肺炎教學(xué)查房

1、南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科教學(xué)查房?jī)嚎平虒W(xué)查房 2015-06-282015-06-28教學(xué)題目教學(xué)題目l小兒肺炎l掌握小兒肺炎病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷。l熟悉小兒肺炎治療原則。l幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)。教學(xué)目的教學(xué)目的簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史 自1976年Northway等首次報(bào)道并命名支氣 管肺發(fā)育不良(BPD)以來(lái)，新生兒、尤其早產(chǎn)兒長(zhǎng)期吸入高濃度氧可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)以炎癥和纖維化為主要特征的急慢性損傷已為國(guó)內(nèi)、外廣大學(xué)者所接受。輔助檢查輔助檢查l即其本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等多種不利因素對(duì)

2、發(fā)育不成熟的肺造成的損傷，以及損傷后肺組織異常修復(fù)，l其中高濃度氧所致的氧化應(yīng)激損傷在BPD的發(fā)生和發(fā)展中仍起著至關(guān)重要的作用。診斷診斷l(xiāng)晚期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素激素治療療可改善不能撤機(jī)患兒肺功能、降低對(duì)氧的依賴(lài)性、促進(jìn)拔管和縮短機(jī)械通氣時(shí)間。l但目前作用機(jī)制仍不明確。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)l晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE ）是免疫球蛋白超家族的成員之一，是細(xì)胞表面模式識(shí)別受體。在肺部的表達(dá)非常豐富，主要在肺部的型上皮細(xì)胞有較高水平的基礎(chǔ)表達(dá)。鑒別診斷？鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)1、急性上呼吸道感染：以發(fā)熱、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他、急性上呼吸道感染：以發(fā)熱、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他癥狀為主要表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯

3、異常，本患兒肺部聽(tīng)診已癥狀為主要表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常，本患兒肺部聽(tīng)診已排外此病可能。排外此病可能。l2、支氣管炎：常以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部可聞及不、支氣管炎：常以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部可聞及不固定干濕羅音，本例患兒以呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合肺部固定干濕羅音，本例患兒以呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合肺部體征及胸片可排外此病可能體征及胸片可排外此病可能。l 3、肺結(jié)核、肺結(jié)核 嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影象改變與支線影象改變與支氣管肺炎相似之外，但肺部羅音常不明顯。氣管肺炎相似之外，但肺部羅音常不明顯。l4、支氣管異物、支氣管異物 吸入異物可致支氣管部分或完全

4、阻塞而導(dǎo)致吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥RAGE-NF-kB信號(hào)通路研究目的研究目的l探討糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)以及核逆轉(zhuǎn)錄因子-Kappa B(NF-B)信號(hào)通路在新生兒支氣管肺發(fā)育不良，新生兒高氧肺損傷過(guò)程中的變化及糖皮質(zhì)激素干預(yù)的相關(guān)機(jī)制。l通過(guò)研究sRAGE的水平與BPD的相關(guān)性，探討其在監(jiān)測(cè)肺損傷程度及評(píng)價(jià)預(yù)后等方面的價(jià)值。研究分為兩部分進(jìn)行研究分為兩部分進(jìn)行l(wèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。l臨床研究。第一部分：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)第一部分：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型制備及分組動(dòng)物模型制備及分組 24只新生大鼠隨機(jī)分為隨機(jī)分為高氧

5、模型組、激素干預(yù)組空氣對(duì)照組三組，每組8只；模型組新生大鼠于生后即暴露于95氧氣濃度環(huán)境一周，空氣對(duì)照組大鼠生后僅暴露于同室內(nèi)空氣中飼養(yǎng)7d。激素干預(yù)組于模型后以地塞米松尾靜脈注射1mg/（kg.d)，隔天一次，共3次；而高氧模型組及空氣對(duì)照組動(dòng)物均同時(shí)尾靜脈注射相同容積的生理鹽水。標(biāo)本收集及檢測(cè)標(biāo)本收集及檢測(cè)RT-PCR檢測(cè)肺組織勻漿RAGE mRNA、NF-B mRNA的表達(dá)；Western blot檢測(cè)RAGE蛋白及NF-B蛋白；ELISA檢測(cè)血清及肺泡灌洗液中TNF-、sRAGE含量；HE染色下行肺組織病理學(xué)評(píng)估。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理l采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量

6、資料用s表示；多組間的差異采用One-way ANOVA分析，組間比較采用LSD法。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果結(jié)果l與對(duì)照組相比，模型組、干預(yù)組RAGE、NF-B的mRNA、蛋白表達(dá)水平明顯增高(F=24.84，P0.01；F=3.85，P0.05)，血清中sRAGE含量明顯升高（F=345.85，P0.01)，肺泡灌洗液中sRAGE含量下降（F=7.91，P0.01)，而干預(yù)組與模型組相比，RAGE、NF-B的mRNA、蛋白表達(dá)水平明顯下降(P0.05)，血清中sRAGE含量明顯升高（P0.05)，而肺泡灌洗液中sRAGE含量明顯下降(P0.05)。三組新生大鼠肺組織損傷評(píng)分和三組

