不明原因肺炎知識培訓

1、不明原因肺炎知識培訓“不明原因肺炎”主要是為篩選和早期發(fā)現(xiàn) SARSSARS、 人禽流感等可能造成廣泛傳播、對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重危害、臨床上主要表現(xiàn)為肺炎的這一類疾病而提出的。提高不明原因肺炎的篩查診斷能力是提高早期發(fā)現(xiàn)和防治嚴重呼吸道傳染病的重要措施之一。不明原因肺炎定義發(fā)熱（A38cA38c）;具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）的影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)抗生素規(guī)范治療 3-53-5 天，病情無明顯改善。（二）SARSSARS 預(yù)警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為 SARSSARS 預(yù)警病例：1 1 . .地市級專家組會診不能

2、排除 SARSSARS 的不明原因肺炎病例；2 2 . .兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明原因肺炎病例；3 3 . .重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例：（1 1）醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例；（2 2）可能暴露于 SARSSARS 病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事 SARSSARS 科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；（3 3）接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例；4.4.不明原因的肺炎死亡病例。（三）人禽流感預(yù)警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為人禽流感預(yù)警病例：1 1 . .接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕

3、殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例；2 2 . .可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。3.3.已排除 SARSSARS 的不明原因的肺炎死亡病例。二、肺炎分類及其主要特征為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)了解肺炎病因的多樣性和復(fù)雜性。根據(jù)肺炎的發(fā)生原因大致可分為以下幾類：（一）典型肺炎起病急毒性癥狀明顯，如高熱呼吸道癥狀：痰多，膿性血 WBCWBC 和中性粒細胞升高明顯引起典型肺炎的病原體：包括肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。（二）非典型肺炎19381938 年提出，描述氣管支氣管肺炎的

4、一種少見的類型（ReimannHO.JAMA.ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,23841938;111:2377,2384）缺乏典型肺炎多項表現(xiàn)（起病緩，病情輕，全身癥狀明顯于肺部癥狀）原認為主要為肺炎支原體非典型肺炎提法不妥，不主張使用所謂的非典型表現(xiàn)，臨床上多見不同病期或相同病原，表現(xiàn)不一對病原學診斷和抗感染治療幫助不大保留非典型病原體MycoplasmapneumoniaeMycoplasmapneumoniae 肺炎支原體ChlamydiapneumoniaeChlamydiapneumoniae 肺炎衣原體LegionellasppLegionellaspp

5、 嗜肺軍團桿菌非典型肺炎特點為以全身表現(xiàn)為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸道的表現(xiàn)不典型，例如咳痰少或無痰，肺部啰音多不明顯，WBCWBC 不增高或輕度增高。胸部影像學表現(xiàn)為不呈大葉、也不呈小葉分布的特征，除嗜肺軍團桿菌外，支原體、衣原體不引起肺膿瘍。B B 內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，而大環(huán)內(nèi)酯類和唾諾酮類抗菌藥物有效。（三）病毒性肺炎包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)流感病毒 A/BInfluenzaA/BA/BInfluenzaA/B呼吸道合胞病毒 RSVrespiratorysyncytialvirusRSVrespiratorysyncytialvirus巨細胞病毒 CMVcytomegal

6、ovirusCMVcytomegalovirus腺病毒 AdenovirusAdenovirusSARSSARS 相關(guān)冠狀病毒 CoronavirusSARSCoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1H5N1）AvianInfluenzaVirus,AIVAvianInfluenzaVirus,AIV（三）病毒性肺炎病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發(fā)性細菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細濕性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛細支氣管炎，可出現(xiàn)明顯哮鳴音。外周血白細胞多不增高，甚至降低。淋巴細胞比例可增高或降低，特別在病情后期或嚴重者，淋巴細胞可顯著減少。痰涂片無

7、明顯病原菌，且以淋巴細胞為主。影像學上無空洞形成，常表現(xiàn)類似非典型肺炎，也可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。各種抗生素治療無效。（四）真菌性肺炎常見的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺抱子菌（舊稱卡氏肺抱子蟲）等多數(shù)有嚴重基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害的情況，病情可以迅速進展，出現(xiàn)高熱、感染中毒癥狀，WBCWBC 可增高。免疫功能正常者常緩慢進展，可無明顯發(fā)熱及 WBCWBC 增高。一般抗菌藥物治療無效。（五）蟲媒及動物源性肺炎主要包括炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有相關(guān)動物的接觸史，且有特定的地域分布，臨床表現(xiàn)上有一定的特征性。這類

8、肺炎，由于傳染性較強，具有比較強的致病性和致死性，而且即使沒有發(fā)生過這類疫情的地區(qū)或中心城市也可能會出現(xiàn)我們尚未發(fā)現(xiàn)的動物疫情而引起人類發(fā)病，或可能有來自疫區(qū)的患者就醫(yī)，應(yīng)提高警惕。（六）非感染性肺炎應(yīng)注意具有肺炎表現(xiàn)的患者并非均是感染因素引起。免疫因素引起的可見于急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺損害等，其臨床表現(xiàn)上具有相應(yīng)的臨床特點有助于鑒別。物理、化學因素導(dǎo)致的肺炎，可以引起聚集性發(fā)病，但多無高熱等感染中毒癥狀。某些藥物也可導(dǎo)致肺臟損害，出現(xiàn)類似肺炎的臨床表現(xiàn)。肺炎大致分類及其主要特征三、不明原因肺炎的臨床篩查為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史、詳細的

