肺動脈栓塞治療

1、肺動脈栓塞（PE） 是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其中最主要、最常見的種類為肺動脈血栓栓塞（PTE），還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。肺動脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。起源于肺動脈原位者稱肺動脈血栓形成。病因1.1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜

2、脈源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期或其他原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。近代概念提出了肺動脈血栓栓塞的三生肺栓塞的危險性最高。近代概念提出了肺動脈血栓栓塞的三要素

3、：血流停滯；血液高凝狀態(tài)；血管壁損傷。要素：血流停滯；血液高凝狀態(tài)；血管壁損傷。2.2.心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40%40%。幾遍及各類心臟。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物前者感染性栓子主要來自

4、三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動脈?？勺宰笮慕?jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動脈。3.腫瘤在我國為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。4.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外

5、伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實際是一較廣的臨床譜。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實際是一較廣的臨床譜。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2 23 3個肺段，可無任何癥個肺段，可無任何癥狀；重者狀；重者15151616個肺段，可發(fā)生休克或猝死。個肺段，可發(fā)生休克或猝死。1.1.四個臨床癥候群四個臨床癥候群（1）急性肺心病，突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血

6、壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者；（2）肺梗死突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；（3）不能解釋的呼吸困難，栓塞面積相對較 小，是提示無效腔增加的惟一癥狀；（4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征，或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。2.2.肺栓塞的常見癥狀肺栓塞的常見癥狀 （1）呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，占84%90%，尤以活動后明顯

7、，常于大便后，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解。有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難（氣短）有時很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。（2）胸痛約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛

8、發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。（3）咯血是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。（4）驚恐發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。（5）咳嗽約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。（6）暈厥約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓惟

9、一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。（7）腹痛肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血者“肺梗死三聯(lián)征”僅占1/3。3.肺栓塞的體征無特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈。（1）一般情況體溫可以正常，也可升高，多在38.5以下；也可高達(dá)39.5以上，系急性血栓性靜脈炎引起。呼吸急促（R20次/分）即有診斷意義，也是病情變化的重要指標(biāo)。脈搏加快通常90次/分。血壓下降通常提示為大塊肺栓塞。發(fā)紺不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重，常為急性肺源性心臟病。（2）肺臟可無任何異

10、常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。肺可有干、濕啰音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強(qiáng)。（3）心臟可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭的系列體征，急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。（4）頸靜脈頸靜脈充盈和異常搏動，結(jié)合病情對重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。1.1.心電圖心電圖 70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無特異性。多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1V4的ST-T改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，經(jīng)典的SQT僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。心電圖無異常

11、僅說明PE可能性小，但不能除外PE。2.2.動脈血氣動脈血氣 肺血管床堵塞15%20%即可出現(xiàn)氧分壓下降，常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大，但這些改變在其他心肺疾病中亦可見到。10%15%的PE患者這些指標(biāo)可正常，故動脈血氣改變對PE的診斷僅具有參考價值。3.3.胸部胸部X X線平片線平片 PE多在發(fā)病后1236小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究（PIOPED）資料顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最

12、典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影（Hampton征），但較少見。盡管這些改變不能作為PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但仍有助于與PE癥狀相似的其他心肺疾病的鑒別診斷。4.D-4.D-二聚體（二聚體（D-dimer,D-DD-dimer,D-D）檢測）檢測 作為PE的首選篩選試驗已得到公認(rèn)。目前檢測D-D方法主要有乳膠凝集法和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ELISA法的敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法。歐洲和我國急性PE診斷與治療指南均使用ELISA法來檢測血漿中D-D。以ELISA法測定值500g/L為陽性結(jié)果。對急性PE的敏感性達(dá)92%100%，但特異性低，僅為40%43%。腫瘤、創(chuàng)傷、感染、心腦

13、血管病及年齡等諸多因素均可使D-D升高。文獻(xiàn)報道D-D升高的特異性在3039歲年齡段為72%，而在80歲以上年齡段特異性降至9%。所以，D-D500g/L對PE的陽性預(yù)計值較低，不能用來診斷PE。血漿D-D陰性結(jié)果，可基本除外PE。5.5.超聲心動圖（超聲心動圖（UCGUCG） 能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動幅度降低，右心室和/或右心房擴(kuò)大。室間隔左移和運(yùn)動異常，近端肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重，不能作為PE的確定診斷指標(biāo)，只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來研究證明經(jīng)食管

14、超聲（TEE）檢查對PE的診斷具有重要價值，認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。比較TEE和螺旋CT（SCT）診斷PE的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)SCT的敏感性高于TEE（97.5%：70%），但二者特異性相近（100%：90%）。6.6.深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）檢查）檢查 是同一疾病的兩種表現(xiàn)形式，合稱為靜脈血栓栓塞征。50%60%的下肢DVT可發(fā)生PE，而尸檢資料顯示8090%PE栓子來源于下肢DVT。因此，在PE的診斷中進(jìn)行DVT檢查非常必要。靜脈造影仍為DVT各項檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感性和特異性均接近100。其他

