針灸治療慢性疲勞綜合征的系統(tǒng)評價(jià)

1、針灸治療慢性疲勞綜合征的系統(tǒng)評價(jià)【摘要】目的 系統(tǒng)評價(jià)針灸治療慢性疲勞綜合征的有效性和安全性。方法 從Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中檢索近10年來針灸治療慢性疲勞綜合征的隨機(jī)對照試驗(yàn),對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共有7篇臨床研究文獻(xiàn)入選。對7項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果2=36.83,P【關(guān)鍵詞】 慢性疲勞綜合征;針灸;Meta分析Abstract：Objective To conduct a systematic review with evidence collected from r

2、andomized controlled trials of acupuncture and moxibustion for chronic fatigue syndrome (CFS). Methods Cochrane Central Register of Controlled Trials (central) on the Cochrane Library, Chinese Biomedical Database, CNKI and VIP were retrieved. Randomized controlled trials (RCTs) of acupuncture for CF

3、S in rencent 10 years were included. The quality of trials was evaluated and meta-analysis was performed. Results Altogether 7 papers of clinical study were enrolled. Heterogenous tests were conducted for the result of the 7 studies, as result, 2=36.83, Pkey words：chronic fatigue syndrome;acupunctur

4、e and moxibustion;Meta analysis自從Lee1首次報(bào)道了用針灸治療慢性疲勞綜合征(CFS)以來,在倡導(dǎo)綠色療法的今天,作為外治代表的針灸療法在CFS防治方面顯示出明顯優(yōu)勢。筆者系統(tǒng)評價(jià)了針灸治療CFS的療效,旨在為針灸治療CFS提供臨床依據(jù)。1 資料與方法1.1 檢索策略全世界所有關(guān)于針灸治療CFS的文獻(xiàn),無語言和出版狀況(指公開出版、內(nèi)部資料、未公開出版、正在出版等)的限制。以慢性疲勞綜合征、針灸、針刺、艾灸、推拿、按壓、點(diǎn)穴為關(guān)鍵詞,中文檢索式為：慢性疲勞OR慢性疲勞綜合征OR針灸OR針刺OR艾灸,英文檢索式為：acupuncture AND moxibusti

5、on AND Chronic fatigue syndrome。從已發(fā)表論文的參考文獻(xiàn)中進(jìn)行篩檢。對未發(fā)表的文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的研究,通過與作者電話聯(lián)系明確是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。1.2 文獻(xiàn)來源近10年來Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中有關(guān)針灸治療CFS的臨床研究文獻(xiàn)。1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：任何類型針灸療法對比西藥、中藥、空白對照等非針灸療法;針灸與某種針灸療法合用,對比單用某種非針灸療法的RCT均被鈉入。排除標(biāo)準(zhǔn)：灸作為輔助療法;動(dòng)物實(shí)驗(yàn);綜述;文獻(xiàn)中有明顯的質(zhì)量問題如數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。1.4 研究的選

6、擇評價(jià)員依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn),各自獨(dú)立地進(jìn)行臨床試驗(yàn)的鑒定和選擇。首先閱讀題目,對相關(guān)文獻(xiàn)再閱讀摘要,如為對照試驗(yàn)則閱讀全文,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類評價(jià)。任何分歧將通過討論或第三方仲裁來解決。1.5 方法學(xué)質(zhì)量分析方法學(xué)質(zhì)量評估的要點(diǎn)包括分配方案的隱藏、受試對象盲法設(shè)置、治療組和對照組基線水平差異和隨訪完成情況。這些要點(diǎn)的評估根據(jù)Cochrane協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)評估方案來執(zhí)行：A級：充分;B級：不能明確;C級：不充分。評價(jià)者獨(dú)立完成方法學(xué)質(zhì)量評估,存在分歧時(shí),討論協(xié)商解決。1.6 數(shù)據(jù)提取評價(jià)員獨(dú)立地進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和填入專門設(shè)計(jì)的表格,缺少的數(shù)據(jù)通過與作者聯(lián)系獲得。任何分歧將通過討論或第三方仲裁

