于10%。一些單位報告了ESWL乍為腎盞憩室內(nèi)結(jié)石的單一治療方法，然而，結(jié)果令人失望。其結(jié)石清除率為2

16、0%-60%,憩室消除率為00Turna等報導(dǎo)了他們對ESWL （1cm結(jié)石） 和PCNL（1cm結(jié)石）進行的長期隨訪研究。數(shù)據(jù)顯示結(jié)石完全消除率分別是21%、83%,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別是16%、17%,結(jié)石復(fù)發(fā)率分別是12%、13%。ESWIffl39%的患者需要補救性PCNLgEURS臺療。按結(jié)石位置來細分的話，中盞和下盞結(jié)石結(jié)石清除率值分別是19%和0,再一次證實了結(jié)石位置對清除結(jié)石的重要性。四、患者因素（一）職業(yè)在一些高危職業(yè)中，比如民用和軍用飛機的飛行員，即使沒有癥狀，但被診斷為泌尿系結(jié)石的即意味著立即停止現(xiàn)役工作，。在這組患者中，最迅速的治療方式應(yīng)該是以最有效的方法保證最高的結(jié)石

17、清除率，盡管可能會是最大創(chuàng)傷的方法。Zheng等復(fù)習(xí)了4個腔內(nèi)泌尿外科中心治療飛行員腎結(jié)石的經(jīng)驗。結(jié)論是ESWL在完全清除結(jié)石方面是最差的，并且停止工作的時間最長（4.7周）。PCNL勺結(jié)石消除率（100%）最高，停止工作時間短（2.6周）。（二）肥胖任何介入性手術(shù)對體重指數(shù)（BMI）超過30kg/nf的患者會有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性。不幸的是肥胖在西方國家已經(jīng)成為普遍的趨勢，因而肥胖在技術(shù)問題上（比如機架重量的限制，圖像分辨率，F(xiàn)2定位）和碎石結(jié)果上限制了ESWL勺應(yīng)用，原因是皮膚和結(jié)石距離的增加。一些研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)此距離大于9cm時，ESWL成功率由79%降到57%。在多項研究中，涉及到結(jié)石清除

18、率、并發(fā)癥、住院時間和費用因素時，PCNL似乎并不受BMI影響， 盡管在處理病態(tài)肥胖患者時需要對器械和技術(shù)上做一些小的改進。PCNL同樣可以在局麻下來成功進行操作，從而減小了病態(tài)肥胖患者俯臥位對心肺功能的影響。（三）既往手術(shù)史腎臟手術(shù)之后的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成可能改變腎盂腎盞的正常解剖，理論上會降低ESW晤的結(jié)石清除率，最終影響結(jié)石清除率。開放或腹腔鏡腎臟手術(shù)或者既往有PCNLA再次行PCNLB患者有潛在技術(shù)上的難度，但是仍有較高的結(jié)石消除率（77%-95%）和安全性（并發(fā)癥發(fā)生率6%-12%）。當(dāng)先前的輸尿管或膀胱手術(shù)造成逆行進鏡困難時，如膀胱輸尿管反流或輸尿管狹窄行交叉三角形輸尿管再植術(shù)患者

19、，特別是體內(nèi)有腎盂引流管的患者，若伴發(fā)小結(jié)石或者輸尿管結(jié)石，PCNIM能是這些患者的最佳選擇。（四）骨骼異常在骨骼異常的一些患者中，比如嚴重的脊柱側(cè)凸或者肢體攣縮，ESWL定位以及沖擊波焦點的有效結(jié)合受到限制， 所以這些患者可能會更適合PCNL但PCNL同樣會受到（整形）外科異常解剖的限制。（五）異物表面形成結(jié)石Troy和Leroy等分別報導(dǎo)了PCNL臺療上尿路異物結(jié)石方面（輸尿管支架碎片、不可吸收縫線和膨脹氣囊碎片）的經(jīng)驗。這些罕見的情況只能通過取出結(jié)石和異物來處理， 因為這些異物是結(jié)石形成的病灶。 如果逆行操作失敗， 那么PCNL是經(jīng)典的方法。（六）尿流改道術(shù)10%-12%回腸膀胱和4%結(jié)

20、腸膀胱并發(fā)尿路結(jié)石，逆行進鏡有難度。然而，PCNLS這種情況下有著75%-100%的結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率為12%,主要是尿漏和尿膿毒癥。這類人群中鳥糞石的特殊性需要完全清除結(jié)石，這也經(jīng)常支持經(jīng)皮腎入路的取石方法。五、孤立腎腎結(jié)石孤立腎包括功能性孤立腎、解剖性孤立腎和移植腎等。孤立腎是腎結(jié)石病的高危因素，孤立腎合并復(fù)雜性腎結(jié)石，治療起來很棘手。盡管文獻報告，孤立腎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)是安全可行的，具并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、大出血）并沒有明顯增加。但關(guān)鍵問題是如果出現(xiàn)大出血，行超選擇性血管栓塞，腎功能下降；尤其是血肌酊升高，需終身透析或腎臟移植時，患者和家屬難以接受；甚至產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療糾紛，風(fēng)險

21、相對較大。因此強烈推薦孤立腎合并復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)到最好的醫(yī)療中心診治。移植腎是孤立腎的特殊情況。尿石癥是腎移植患者的一種罕見并發(fā)癥，它影響了大約0.23%-6.3%的移植腎。大多數(shù)報導(dǎo)都是小樣本研究，所以，對此類患者采用何種明確的處理方法是有爭議的。由于獨特的解剖位置和腎盂輸尿管吻合術(shù)后潛在的逆行進鏡困難，PCNL對這些患者甚至輸尿管結(jié)石來說是一種安全有效的選擇，結(jié)石清除率可達到100%。Challacombe等報導(dǎo)了13例移植腎腎結(jié)石患者接受ESWL臺療，61%患者需要多次ESWL2-6次） ， 這些患者中沒有切除移植腎的病例， 除1例外， 都獲得結(jié)石的完全清除 （結(jié)石清除率97%）。六、結(jié)論

22、盡管ESWIa輸尿管鏡取石術(shù)在處理上尿路結(jié)石方面有著顯著的作用，但其各自都有一定的局限性。如在處理較大結(jié)石伴異常腎臟解剖結(jié)構(gòu)時，PCNL具有上述兩種術(shù)式不可替代的作用參考文獻1.那彥群，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2007年版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:289-2962.吳開俊，楊運彰，袁堅，等.經(jīng)皮穿刺腎造屢取石(碎石)術(shù).中華外科雜志,1987,25:83-843.尤永鎬，吳開俊，李遜，等.氣壓腔內(nèi)碎石機一一介紹一種新型碎石機.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，1995,1(1):814.李遜，吳開俊，單幟昌，等.液壓灌注泵在輸尿管鏡術(shù)中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，1994,2:1

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