14-徐紅-兒童腹膜透析的操作規(guī)程

1、| 兒童維持性腹膜透析的特點兒童維持性腹膜透析的特點| 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證| 導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入| 處方處方| 腹膜平衡試驗腹膜平衡試驗| 充分性評價充分性評價| 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理| 營養(yǎng)發(fā)育管理營養(yǎng)發(fā)育管理| 護(hù)理護(hù)理內(nèi)內(nèi) 容容S NKF-DOQI推薦以下情況應(yīng)開始透析推薦以下情況應(yīng)開始透析 殘余腎肌酐清除率 10-15 ml/min/1.73m2 每周尿素清除指數(shù)（Kt/V） 2.0S 當(dāng)患兒出現(xiàn)當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況應(yīng)及早透析以下情況應(yīng)及早透析 水潴留、高血壓 高血鉀、高血磷 酸中毒 生長障礙 尿毒癥所致的神經(jīng)癥狀 持續(xù)的難以控制的營養(yǎng)不良S 絕對禁忌

2、癥絕對禁忌癥 參考成人S 相對禁忌癥相對禁忌癥 兒童缺乏適合的看護(hù)者1. 尺寸尺寸1. 類型類型 參考成人大多數(shù)的患兒大多數(shù)的患兒雙雙cuff兒童型透析管兒童型透析管體重 30 kg兒童成人型透析管S 考慮大年齡兒童自行操作時手路順暢性考慮大年齡兒童自行操作時手路順暢性S 標(biāo)記出口處位置：嬰兒和小年齡兒童取仰臥位標(biāo)記出口處位置：嬰兒和小年齡兒童取仰臥位S 大年齡兒童取坐位大年齡兒童取坐位 選取嬰兒尿布以上的位置選取嬰兒尿布以上的位置S 導(dǎo)管置入最佳時機(jī)導(dǎo)管置入最佳時機(jī) 腹透前腹透前26周周S 術(shù)前注意術(shù)前注意 檢測患兒檢測患兒/看護(hù)者鼻咽腔有無金葡菌攜帶看護(hù)者鼻咽腔有無金葡菌攜帶S 術(shù)中注意術(shù)

3、中注意 兒童一般行兒童一般行部分大網(wǎng)膜切除部分大網(wǎng)膜切除 導(dǎo)管一旦導(dǎo)管一旦置置入入，用用1.5%的腹透液持續(xù)進(jìn)出腹腔的腹透液持續(xù)進(jìn)出腹腔每次每次不超過不超過10ml/kg）S 持續(xù)不臥床腹膜透析（持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）S 自動腹膜透析（自動腹膜透析（APD）初始處方初始處方腹透充分性及腹透充分性及腹膜功能評估腹膜功能評估處方調(diào)整處方調(diào)整S 植管后植管后2-6周開始周開始CAPD（最佳推薦）（最佳推薦）S 植管后植管后2周內(nèi)開始周內(nèi)開始CAPDS腹透液葡萄糖濃度腹透液葡萄糖濃度： 參考成人參考成人S灌入容量：灌入容量： 開始：300-500ml/m2/交換交換（嬰兒嬰兒：200ml/m2

4、/交換交換） 7-14天內(nèi)，緩慢增加灌入容量 白天增至800-1000ml/m2 /交換交換 夜間增加至1000-1200ml/m2 /交換交換 嬰兒的最終交換灌入量不超過50ml/kg，如患兒主訴不適，則不再增加灌入容量S交換次數(shù)：交換次數(shù)： 開始：每日交換4-8次次 隨著灌入量增加，減少交換次數(shù)至每日4次次 維持全天交換容量為4000-5000ml/ m2 根據(jù)殘余腎功能和尿量，有時每日可交換3-5次S留腹時間：留腹時間：參考成人參考成人1. 植管后植管后2-6周開始周開始CAPDS 第1周：灌入容量灌入容量：300ml/m2或10ml/kg/交換交換（嬰兒為200ml/m2/交換）交換次