7、來解決。從每一個(gè)納入的臨床試驗(yàn)中提出以下資料和數(shù)據(jù)：作者、研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法及隱藏、盲法實(shí)施、觀察對象情況、失訪例數(shù);干預(yù)及對照的治療方法和療程;結(jié)局測量和不良事件的數(shù)量及類型。如果文章沒有明確或有關(guān)資料缺失,則向主要作者聯(lián)系尋求進(jìn)一步的信息。1.7 數(shù)據(jù)分析采用RevMan4.2軟件做Meta分析,計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)表示,并給出95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)。如納入研究各干預(yù)方案之間存在異質(zhì)性,用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果的OR值;反之,用固定效應(yīng)模型計(jì)算,依照Egger等提出的方法,用漏斗圖(funnel plot)分析發(fā)表偏

8、倚。2 結(jié)果2.1 入選文獻(xiàn)一般情況最初檢索出中文文獻(xiàn)共40篇,通過閱讀發(fā)表標(biāo)題、摘要和全文,33篇因下列原因被排除：不屬于臨床試驗(yàn);非隨機(jī)對照研究;對照研究不是藥物試驗(yàn)或空白對照;重復(fù)發(fā)表;研究目的與本研究關(guān)系不密切。共計(jì)7篇報(bào)告了1 036例CFS的文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被收集用于本次研究評估(見表1)。表1 納入文獻(xiàn)一般情況2.2 入選文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)其中4篇文章有納入、排除標(biāo)準(zhǔn),其余3篇文章缺乏納入或(和)排除標(biāo)準(zhǔn)。7篇文獻(xiàn)均有明確的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),采用最多的是1994年11月CDC的Fukada等修訂的CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中1篇采用1987年美國機(jī)構(gòu)在給該癥命名時(shí)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究文獻(xiàn)均沒有

9、明確的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。7篇被納入的試驗(yàn)均描述為“隨機(jī)”試驗(yàn),其中2篇有明確的隨機(jī)方法。對于入組分配方案的隱藏也未作出清楚的描述,均被定級為不詳。所有研究報(bào)告的年齡、性別、文化程度、病情輕重、病程等一般情況分布相似,均具有可比性。各研究的治療組和對照組之間的基線有良好的相似性。此次收集到的研究文獻(xiàn)中,均使用藥物對照法,無研究使用安慰針及空白對照。7篇文獻(xiàn)中,3篇文獻(xiàn)報(bào)道提及使用了t檢驗(yàn)及2檢驗(yàn),3篇提及僅使用2檢驗(yàn),1篇未提及具體統(tǒng)計(jì)分析的方法。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),除了傳統(tǒng)的治療CFS的針灸和電針治療3篇,另有采用改進(jìn)的非傳統(tǒng)方法或復(fù)合方法的文獻(xiàn),如針罐合用的2篇,電針配合耳穴療法1篇,針灸配合心理療法1篇

10、。7篇文獻(xiàn)均有明確的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),其中4篇采用“中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)探討”療效評定9,1篇采用BELL氏CFS積分表結(jié)合臨床實(shí)際自擬評定,2篇采用標(biāo)準(zhǔn)自擬。納入的7篇研究對照組的藥物都不相同,存在臨床異質(zhì)性。此次研究的文獻(xiàn)中,描述了是否出現(xiàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)共3篇,病例脫落的1篇,隨訪記錄說明的1篇,其他未詳細(xì)說明。2.3 Meta分析(見圖1、圖2)圖1 針灸治療CFS的Meta分析森林圖本次進(jìn)行的Meta分析,將所有文獻(xiàn)報(bào)道的有效率采用計(jì)數(shù)資料二分法研究,即將報(bào)道中的臨床痊愈、顯效設(shè)定為治療有效率,而有效及無效率在本次研究中均劃為無效治療率。如圖1所示,痊愈與顯效人數(shù)在治療組與對照

