一級醫(yī)療機構(gòu)評審標準

1、附件 1:1: 宜賓市一級綜合醫(yī)院（?？漆t(yī)院、 衛(wèi)生院）評審標準 （試行） 一、結(jié)果判定 （一）醫(yī)院評審結(jié)論為答格”與 不合格工 （二）醫(yī)院評審實行 10001000 分制。一級甲等醫(yī)院評分不 得低于900分，一級乙等醫(yī)院評分不 得低于 800800 分。 二、一票否決提醒條款 標準”共有 1010 項一票否決條款。 有任何一項均為一票否決， 即不再對醫(yī)療機構(gòu)的申報等級進行評審。 （一） 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 無效的； （二） 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的； （三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊 的； （四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的； （五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （六）對外出租、承包科室的； （七

2、） 發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的； （八）發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告 的； （九） 未取得臨床用血準入資格擅自使用血液的； （十）由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務等方面 過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且醫(yī)院處理不積極，早造成嚴重社會群體性事件的。 1 發(fā)生前訴10種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)，評審后發(fā)現(xiàn)弄虛 作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進 行降等處理。 2 一級醫(yī)院綜合（專科醫(yī)院、衛(wèi)生 院）等級評審標準（試行） 綜合評審得分：分評 審時間：年月日 評審項目分值指標要求評審方法得分一、基本條件 150150 （一）科室設置 2020 符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 （二）床位設置

3、 1010 住院床位總數(shù) 2020- -9999 張。 （三）人員配備 6060 1 1、定員 2020 編制病床數(shù)與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1 1：1 1- -1.41.4。1 1、查看政府人事編制部門批復文件。 2 2、查看機構(gòu)人員花名冊。 2 2、衛(wèi)生技術(shù)人員 2020 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工 總數(shù)之比不低于 80%80%o o 3 3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。 3 3、人員職稱要求 2020 至少有 1 1 名主治醫(yī)師，3 3 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、5 5 名護士和相應的藥劑、檢驗、 放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。 （四）房屋面積 2525 每床建筑面積不少于 4545 平方米，業(yè)務用房建筑面積呈 10

4、001000 平方米?，F(xiàn)場查看土地使用證、建筑許可證。 （五）設備配置 351351、基本設備急診搶救箱、氧氣瓶、新生兒體重計、萬能手術(shù) 1 1、現(xiàn)場查看。 床、氣管插管、必要的手術(shù)器械、麻醉機、恒溫培養(yǎng)箱、洗胃器、2 2、每缺少一樣設備扣 1 1 分，扣完為止。 導尿包、電動吸引器、呼吸球囊干燥箱、分 光光度計、血球計數(shù)儀、 顯微鏡、離心機、觀片燈、B B 超、心電圖 機、X X 光機、身高體重計、 產(chǎn)床、接產(chǎn)包、陰道檢查器械、器械柜、藥 品柜、無菌柜、污物桶、 婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機等。 2 2、病房每床單元設備：床 1 1 張、床墊 1.21.2 條、被子 1

5、.21.2 條、褥子 1.21.2 條、被套 2 2 條、床單 2 2 條、枕芯 2 2 個、面 盆 2 2 個、痰盂或痰杯 1 1 個、病員服 2 2 套。 3 3、有與開展的診療科目相應的設備。 二、醫(yī)院管理 350350 （一）醫(yī)療組織管理 5050 建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應的工作制查看工作制度、崗位職責。 1 1、成立組織機構(gòu) 5 5 度和崗位職責，有一位院領導分管業(yè)務工 作。 6 6 認真學習、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)抽考部分醫(yī)務人員對相關(guān)法律法規(guī)基 2 2、學習法律、法規(guī)療事故處理條例、病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法等國家本知識的學習掌握情況。

6、 有關(guān)法律、法規(guī)。 3 3、制定建設規(guī)劃和工作計劃 5 5 制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。查看建設規(guī)劃和工作計劃。 - -1 1- - 1 1、現(xiàn)場查看各類崗位職責和工作制度。 4 4、健全崗位職責和工作制度 8 8 建立健全各級 各類人員崗位職責和工作制度。 2 2、抽考部分醫(yī)務人員學習掌握情況。 5 5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范 8 8 健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準。查看相關(guān)文件制度匯編。 加強門診和急診管理， 堅持 2 24 4 小時值班制度， 執(zhí)行首診負責制，有查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。 6 6、門診和急診管理 5 5 相應的管理

