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山東省燃氣供應(yīng)許可證申請表企業(yè)名稱 （公章）燃氣供應(yīng)站點名稱 負責(zé)人（姓名） 填表日期 山東省建設(shè)廳制基 本 情 況企業(yè)名稱許可證編號站點名稱負 責(zé) 人地 址安全負責(zé)人審批部門建站時間批準(zhǔn)文號聯(lián)系電話經(jīng)營范圍擬經(jīng)營時間在崗職工人數(shù)管理人員數(shù)技術(shù)經(jīng)濟職稱人數(shù)職工持證上崗人數(shù)中級職稱人數(shù)供氣戶數(shù)儲氣能力（萬立方米或噸）供氣方式審 查 審 批 情 況初審意見 （章） 年 月 日審查意見 （章） 年 月 日審批意見 （章） 年 月 日證書編號發(fā)證時間
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