9、體格檢查、常規(guī)檢查外周血白細胞、拍胸片、了解和觀察臨床治療的效果，必要時進行痰液和病原學檢查。具體篩查流程見圖 1 1。不明原因肺炎的臨床篩查下列患者應(yīng)作為重點排查對象:傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現(xiàn)（一）流行病學史的詢問對所有肺炎患者應(yīng)注意詢問相關(guān)的流行病學史，包括有無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無與相似患者的接觸史，有無與動物的接觸史；發(fā)病前所到過的地域是否有相關(guān)的傳染性疾??；發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進行病原學檢測或研究的單位工作；是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的

10、護理人員等。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長短、發(fā)熱的類型，對臨床的鑒別診斷具有一定價值。特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠月東狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。

11、注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對于鑒別診斷有一定幫助。病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。（三）白細胞計數(shù)和分類外周血白細胞（WBCWBC）對鑒別診斷有一定幫助。一般而言細菌性肺炎及非典型肺炎，WBCWBC 多增高，且 WBCWBC 分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人，WBCWBC 總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎多數(shù) WBCWBC 不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有 WBCWBC 輕度增高，嚴

12、重的病毒感染、SARSSARS 冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn) WBCWBC 降低及淋巴細胞的減少。（四）影像學特征了解肺炎的影像特征對臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤陰影。（五）痰涂片對于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細菌的種類、痰細胞學檢查以及特殊的病原學涂片檢

13、查。同時應(yīng)進行痰培養(yǎng)。一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細胞學主要為單個核細胞。（六）肺炎的確診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學分離、檢測,或根據(jù)血清學檢查的證據(jù)來確定診斷。四、預(yù)警病例的排查發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后，縣級疾控機構(gòu)要立即開展流行病學調(diào)查，并按照傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序（暫行）或人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案附件 2 2“人感染高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術(shù)方案”的要求，采集臨床標本送符合條件的地市級疾控中心、省級疾控中心（必要時，送國家疾控中心）進行相關(guān)檢測。預(yù)警病例的排查依據(jù)傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序（

14、暫行）人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案傳染性非典型肺炎診療方案（20042004 版）人感染 H7N9H7N9 禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（20132013 年版五、預(yù)警病例的隔離與處理（一）預(yù)警病例的隔離治療對 SARSARS S 和人禽流感的預(yù)警病例， 應(yīng)立即進行隔離治療， 直至明確排除 SARSSARS、人禽流感及其它需要隔離的傳染病。（二）預(yù)警病例的流行病學調(diào)查和密切接觸者追蹤疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到 SARSSARS 和人禽流感預(yù)警病例報告后， 應(yīng)立即對病例開展流行病學調(diào)查，同時，對 SARSSARS 和人禽流感預(yù)警病例的密切接觸者進行追蹤和登記，告知其自我隔離并每天自行測量體溫，一旦

15、有發(fā)熱、呼吸道癥狀，及時報告縣級疾病預(yù)防控制中心。（三）預(yù)警病例的標本采集、檢測醫(yī)療或疾控機構(gòu)專業(yè)人員負責標本采集并填寫標本登記表，采集標本時應(yīng)按照有關(guān)規(guī)范做好個人安全防護。1 1 .SARS.SARS 預(yù)警病例的采樣:采集標本的種類應(yīng)盡可能包括病例的血清、 血凝塊、 鼻咽拭子 （或咽拭子）、糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多種標本，如條件有限，則至少應(yīng)采集鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）和血清三種標本。必要時對死亡的 SARSSARS 預(yù)警病例進行尸體解剖，并送檢尸檢標本。（三）預(yù)警病例的標本采集、檢測2 2 .SARS.SARS 預(yù)警病例的采樣：對SARSARS S預(yù)警病例應(yīng)每隔3

16、 3天采集一次標本， 進行病毒核酸和血清抗體檢測，如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，立即按衛(wèi)生部有關(guān)要求進行報告和處理。如檢測結(jié)果為陰性，但臨床上仍無法排除 SARSSARS 和禽流感的，應(yīng)持續(xù)采樣至病例發(fā)病后2727 天（病程兩周后，可每隔 5 5 天采樣一次），檢測結(jié)果如仍為陰性，則予以排除，并解除隔離。3 3 . .人禽流感預(yù)警病例的采樣：應(yīng)采集患者發(fā)病后 1 13 3 天的咽、鼻拭子或含漱液，發(fā)病后 7 7 天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進行病毒分離、病毒核酸和血清抗體的檢測。如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，立即按衛(wèi)生部的有關(guān)要求報告和處理，如果檢測結(jié)果陰性，臨床上仍無法排除人禽流感的，應(yīng)采集患者發(fā)病后 2 24 4 周的血清標本，抗體仍為陰性的，則予以排除。4 4 . .標本采集、保存、運送和檢測參照 傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序 （暫行）和人感染高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術(shù)方案的要求進行。（四）病例的最后診斷與排除預(yù)警病例一旦診斷為 SARSSARS 或人