7、制度及制度的執(zhí)行情況記錄。 落實獻血法和臨床輸血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范，1 1、查看工作制度、 保養(yǎng)記錄。 建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度， 成立輸血管理委員會，2 2、抽查醫(yī)技科室報告質(zhì)量。 7 7、輸血管理 8 8 制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、 報批、輸血前檢查和核 對制度等、提倡成分輸血（成分輸血 率90%90%）。 8 8、業(yè)務人員技術(shù)培訓要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務人員繼續(xù)教育制度和查看培訓計劃、 考核記錄和業(yè)務人員技 5 5 進修計劃，建立業(yè)務人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學歷、術(shù)檔案。 資格證、職稱證、職務、論文、繼續(xù)教育 等。 （二）信息管

8、理 2020 1 1、現(xiàn)場查看傳染病登記本。 建立健全傳染病登記報告制度，實行網(wǎng)絡直 報，直報率 495%495%無漏 1 1、傳染病報告 6262、現(xiàn)場考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡 報。 直報操作。 配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準確地完成、上報查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作評價。 2 2、信息管理制度 4 4 各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。 有專人或兼職人員負責病案管理與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類現(xiàn)場查看病案管理情況。 3 3、病案管理制度 8 8 （ICDICD1010）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。 4 4、圖書管理制度 2 2 有圖書

9、管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書期刊?，F(xiàn)場查看。 （三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理 150150 1 1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質(zhì)量管理，制查看相關(guān)資料。 定質(zhì)量管理方案，進行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定 期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管 理進行監(jiān)督、檢查、評 價、提出改進意見。 1 1、健全質(zhì)量管理體系 2020 2 2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量 管理委員會、輸血管理 委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會，列出各成員名單， 制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記 錄及實施效果和總結(jié)等。 1 1、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安

10、全意識。1 1、統(tǒng)計醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)和具 體 2 2、加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事責任。 2 2、醫(yī)療安全預防與管理 2020 故苗頭。2 2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。 3 3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確 處理，吸取教訓，總結(jié) 3 3、了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改 - -2 2- - 經(jīng)驗，改進工作。情況。 堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重搶救病人床 旁交接班等診療護理核 1 1、現(xiàn)場查看工作制度 執(zhí)行情況。 3 3、堅持核心工作制度 3030 心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。2 2、抽考 醫(yī)務人員核心制度掌握情況。 實行技術(shù)準入制度，要分析其實施的安

11、全性、有效性、適宜性，在現(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準入審批 4 4、實行技術(shù)準入制度 2020 醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。情況。 1 1、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、1 1、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量。 準確、及時）有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī) 2 2、統(tǒng)計住院病歷書寫合格率。 5 5、 加強病歷質(zhì)量考核 1515 師查房、 搶救、 會診、 討論等意見，不得弄虛作假。 2 2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書 寫合格率 A9%,A9%,甲級 病歷80%80%杜絕丙級病歷。 1 1、按照 19881988 年衛(wèi)生部建立健全

12、醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法1 1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章 的規(guī)定成立控制感染組織， 有全院性控制感染方案。 制度、抗生素管理辦法、消毒供應室達 2 2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告 制度與無菌操作規(guī)定，標驗收批復。 有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹 立無菌觀念和進行正確 2 2、現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi) 生技術(shù)人員理論 的無菌技術(shù)操作。知識和操作技能。 6 6、 嚴格控制醫(yī)院感染 303303、 有合理使用抗生素的管理方法 3 3、統(tǒng)計無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī) 院感 4 4、特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應室、分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發(fā)生次 數(shù)。 消毒供應室應達到衛(wèi)生部醫(yī)院