11、組中分別為571/683, 327/673,7個(gè)研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析匯總OR值為4.84,95%CI為2.30-10.20,菱形位于中間線的右側(cè),經(jīng)Z檢驗(yàn),Z=4.15,P3 討論近10年來的臨床試驗(yàn)研究表明,針灸治療CFS的臨床療效顯著且優(yōu)于藥物。此次評價(jià)系統(tǒng)共選入7個(gè)試驗(yàn)(包含1 036例受試患者),比較了針灸和不同藥物治療CFS的效果,符合納入標(biāo)準(zhǔn)而入選評價(jià)。使用整體水平為療效指標(biāo)的樣本量為1 036例,匯總OR值為4.84,95%CI2.30-10.20,經(jīng)Z檢驗(yàn),Z=4.15,P但因大多數(shù)研究存在著一定的問題,按照循證醫(yī)學(xué)的要求尚不具有太強(qiáng)的說

12、服力。因而,本系統(tǒng)評價(jià)所獲結(jié)論可能會受到這些研究上的缺陷和終點(diǎn)指標(biāo)選擇不佳的影響。研究質(zhì)量不高是影響本Meta分析結(jié)論最主要的原因。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：40篇文獻(xiàn)僅有7篇有納入標(biāo)準(zhǔn),7篇文章列出了排除標(biāo)準(zhǔn),其余文章缺乏納入或(和)排除標(biāo)準(zhǔn)的描述,即使有納入和排除標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一,使得試驗(yàn)結(jié)論不能被廣泛接受,難以臨床推廣。由于目前尚缺乏中國以外地區(qū)有關(guān)針刺治療CFS的隨機(jī)對照研究,所納入的研究僅為中文文獻(xiàn),未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究,文獻(xiàn)資料單一。本次研究中所納入的樣本數(shù)量甚少,不能滿足Meta分析所要求的大樣本含量,因此可能存在結(jié)果偏倚。西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證和療效評判標(biāo)準(zhǔn)不一。在本次研究

13、所納入的文獻(xiàn)中,其中4篇采用“中醫(yī)診治CFS的療效標(biāo)準(zhǔn)探討”9療效評定,1篇采用BELL氏CFS積分表結(jié)合臨床實(shí)際自擬評定,2篇采用自擬標(biāo)準(zhǔn)。7篇文獻(xiàn)沒有使有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和明確的療效評定標(biāo)準(zhǔn),即將報(bào)道中的臨床痊愈,顯效設(shè)定為治療有效率,而有效及無效率在本次研究中均劃為無效治療率,所有文獻(xiàn)均未有明確的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)?？梢?針灸治療CFS的臨床研究至今沒有統(tǒng)一的診斷、中醫(yī)辨證和療效評判標(biāo)準(zhǔn),所以對眾多的研究,很難有一個(gè)科學(xué)的比較結(jié)果。多數(shù)研究隨機(jī)方法不明,7篇文獻(xiàn)中只有2篇有明確的隨機(jī)方法,其余文獻(xiàn)僅見“隨機(jī)分為”的字樣,7篇均未描述采用何種隨機(jī)方法以及如何操作,更沒有進(jìn)一步說明如何隱藏隨機(jī)的分配

14、結(jié)果,資料均為不詳,同時(shí)由于針灸療法的特殊性,對于針灸治療的實(shí)施者不可能產(chǎn)生盲法,在納入的7個(gè)研究中,全部為單盲(盲患者),故存在實(shí)施偏倚的高度可能。研究方法質(zhì)量分析：本次研究主要考慮針灸療法的共性,而沒有考慮到針灸的方法、形式及其配合治療,加之納入研究患者針刺穴位不完全一致、針刺的深淺、針刺的刺激量、療程等不同,可能都對療效有一定的影響,產(chǎn)生一定的偏倚?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Lee MH, ACL. Overview of the diagnosis and treatment of chronic fatigue syndrome according to traditional Chinese medicineJ. Am J Acupunct,1991,20(4)：337.2 郭愛松,顧一煌.艾灸治療慢性疲勞綜合征的療效對照研究J.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,9(4)：29-30.3 郭君華.針灸配合心理治療慢性疲勞綜合征310例J.四川中醫(yī),2005, 23(3)：93-94.4 李虹霖.俞募通經(jīng)針法治療肝郁脾虛型慢性疲勞綜合征的臨床研究D.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2007.5 李月梅,劉紅萍,馮淑蘭,等.電針配合耳穴貼壓治療慢性疲勞綜合征32