【心基礎】如何正確使用胺碘酮

1、 心根底 如何正確使用胺碘酮胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位 盡管藥物治療不能鏟除心律失常，也不能降低患者總體死亡 率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據(jù)重要位置。 對于快速性心律失常，首先要終止病癥，才能采取后續(xù)的射 頻消融或置入埋藏式心臟復律除顫器ICD等治療。所以， 抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關重要的作用。 胺碘酮是應用最廣泛的一類抗心律失常藥物，包括靜脈制劑 和口服制劑，其中靜脈制劑是心律失常藥物治療的“主力 軍。胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應證 兩種劑型，不同作用機制胺碘酮屬于川類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯 劑，因此，同時具有I、口、W類抗心

2、律失常藥物的作用。 胺碘酮靜脈早期應用和長期口服應用效果有所不同。靜脈用 胺碘酮，更多表現(xiàn)為川類藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、 B受體阻滯與鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長時間靜脈應用胺碘酮后，貝U表現(xiàn)為川類藥物的作用，即鉀通道阻滯作 用。通過抑制這些離子通道帶來的電生理效應包括抑制竇房 結、房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳 導，延緩心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，由此帶來廣譜抗心律失常作用。胺碘酮靜脈注射液適應證 包括：室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮以 改善電擊除顫的效果；不伴有 QT間期延長的寬 QRS心動過 速包括單形性室速和多形性室速 ；房顫患者

3、室率控制和 節(jié)律控制與其他心律失常。靜脈用胺碘酮還適用于合并器質 性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病與心功能不全的心律失 常。在房顫治療中，相關指南對靜脈用胺碘酮進行了明確定位與 建議：對于合并嚴重器質性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用 胺碘酮進行復律；對于伴中等結構功能異常的患者，推薦應 用伊布利特和維納卡蘭，如無效可考慮靜脈用胺碘酮；對于 無器質性心臟病的患者，復律時有更多的藥物可供選擇，如Ic類藥物普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭等，如無效同樣 可考慮靜脈用胺碘酮。胺碘酮口服片劑適應證 可用于房顫復律與維持竇性心律不能作為室率控制的首 選，因在長期治療中有更多更理想的藥物可到達室率控制的 目的。對于

4、長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選 口服胺碘酮長期維持竇性心律；對于伴器質性心臟病或者無 結構病變的患者，應選擇更平安的藥物如決奈達隆、索他洛 爾等；對于伴器質性心臟病的室性心律失?；颊?，其心律失常或根底疾病的嚴重程度還無需置入ICD,為了控制心律失常，可考慮口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優(yōu)選置入 ICD，無法置入ICD的患者可考慮口服胺碘酮；對于置入ICD、應用B受體阻滯劑，但心律失常仍反復發(fā)作的患者，為了 減少ICD的放電，可考慮口服胺碘酮。胺碘酮合理用藥二：標準胺碘酮的用法用量，確保臨床療效 累積劑量是保證臨床療效的關鍵對于房顫的擇期復律與預防，中國?胺碘酮抗心律失常治療 應用

5、指南?強調(diào)了胺碘酮 10 g 負荷量包括靜脈與口服 的必要性，急性期轉律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應為1.21.8 g/d 。對于室性心律失常，指南推薦在 10 min 內(nèi)靜 脈注射150 mg,如必要重復上述操作，隨后按照1 mg/min滴注 6 小時，再減量為 0.5 mg/min 。胺碘酮的應用關鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥 效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注 的負荷量、靜脈維持量、口服負荷量?？梢酝ㄟ^表格記錄胺 碘酮靜脈用量、口服用量與體內(nèi)累積量表 。 負荷方法與劑量單純靜脈負荷法適用于短期應用和無法口服的患者；靜脈加 口服負荷法適用于室性心律失常和反復發(fā)作心律

6、失常的患 者；單純口服負荷方法適用于病情并不緊急和旨在預防的患 者。負荷劑量分為小負荷量 V 10 g、中負荷量1020 g、 大負荷量 20 g 。負荷速度分為快速負荷和緩慢負荷。 快速負荷用于急性期，單純靜脈負荷建議胺碘酮每天不超過2.2 g；靜脈加口服負荷，一般建議靜脈注射1.22.2 g, 口服 0.6 g ，然后根據(jù)病情遞減，大約在 1 周之內(nèi)能夠完成負 荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口 服的方法，每天 0.81.2 g ，然后減為 0.6 g/d ，大約 10天 能夠完成負荷。緩慢負荷主要用于非急性期的長期用藥，通 常的做法是每天 0.6 g ，服用 710天，

7、然后每天 0.4 g ，服 用 710 天，大約 20 天完成負荷。 口服維持劑量因病而異、因人而異 房顫患者普遍應用小劑量胺碘酮進行維持，因為房顫并非致 命性疾病，需更多關注平安性。惡性心律失常推薦應用能夠 控制發(fā)作的最小劑量，一般不超過 0.4 g/d ?？傮w來說，惡 性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量大。 用藥早期與減少維持量過程中的心律失常復發(fā)，絕大多數(shù)是 因為胺碘酮累積劑量不夠。所以假設臨床上確定心律失常早期 復發(fā)與劑量相關，可以進行再負荷治療。 胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反響，加強隨訪和監(jiān)測 靜脈用胺碘酮導致的急性期不良反響和長期口服胺碘酮導 致的慢性期不良反響存在很大差異。