13、消毒供應室 驗收標準（試行）的 要求。 4 4、無菌手術(shù)切口感染率1%1%、醫(yī)院感染率7%7%、年褥瘡發(fā)生次 數(shù) 0 0 次。 1 1、查看三基”訓 I I 練計劃。 1 1、堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與三基”訓練， 三基”考核合格 2 2、統(tǒng)計三基”考核合格率。 率（合格標準為 8080 分）100%,100%,培養(yǎng)三嚴”工 作作風。7 7、三基”、三嚴”培訓 1515 3 3、現(xiàn)場抽考醫(yī)務人員徒手心肺復蘇急 2 2、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技 術(shù)。 救操作。 （四）財務管理 251251、科室、人員 5 5 設有財務科或?qū)Ｂ氊敃?員，財會人員須持有會計資格證書?，F(xiàn)場查看 人員資質(zhì)、科

14、室設置情況。 2 2、會計憑證 5 5 會計憑證、帳簿、報表符合會 計制度?，F(xiàn)場查看。 3 3、會計檔案 5 5 建立會計檔案和管理制度。查 看會計檔案及相關(guān)管理工作制度。 4 4、審計制度 5 5 會計監(jiān)督審計制度健全?，F(xiàn)場查看。 5 5、財經(jīng)物價紀律 5 5 嚴格遵守財經(jīng)、物價紀 律，不亂收費 O O 現(xiàn)場隨機抽查價格標準及收費 情況。 （五）藥品設備管理 3535 1 1、嚴格執(zhí)行中華人民共和國藥品管理 法，加強對藥品采購、使 1 1、抽查上柜、庫 存各 1010 種以上藥品。 1 1、藥品管理使用 2020 用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用淘汰藥、過期藥及霉變藥。 - -3 3-

15、- 2 2、杜絕發(fā)藥差錯，差錯率WW萬。萬。2 2、審查當天的藥品發(fā)放差錯情況。 3 3、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、 麻醉、 精神藥品的管理制度。3 3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神 藥品的管理記錄。 1 1、 設專人或兼職人員對全院設備進行管理， 有醫(yī)療設備保管、使用、現(xiàn)場查看設備檔案和維護記錄。 保養(yǎng)、定期維修制度。 2 2、醫(yī)療設備管理 15152 2、做好醫(yī)療設備的維修和保養(yǎng)，使設備處于 最佳技術(shù)狀態(tài)。 3 3、對貴重設備建立檔案，專人管理。 1 1、一般物資實行定額管理 O O 查看相關(guān)工作記 錄、現(xiàn)場情況。 2 2、采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健 全。 （六）總務管理 101

16、0 3 3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應。 4 4、各種設施維修及時。 1 1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑查看房屋維修記錄、現(xiàn)場情況。 （七）建筑管理 1010 有改造計劃。 2 2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。 （八）安全管理 3030 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定安全管理方案，有專人負責查看工作方案、檢查記錄。 1 1、安全管理人員方案 6 6 安全管理并定期檢查。2 2、配備必要的消防設備 6 6 配備必要的消防設備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場查看。 有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設備與區(qū)域的特查看相關(guān)管理措施。 3

17、3、高危設備管理 6 6 殊安全管理措施。 4 4、替代光源、備用電源 6 6 照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源。 現(xiàn)場查看替代光源和備用電源。 5 5、重大事故處理 6 6 制定醫(yī)院發(fā)生火災、水災等重大突發(fā)事故處理預案 o o 查看事故處理預案。 （九）環(huán)境管理 2020 1 1、保持清潔衛(wèi)生 4 4 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責?，F(xiàn)場查看 2 2、禁止吸煙 4 4 門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸 煙，保持整潔、安靜。 3 3、環(huán)境綠化 4 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應的綠化面積。對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門 規(guī)定進行

18、無害化處理，現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、輸 4 4、醫(yī)療垃圾處理 4 4 要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型 及無害化處理率 100%100%。 液 （血） 器用后毀型及無害化處理率。 1 1、門診噪音不高于 5050 分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于 3838分貝?，F(xiàn)場查看。 5 5、噪音、照明達標 4 4 2 2、手術(shù)室一般照明為 100100 米燭，工作面積綜合照明20002000- -30003000 米燭。 三、醫(yī)療技術(shù) 300300 （一）臨床科室技術(shù)水平 150150 1 1、急救 201201、有必要的急救設備和急救人員。 1 1、查看急診接診情況登記。 - -4 4- -