5、數(shù)交換次數(shù)：每天 12-24 次次開始體位：仰臥位開始體位：仰臥位S 第2-4周：灌入容量灌入容量： 緩慢增加至白天800-1000ml/m2/交換交換 夜間1000-1200ml/m2/交換交換 嬰兒的最終交換灌入量不超過50ml/kg 如患兒主訴不適，則不再增加灌入容量交換次數(shù)交換次數(shù)：隨著灌入量增加，減少交換次數(shù)由每日 8-12 次降至每日 4 次維持全天交換容量為4000-5000ml/ m22. 植管后植管后2周內(nèi)開始周內(nèi)開始CAPDS 增加溶質(zhì)清除參考成人最大灌入容量 白天不超過1200 ml/m2 /交換 夜間不超過1400 ml/m2/交換 或50ml/kg /交換S 增加超濾

6、參考成人S 夜間間歇性腹膜透析（NIPD）S 持續(xù)性循環(huán)腹膜透析（CCPD）S 潮式腹膜透析（TPD）S 持續(xù)性優(yōu)化腹膜透析（COPD）APD的模式的模式1.模式選擇模式選擇：有一定殘余腎功能有一定殘余腎功能，可以可以NIPD模式開始模式開始很少或無殘余腎功能，可開始用CCPD并以1/2灌入容量白天留腹2.灌入容量灌入容量：900-1100 ml/m2 /交換3.交換次數(shù)交換次數(shù)：每夜交換5-10次4.每夜透析時間每夜透析時間：8-12小時5.透析溶液透析溶液：依據(jù)患兒超濾需要，使用1.5%和2.5%濃度葡萄糖透析液1.增加溶質(zhì)清除參考成人兒童增加灌入容量至最大量1400 ml/m2 /交換，

7、并將整夜循環(huán)時間增加至最長12小時2.增加超濾參考成人0.00.20.40.60.81.0D/PTime (Min)0601201802400.880.770.640.510.37肌酐0.0低平均轉(zhuǎn)運低平均轉(zhuǎn)運 高平均轉(zhuǎn)運高平均轉(zhuǎn)運 高轉(zhuǎn)運高轉(zhuǎn)運低轉(zhuǎn)運低轉(zhuǎn)運Warady et al., JASN, 19960.20.40.60.81.00601201802400.550.430.330.220.12Time (Min)葡萄糖S 操作方法操作方法參考成人兒童PET前夜，以2.5%葡萄糖濃度腹透液40ml/kg全夜留腹812hS除成人標(biāo)準(zhǔn)外，兒童還需注意除成人標(biāo)準(zhǔn)外，兒童還需注意 每周尿素清除指數(shù)

8、（Kt/V） 1.8 生長發(fā)育水平 社會心理回歸水平評價的指標(biāo)監(jiān)測的頻度臨床癥狀評價每月1次身高體重頭圍（嬰兒）血壓血尿素氮和肌酐血電解質(zhì)血氣分析血紅蛋白/血球壓積血清蛋白每日尿量和超濾評價的指標(biāo)監(jiān)測的頻度血清鐵蛋白每3月1次血清鐵總鐵飽和度血清堿性磷酸酶甲狀旁腺素Kt/V和Ccr神經(jīng)運動發(fā)育評價每3月1次24小時動態(tài)血壓監(jiān)測每年1次超聲心動圖腕骨骨齡S腹膜炎腹膜炎S出口處和出口處和/或隧道感染或隧道感染S非感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥引流液細(xì)胞計數(shù)和分類、革蘭氏染色及病原菌培養(yǎng)引流液細(xì)胞計數(shù)和分類、革蘭氏染色及病原菌培養(yǎng)腹透引流液混濁腹透引流液混濁開始經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療患兒無明顯發(fā)熱、無

9、腹痛或輕度腹痛、無嚴(yán)重感染的危險患兒無明顯發(fā)熱、無腹痛或輕度腹痛、無嚴(yán)重感染的危險因素：第一代頭孢菌素（如因素：第一代頭孢菌素（如頭孢唑林頭孢唑林）第三代頭孢菌素）第三代頭孢菌素（如（如頭孢他啶頭孢他啶）MRSA感染者或感染者或MRSA攜帶者、近期有出口處或隧道感染者、明攜帶者、近期有出口處或隧道感染者、明顯發(fā)熱或明顯腹痛者、年齡顯發(fā)熱或明顯腹痛者、年齡12歲）進(jìn)行經(jīng)驗性治療。2.對葡萄球菌葡萄球菌感染患兒，可口服第一代頭孢菌素或耐青霉素酶青霉素。避免使用糖肽類抗生素以防止耐藥菌的產(chǎn)生。3.對革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌感染患兒，若年齡12歲，可予以環(huán)丙沙星口服治療（20mg/kg/d，最大1g/