15、檢查包括超聲檢查、阻抗體積描記法、放射性核素靜脈造影等。超聲檢查仍是臨床最廣泛使用的診斷手段。對于有癥狀的近端DVT，超聲診斷的敏感性和特異性分別為95%和98%，但對于胙靜脈及無癥狀DVT，其敏感性和特異性分別為35%和99%。7.7.肺通氣肺通氣/ /灌注（灌注（V/QV/Q）顯像）顯像 V/Q顯像診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)是肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損。而通氣顯像正常。PIOPED資料顯示，通過V/Q顯像與肺動脈造影對照研究，V/Q顯像診斷PE敏感性為92%。特異性為87%。為更好解釋V/Q顯像結(jié)果，新近將顯像結(jié)果分為三類：高度可能，即灌注顯像表現(xiàn)兩處及以上灌注缺損，而通氣顯像正常，此時確診P

16、E的概率為88%；正?；蚪咏?，即肺灌注顯像無灌注缺損存在，可以除外PE，此時發(fā)生PE的概率僅為0.2%；非診斷性異常，即V/Q顯像灌注缺損與通氣缺損并存，其征像介于高度可能與正常之間，包括以往的低度可能與中度可能，約5O的可疑PE患者為該無診斷意義的V/Q顯像，此時發(fā)生PE的概率為1633%，對該部分患者尚需作進(jìn)一步檢查。8.8.螺旋螺旋CTCT 可清晰探測到位于肺動脈主干、葉、段肺動脈內(nèi)的栓子。表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損及血管截斷。據(jù)此可作出PE診斷。但對于亞段及外周肺動脈的栓子其敏感性有限。螺旋CT診斷PE的總體敏感性為72%，總體特異性為95%；對段以上肺動脈內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性分

17、別為75100%及78100%，而對亞段以下肺動脈內(nèi)周圍性栓子診斷敏感性和特異性明顯降低，分別為63%和89%，但這些周圍性栓子只占PE的610%，因此臨床意義并不重要。新近出現(xiàn)的計算機(jī)斷層血管造影（CTA）技術(shù)，即應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT掃描獲取原始圖像，經(jīng)重建可三維顯示肺血管的一種影像技術(shù)。資料顯示，CTA對于所有血管內(nèi)PE診斷的敏感性為53%100%，特異性為75100%。9.9.磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI） 普通MRI可顯示段以上肺動脈內(nèi)栓子，其診斷PE敏感性、特異性均較高，但對外周肺動脈顯影不良，其臨床診斷價值與螺旋CT相似。磁共振血管造影（MRA）與CTA成像原理類似，可顯示外周

18、肺動脈。近期MRA研究表明，其對段以下肺動脈栓子的敏感性為75100%，特異性為42100%。MRI與螺旋CT相比具有3點優(yōu)勢：不需使用造影劑，故適用于碘過敏者及老年人群；同時可顯像下肢血管，發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)；具有潛在識別新舊血栓的能力，為確定溶栓治療提供依據(jù)。10.10.肺動脈造影（肺動脈造影（PAPA） 為目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷，間接征象為造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。若缺乏PE的直接征象，不能診斷PE。PA的敏感性超過98%，特異性為9098%，但隨血管口徑的變小，其準(zhǔn)確性下降，在段以下血管僅為66%。PA為有創(chuàng)檢查，其病死率和嚴(yán)重并發(fā)

19、癥的發(fā)生率分別為0.1%和1.5%，通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無法明確診斷的患者可選擇PA。1.與肺部體征不相稱的、難以用基礎(chǔ)肺部疾病解釋的呼吸困難；2.呼吸困難明顯，但患者可以平臥；3.突發(fā)的昏厥或休克；4.急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)；5.心電圖提示有明顯的右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)；6.超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)，但又無右心室增大，尤其是左心室功能正常者。7.對長期臥床等有下肢深靜脈血栓形成危險因素的患者，更應(yīng)高度警惕急性肺栓塞的可能。8.根據(jù)臨床情況懷疑PTE（1）對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識。（2）臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不

20、明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義。（3）結(jié)合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。（4）宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷。（5）超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，若同時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。對疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時進(jìn)行單純灌注掃描，其結(jié)果具在重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進(jìn)一步做螺旋CT或肺動脈造影。9.疑診PTE，即應(yīng)檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其他PTE的成因和危險因素危險因素。（1

21、）大面積PTE的評判標(biāo)準(zhǔn)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓0.6，或右心室壁運(yùn)動幅度180mmHg或舒張壓110mmHg；心肺復(fù)蘇術(shù)后；血小板計數(shù)低于100109/L；妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。（4）主要并發(fā)癥皮膚出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。預(yù)防措施：溶栓前留置導(dǎo)管針，治療前避免注射和血管穿刺。嚴(yán)重出血者應(yīng)停藥并給予6-氨基乙酸等治療。（5）治療方案常用藥物為尿激酶、鏈激酶及組織型纖維蛋白溶酶原激酶（rtPA）。其作用均是激活體內(nèi)纖維蛋白溶酶原，加速纖維蛋白溶解。rtPA優(yōu)點在于其選擇性作用于已形成血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原，因而可減少出血幾率。3 3抗凝治療抗凝治療（1）目的防止血栓發(fā)展和形成新血栓。（2）適應(yīng)證經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞,本次癥狀加重或證實栓子脫落在2月之內(nèi),年齡75歲，無溶栓禁忌證