8、急性期不良反響包括： 肝損、靜脈炎、低血壓與緩慢性心律失常。慢性期不良反響 中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占首位，其次是肝損與不常見 的肺毒性反響。但總體來說，胺碘酮心血管系統(tǒng)不良反響較 少，促心律失常作用較低。2021年美國心臟學會AHA發(fā)布聲明強調(diào)，胺碘酮引起的 QT間期延長很少發(fā)生尖端扭轉型室速。這一是因為胺碘酮使各層心肌細胞復極均一致地延長，不具備引起折返性心律失 常的必要根底；二是因為胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚 鈉電流。胺碘酮與甲狀腺功能 胺碘酮應用的最初 3 個月內(nèi)，由于藥物碘含量較高，當胺碘 酮進入體內(nèi)后，促甲狀腺激素TSH 會有一定程度升高，這是生理反響。因此僅建議在服藥前和服

9、藥3 個月后檢測甲狀腺功能，用藥 3 個月內(nèi)不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能。正常情況下，用藥3個月后TSH會恢復正常。如果患者僅有TSH改變，多為實驗室水平的異常，對臨床影響較小。胺碘 酮抑制四碘甲狀腺原氨酸T4向三碘甲狀腺原氨酸T3 轉化。對于僅有T4局部升高，T3水平?jīng)]有太大變化的患者， 一般不會產(chǎn)生臨床影響。如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，可表現(xiàn) 為甲狀腺功能亢進甲亢或甲狀腺功能減退甲減 。假設 發(fā)生甲亢，需要停藥，因為甲亢會誘發(fā)新的心血管事件和心 律失常；假設發(fā)生甲減，需根據(jù)病情判斷患者是否要承擔風險 繼續(xù)服藥。惡性心律失常且沒有置入 ICD 的患者，可考慮合 并替代療法以糾正甲狀腺功能異常。胺碘酮

10、片劑與肺毒性肺毒性患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，肺部聽診 有特異性爆裂音。一氧化碳彌散度可評估患者肺功能，假設降 低 15%那么提示有肺間質病變。值得注意的是，胺碘酮造成的 肺間質病變與其他病因的肺間質病變在影像學與客觀檢查 方面無特異性，臨床診斷難以區(qū)分。如局部充血性心衰患者 本身就存在肺間質的改變，應仔細鑒別。長期用藥隨訪建議 對于長期用藥患者的隨訪，除關注患者心律失常控制情況 外，還應關注平安性，定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解 質情況，甚至監(jiān)測肺功能如一氧化碳彌散度降低對肺間質 纖維化的診斷有一定價值 。此外，還應對患者進行綜合評估：如患者是否置入ICD;置入 ICD 患者，藥

11、物是否會影響其起搏閾值；是否存在促心律 失常誘因患者進食情況，有無腹瀉、電解質紊亂等，胺碘 酮雖促心律失常作用微弱，但在電解質紊亂尤其是低鉀 時會出現(xiàn)不良反響。胺碘酮正確的用藥準備和監(jiān)測靜脈胺應用碘酮時應注意：1、不同病人用量、反響均不同，要因人而異。 2、劑量要準確，最好用輸液泵。 3、防止靜脈 炎，最好中心靜脈給藥。 4、要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用。 5、用藥期間，每日常規(guī)做心電圖。 6、定期進行化驗檢查，尤其肝功能。 7、應每日記錄胺碘酮 合計用量和累計用量。長期應用胺碘酮的準備工作：1、確定適應證，排除禁忌癥。 2、用藥前檢查：甲功，肺部檢查 胸片、必要時肺功能 。3、確定有無與

12、胺碘酮發(fā)生相互作 用的藥物地高辛、華法林以便調(diào)整用藥的方案。長期用 藥的隨訪：服藥第一年應 3 個月隨訪 1 次，評價療效、副作 用，此后每 6 個月就診 1 次。隨訪內(nèi)容包括療效和副作用、 其他藥物治療的改變；體格檢查：皮膚顏色變化，甲狀腺有 無腫大、肺啰音爆裂音 ，視覺變化；心電圖、血清電解 質、肝功、甲功，必要時行肺功檢查；至少每半年拍1 次胸片、查 1 次甲狀腺功能和肺功能。胺碘酮副作用的觀察和處 理：由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥 物更嚴重，也更難處理。大多數(shù)不良反響經(jīng)過減量或停藥可 以逆轉。許多不良反響只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴 密隨訪觀察即可，重要臟器的毒

13、性，可能是嚴重的，需要更 積極的處理。 靜脈胺碘酮常見的不良反響有肝損害、 靜脈炎、 低血壓、緩慢性心律失常。長期口服胺碘酮常見的不良反響 有甲狀腺功能異常、肝損害、肺毒性、緩慢性心律失常。長 期應用胺碘酮會明顯延長 QT,但卻很少誘發(fā)Tdp,可能是因 為胺碘酮使心肌細胞復極均一性延長，另一個解釋是抑制了 最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流。對于發(fā)生甲狀腺功能異常的用藥患者，假設僅有輕度化驗異常，如T4、rT3 、TSH輕度，T3 輕度 而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強監(jiān)測而不需要特殊處理。應用 胺碘酮甲減發(fā)生率為 6，而甲亢發(fā)生率為 2。甲亢原那么 上應該停藥，有病癥的甲減也應停藥，假設無法停藥，可在治 療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥。胺碘酮肺毒性的病癥和體征 缺乏特異性，起病隱匿，最早見于用藥后 1 周，多在連續(xù)應 用胺碘酮 3-12 個月后出現(xiàn)，最早表現(xiàn)為