19、 2 2、對轄區(qū)內(nèi)急診病例 2424 小時應診。2 2、查看有關(guān)典型病案了解情況。 3 3、能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克 及其他一般急危 3 3、抽考醫(yī)務人員相關(guān)技術(shù)知識。 病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理， 并組織好轉(zhuǎn)診。 4 4、衛(wèi)技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。 1 1、正確處理常見病、多發(fā)病。1 1、查看有關(guān)典型病案了解情況。 2 2、內(nèi)、兒科 302302、并能對疑難病癥進行恰當處理與轉(zhuǎn)診。2 2、抽考醫(yī)務人員相關(guān)技術(shù)知識。 3 3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。 1 1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定

20、、轉(zhuǎn)運等處理。1 1、查看有關(guān)典型病案了解情況。 3 3、外科、302302、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。2 2、抽考醫(yī)務人員相關(guān)技術(shù)知識。 3 3、完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。 1 1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可 行剖宮產(chǎn)手術(shù)。1 1、查看有關(guān)典型病案了解情況。 2 2、提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技 術(shù)。2 2、抽考醫(yī)務人員相關(guān)技術(shù)知識。 4 4、婦（產(chǎn)）科 3030 3 3、實行住院分娩，嚴格消毒接生。 4 4、具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。 1 1、能診斷和治療常見病和部分急癥。1 1、查看有關(guān)典 型病案了解情況。 5 5、五官科 202

21、0 2 2、開展防盲、防螃、防聾等初級保健工作。2 2、抽考 醫(yī)務人員相關(guān)技術(shù)知識。 1 1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。查看門診 登記本和中醫(yī)治療房屋設備。 6 6、中醫(yī)科 2020 2 2、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。 （二）護理管理技術(shù)水平 100100 1 1、責任制護理 1010 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實行責任制護理。查看相關(guān)文件制度。 2 2、護士長負責制 1010 醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護士長負責制。查看相關(guān)文件制度。 制定并完善相應的疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī) 程，正確書寫五 1 1、查看護理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。 3 3、護理常規(guī)和操作

22、規(guī)程 3030 種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄），2 2、抽樣統(tǒng) 計護理文件書寫合格率。 書寫合格率（合格標準為 8080 分）8585% %o o 4 4、護理質(zhì)量管理方案 2020 制定并完善護理質(zhì)量管理方 案，加強護理質(zhì)量管理。查看護理質(zhì)量管理方案。 1 1、掌握各種常見病、多發(fā)病的護理理論，做好病房 管理和分級護理，1 1、隨機抽查護理人員知識理論和操 作 嚴格執(zhí)行護理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎護理合格率 100%,100%,一級護理合技術(shù)掌握情況。 格率 A8A80%,0%,護理技術(shù)操作合格率 100%100%（以上合格標準均為802802、統(tǒng)計一級護理合格率、基

23、礎護理合 5 5、護理技術(shù)水平 3030 分）。格率、護理技術(shù)操作合格率、急救藥品 2 2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用,急救藥品完好率完好率。 100%100%。 （三）醫(yī)技科室技術(shù)水平 5050 1 1、放射科 1515 能夠開展一般透視、攝片、霓腸領餐檢查、口服與靜脈膽系造影。1 1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。 列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢 3 3、檢查各科報告單、涂片質(zhì)量。 驗驗, ,如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血 4 4、查技術(shù)項目登記情況。 清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨幅 （ALTALT、GPTGPT）5 5

24、、實地考察醫(yī)技人員操作能力。 2 2、醫(yī)學檢驗科 2020 測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式 6 6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、反應）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及 HIVHIV 初 能夠開展血液學常規(guī)檢驗、 試驗、凝血系 2 2、考查儀器、 ABOABO 血型鑒定、 設備、試劑等 交叉配血 篩、梅毒檢查、證書。 細菌學涂片檢查；應開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室 間質(zhì)量評價并達到合格以上成績。 3 3、功能檢查科 1515 能夠開展心電圖檢查及正確診斷、型超聲診斷、鑒別診斷檢查四、醫(yī)德醫(yī)風 6565 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，

