安全生產(chǎn)許可證延期樣表

1、申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表企業(yè)名稱：××××××建筑工程公司 填報(bào)日期：××××年××月××日 申請(qǐng)類別：正常延期 重新審查 中華人民共和國建設(shè)部制填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚懽C

2、書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表可在甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站 ()下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 法人簽名并加蓋企業(yè)公章后掃描本人 張三 鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表： (簽名)

3、 （企業(yè)公章）年 月 日 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱甘肅省一二三四建筑工程公司注冊(cè)地址（郵編）（按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)（按工商營業(yè)執(zhí)照證書內(nèi)容填寫）經(jīng)濟(jì)類型（按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫）設(shè)立時(shí)間×××××聯(lián)系電話×××××傳真電話×××××電子郵箱×××××職工年平均人數(shù)×××××資質(zhì)類別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫）主項(xiàng)資質(zhì)（按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫）增

4、項(xiàng)資質(zhì)（按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫）資質(zhì)證書編號(hào)（按資質(zhì)證書內(nèi)容填寫）二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名張三性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)董事長職稱工程師專 業(yè)工民建固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位甘肅省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間以下內(nèi)容省略但請(qǐng)如實(shí)填寫 此頁僅填寫企業(yè)主要負(fù)責(zé)人信息2004年12月20日證書編號(hào)甘建安A（2004）0199999證書有效期2010年12月20日經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期以下內(nèi)容省略但請(qǐng)如實(shí)填

5、寫 此頁僅填寫企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人信息三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1李四一級(jí)工民建甘肅省建設(shè)廳甘建安B（2004）0199998以下內(nèi)容省略但請(qǐng)如實(shí)填寫 此頁僅填寫專職安全生產(chǎn)管理人員信息四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名王五性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)安全科長職稱工程師專 業(yè)工民建固定電話×××××××××移動(dòng)電話××××××安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位甘肅省建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)甘建

6、安B（2004）0199998證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1趙六工民建甘肅省建設(shè)廳甘建安C（2004）0199998注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。以下內(nèi)容省略但請(qǐng)如實(shí)填寫五、特種作業(yè)人員簡況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況市（州）建設(shè)局（建委）意見市（州）建設(shè)局（建委）簽署意見并加蓋公章后掃描正常延期 重新審核 其他 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日承辦司局或處室意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號(hào)證書有效期年 月 日至 年 月 日許可范圍工程建設(shè)施工企業(yè)營業(yè)執(zhí)