7、新生大鼠肺組織損傷評(píng)分和TNF-、sRAGE水平水平(s，n=8) 三組新生大鼠組肺組織三組新生大鼠組肺組織RAGE mRNA、NF-B mRNA 的表達(dá)的表達(dá)(s， n=8)三組三組RAGE、NF-B蛋白水平表達(dá)蛋白水平表達(dá)l 1：高氧模型組；2：激素干預(yù)組；3：空氣對(duì)照組肺組織損傷評(píng)分肺組織損傷評(píng)分l對(duì)照組，肺組織結(jié)構(gòu)完整，基本無(wú)炎性細(xì)胞滲出；激素干預(yù)組，可見(jiàn)炎性細(xì)胞滲出、肺泡間隔水腫增厚；模型組，水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及出血等病均較干預(yù)組重。三組肺組織損傷評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=37.68，P0.01)空氣對(duì)照組空氣對(duì)照組高氧模型組高氧模型組激素干預(yù)組激素干預(yù)組討論討論l高氧可啟動(dòng)RAGE

8、-NF-B信號(hào)通路，從而引起肺的損傷，而糖皮質(zhì)激素治療后可抑制RAGE及其可溶性形式，減少促炎癥因子的表達(dá)，從而破壞RAGE-NF-B通路的正反饋環(huán)，下調(diào)這一信號(hào)通路從而發(fā)揮肺保護(hù)作用。lsRAGE具有阻斷RAGE信號(hào)、保護(hù)組織和細(xì)胞免受配體相關(guān)性損傷的能力，其發(fā)揮誘餌受體作用，與肺損傷密切相關(guān)。結(jié)論結(jié)論l糖皮質(zhì)激素激素可通過(guò)下調(diào)RAGE-NF-B通路，從而發(fā)揮保護(hù)肺組織，治療BPD的作用,但使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起較多并發(fā)癥.sRAGE的水平可作為監(jiān)測(cè)BPD肺損傷程度及評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。第二部分：臨床研究第二部分：臨床研究病例來(lái)源病例來(lái)源l選取于2013年1月至201

9、4年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院病人60例，其中匹配非BDP早產(chǎn)兒15例（對(duì)照組），BPD患兒45例，并根據(jù)BPD程度分為輕、中、重3組，分別為10、16、19例。BPD診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)lBPD診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年美國(guó)多家國(guó)立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合BPD組發(fā)布的新BPD定義及分度標(biāo)準(zhǔn)：BPD是指任何程度氧依賴(lài)(吸入氧濃度21)28 d的新生兒，胎齡32周根據(jù)生后56 d或出院時(shí)Fi02進(jìn)行分度：(1)輕度：未用氧；(2)中度：Fi020.30和(或)持續(xù)正壓通氣或機(jī)械通氣。臨床資料收集及標(biāo)本檢測(cè)臨床資料收集及標(biāo)本檢測(cè)l收集患兒臨床基本

10、資料及治療預(yù)后情況。病程不同時(shí)期留取各個(gè)BPD組血清標(biāo)本，且同時(shí)留取匹配非BPD對(duì)照組的血清標(biāo)本。通過(guò)ELISA法分別檢測(cè)4組患兒的血清中可溶性RAGE。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理l采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 13. 0對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)量資料，采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行方差分析并用SNK法進(jìn)行兩兩比較，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用率表示，進(jìn)行2檢驗(yàn)。當(dāng)P2次， 3組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均005)；隨著B(niǎo)PD程度加重，其住院時(shí)間延長(zhǎng)，且預(yù)后更差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均001)。l血清sRAGE水平，與對(duì)照組相比，BPD組血清sRAGE明顯增高；BPD組中，sRAGE在輕、中、重組，差異也有

11、顯著性（F=149.97 ,p0.01 ）。不同分度不同分度BPD治療及預(yù)后情況治療及預(yù)后情況BPD組與非組與非BPD組、不同分度組、不同分度BPD組組sRAGE水平比較水平比較討論討論lBPD組與對(duì)照組相比，血清sRAGE水平明顯升高，而輕、中、重三組BPD患兒血清sRAGE水平逐漸升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，BPD病情分度與血清中sRAGE水平相關(guān)。l國(guó)外有大規(guī)模的臨床研究對(duì)RAGE與ALI患者預(yù)后關(guān)系進(jìn)行探討，有較高sRAGE血漿基礎(chǔ)水平的ALI患者的預(yù)后較差。結(jié)論結(jié)論lsRAGE的早期檢測(cè)可作為診斷BPD發(fā)生的早期信號(hào)之一,可為臨床及早采取干預(yù)措施提供參考。lsRAGE的水平可作為監(jiān)測(cè)BPD肺損傷程度及評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。l是否可通過(guò)sRAGE治療BPD?？偨Y(jié)總結(jié)l高氧可啟動(dòng)RAGE-NF-B信號(hào)通路，從而引起肺的損傷，而糖皮質(zhì)激素可抑制RAGE