25、堅持為人 1 1、查看相關(guān)文件、會議記錄。 （一）辦院方針 5 5 民服務的宗旨，把社會效益放在首位。2 2、查看醫(yī)務 人員政治學習、業(yè)務學習 筆記。 堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法 （二）職工思想教育 5 5 3 3、查看各項優(yōu)質(zhì)、人性化服務措施。 制教育。 4 4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂 1 1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，建 長效機制資料。 立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分 明。 （三） 醫(yī)德醫(yī)風建設 302302、 提倡敬業(yè)精神， 對技術(shù)精益求精，對工作認真負責。 3 3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質(zhì)服務活動

26、。 4 4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機 制。 （四）滿意度測評 2525 建立健全群眾和社會監(jiān)督制度， 轄區(qū)患者對醫(yī)院的滿意度85o85o 發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。 五、統(tǒng)計指標 135135 達標標準實際情況 1 1、入、出院診斷符合率 5 5 入院診斷與出院診斷符合率 9090。 2 2、手術(shù)前后診斷符合率 5 5 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率 9090。 3 3、病床使用率 5 5 病床使用率70o70o 4 4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 5 5 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)30o30o 5 5、平均住院日 5 5 平均住院日 W 以。 9595。 9 9、設備利用率 5 5 設備利用率80%80% 1

27、010、甲級 X X 光片率 5 5 甲級 X X 光片率 A A3030。 1111、特殊檢查陽性率 5 5 特殊診斷設備檢查陽性率20%20% （主要指 B B 超）1212、圍產(chǎn)兒死亡率 5 5 圍產(chǎn)兒死亡率 W10W10。6 6、門診處方書寫合格率 9898。 7 7、門診病歷書寫合格率 9090。 8 8、住院病歷書寫合格率 5 5 門診處方書寫合格率 5 5 門診病歷書寫合格率 5 5 住院病歷書寫合格率 13、新生兒乙肝疫苗接種率5新生兒乙肝疫苗接種率100%14、法定傳染病漏報率5法定傳染病漏報率 015、院內(nèi)感染率5院內(nèi)感染率90o 18、無菌手術(shù)切口感染率5無菌手術(shù)切口感染

28、率85% 22、基礎護理合格率 23、一級護理合格率 24、急救物品完好率26、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)5醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù) 027、完成指令性任務5完成指令性任務100%。 評審組組長簽字: 評審專家： 附件 2:2: 宜賓市一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院） 評審綱要（試行） 一 1 1、基本標準 5基礎護理合格率100%, 5一級護理合格率80% 5急救物品完好率100%, 25、 三基考核合格率 5衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%o 符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā)199430199430 號）。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理標準 一級醫(yī)院在符合上述基本標準的基礎上，應 達到以下醫(yī)療質(zhì)量

29、管 理標準： （一）醫(yī)療管理 1 1、要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應的工作制度，要有 人員配備花名冊，要有院領導分管醫(yī)療工作情況的記錄。 2 2、要有年度計劃和總結(jié)，制定切實可行的長遠發(fā)展規(guī)劃，并有 具體實施情況記錄。 3 3、 有相應的醫(yī)療診療常規(guī)、 操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量考核標準。醫(yī) 務人員能認真學習、掌握病歷書寫規(guī)范和 處方管理辦法等。 4 4、加強業(yè)務人員的技術(shù)培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制 定出各級業(yè)務人員繼續(xù)教育制度和進修計劃，建立業(yè)務人員技術(shù)檔 案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼續(xù)教育等。 5 5、加強門、急診管理，執(zhí)行首診負責制。并有相應的管理制

30、度 及制度的執(zhí)行情況記錄。 6 6、改善服務態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設立便民措施、如候診椅、 開水等，要了解門診病人對門診服務工作的滿意情況（要求滿意度大 于 85%85%）。 7 7、落實獻血法和臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度，成立輸血管理委 員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查 和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血 率90%90%）。 （二）信息管理 1 1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理 專（兼）職人員， 按規(guī)定及時準確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、 分析、反饋與利用。 8 8 2 2、建立病案管理制度

31、，有專人或兼職人員負責，開展病案管理 與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類（ICDICD- - 1010）進行管理，要求門診 有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲 級病歷 480%480%杜絕丙 級病歷。 3 3、有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書期刊。 4 4、掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制 度；網(wǎng)絡率 495%495%漏報率為 0 0O O （三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 1 1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質(zhì)量管理， 逐級建立健全質(zhì)量保證體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案 質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理 委員會、醫(yī)院感染管理 委員會。要列出各

32、成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工 作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會要重點對病歷、處方、檢驗報告等醫(yī)療文書質(zhì)量進行檢查和考核。 2 2、增強全體人員的醫(yī)療安全意識，高度重視醫(yī)療安全。要認真 學習醫(yī)療事故處理條例，加強醫(yī)療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱患，建立醫(yī)療事故登記、報告制 度。 3 3、堅持各級醫(yī)師查房制度、各種病例討論制 度、會診制度、交 接班制度等。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、及 時、完整、準確，要有重 點、有分析，要注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高診斷準確 率，要完整記錄各級醫(yī) 師查房內(nèi)容和會診、搶救、討論意見等。 4 4、嚴格交接班制度，堅守崗位

33、。危重病人要 床旁交接、并有記 錄可查。 5 5、實行技術(shù)準入制度，要分析其實施的安全 性、有效性、適宜 性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、 同意等執(zhí)行情況。 6 6、加強院內(nèi)感染的控制。按照 19881988 年衛(wèi)生部 建立健全醫(yī)院感 染管理組織的暫行辦法的規(guī)定成立控制感染 組織；有全院性控制感 染方案；建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告 制度與無菌操作規(guī)定；有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的 無菌技術(shù)操作；有合理使用抗生素的管理方 法；有特殊區(qū)域（如手術(shù) 室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措 施；消毒供應室應達到衛(wèi) 生部醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。

34、 （四）技術(shù)水平 9 9 1、臨床科室 急診醫(yī)療：包括急診室設備、人員組成、開 展院前急救情況， 對急診病人24小時出診情況， 現(xiàn)場急救能力,要求對循環(huán)、呼吸、 腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危 重病人作出初步診斷和 急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負責 做好轉(zhuǎn)診工作。衛(wèi)技人 員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。 內(nèi)、兒科：能對常見病，多發(fā)病作出正確診斷及處理；對疑難 病癥進行恰當處理；掌握傳染病的診治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。 外科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處 理；對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處 理；完成普外科丁類手 術(shù)，開展部分丙類手

35、術(shù)。 婦產(chǎn)科：能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn) 科的處理，可行剖 宮產(chǎn)手術(shù)；提供計劃生育指導服務，掌握計劃生育四項技術(shù)；實行住 院分娩，嚴格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和 及時轉(zhuǎn)診的能力。 五官科：能診斷和治療常見病和部分急 癥；開展防盲、防幽、 防聾等初級保健工作。 中醫(yī)科：能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見 ??；開展針灸、推 拿、火罐等中醫(yī)治療工作。 護理部：熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī) 程；做好病房管理和分級護理，正確書寫五種 護理表格（體溫單、醫(yī) 囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。 以上各科的技術(shù)項目要建立登記簿，通過抽查 一定數(shù)量的病歷來 了解各科的技術(shù)水平，隨機提問醫(yī)

36、務人員對相關(guān)知識的了解情況。 2、醫(yī)技科室 放射科：胃腸領餐檢查；口服與靜脈膽系造 影；一般透視、攝 影。 醫(yī)學檢驗科：血液學常規(guī)檢驗；ABO血型 鑒定；交叉配血試驗； 凝血系列檢查；尿常規(guī)檢驗；尿妊娠試驗；糞 便常規(guī)檢驗；必要的生 化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測 定，二氧化碳結(jié)合力， 血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨 基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT） 測定；常見寄生蟲病檢查；常見傳染病的血清 學檢查（如：肥達式反 應）；血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV 初檢、梅毒檢查；細菌 10 學涂片檢查；應開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量 評價并達到合格以上成績。 功能檢查科：心電圖檢查及正確診斷;超聲診斷、鑒別診斷檢查 以上各科要了解人員執(zhí)業(yè)資格， 考查儀器、 設備、 試劑等，檢查 各科報告單、涂片質(zhì)量，查技術(shù)項目登記情 況，實地考察醫(yī)技人員操 作能力。 （五）行政后勤管理 1 1、財務管理：設有財務機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃?員；會計憑證、帳簿、 報表符合會計制度；建立會計檔案和管理制 度；會計監(jiān)督審計制度健 全，嚴格遵