10、d），其他患兒需頭孢菌素腹腔內(nèi)給藥。4.及時診斷和治療金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌攜帶者：若患兒或看護(hù)者鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌，需予以莫匹羅星涂鼻腔和出口處。治療治療S 透析液滲漏S 透析液引流不暢S 疝S 腹膜功能衰竭參考成人參考成人S 一般營養(yǎng)狀況的評估及治療策略S 生長的評估及治療策略S 鈣磷代謝的評估及治療策略S 貧血的評估及治療策略 兒兒 童童 特特 色色S 評估指標(biāo)1.每月評估指標(biāo)：身高/身長、體重、頭圍、中點臂圍、三頭肌皮膚皺摺厚度、BMI、皮膚、頭發(fā)、指甲、牙齒、容量狀態(tài)如浮腫和血壓、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、血常規(guī)、血糖等。2.每3個月評估指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋

11、白、膽固醇、尿素氮、肌酐、鐵蛋白等。一般營養(yǎng)狀況的評估及治療策略一般營養(yǎng)狀況的評估及治療策略S 達(dá)標(biāo)要求1.身高、體重增長與百分位線平行低于目標(biāo)的處于追趕狀態(tài)2.蛋白質(zhì)攝入達(dá)到K/DOQI營養(yǎng)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)3.能量攝入達(dá)到K/DOQI營養(yǎng)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)不同年齡的兒童有不同的目標(biāo)值不同年齡的兒童有不同的目標(biāo)值蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量 g/(kgd)能量能量攝入攝入 kcal/(kgd)年齡能量攝入06月 108712月 9813歲10246歲90710歲70（女）1114歲47（女）1518歲40（男）1114歲55（男）1518歲45S 評估指標(biāo)1. 每月仰臥位身長/站立位身高2. 每3個月發(fā)育評

12、估3. 每年手部和腕關(guān)節(jié)的X攝片S 治療措施首先需改善一般營養(yǎng)狀況生長的評估及治療策略生長的評估及治療策略營養(yǎng)不良（飲食，測量，生化）營養(yǎng)不良（飲食，測量，生化）重新計算飲食重新計算飲食，檢測營養(yǎng)狀態(tài)，檢測營養(yǎng)狀態(tài)1-2個月個月營養(yǎng)狀態(tài)無改善營養(yǎng)狀態(tài)無改善營養(yǎng)狀態(tài)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善開始經(jīng)皮內(nèi)鏡下開始經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺胃造瘺或或鼻胃管鼻胃管喂喂養(yǎng)，檢測營養(yǎng)狀態(tài)養(yǎng)，檢測營養(yǎng)狀態(tài)1-2個月個月生長率無提高生長率無提高生長率提高生長率提高營養(yǎng)狀態(tài)無改善營養(yǎng)狀態(tài)無改善生長激素生長激素治療治療繼續(xù)目前處理繼續(xù)目前處理無頻繁嘔吐無頻繁嘔吐頻繁嘔吐頻繁嘔吐調(diào)整喂養(yǎng)方式調(diào)整喂養(yǎng)方式營養(yǎng)狀態(tài)無改善營養(yǎng)狀態(tài)無改善社會心

13、理學(xué)評估及干預(yù)社會心理學(xué)評估及干預(yù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺空腸造瘺胃底折疊術(shù)胃底折疊術(shù)生長激素生長激素治療治療S 評估指標(biāo)每月測血鈣和血磷，每23個月測甲狀旁腺素（PTH），每6個月測堿性磷酸酶。S 達(dá)標(biāo)要求血鈣、血磷和鈣磷乘積在正常范圍，PTH維持在150300pg/ml。S 治療策略鈣磷代謝的評估及治療策略鈣磷代謝的評估及治療策略PTH（pg/ml）血鈣血鈣（mmol/L）血磷血磷策略策略1502.5正常/升高停骨化三醇，使用生理鈣透析液，減少碳酸鈣，使用無鈣磷結(jié)合劑1502.5正常/升高減少骨化三醇50%150 3003003005002.5正常停骨化三醇，使用生理鈣透析液，減少/停用碳酸鈣，使用無鈣磷結(jié)合劑，仍無效考慮甲狀旁腺次全切除S 評估指標(biāo) 每月測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，每3個月測血清鐵、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。S 達(dá)標(biāo)要求 血紅蛋白110120g/L，紅細(xì)胞壓積3336%S 治療策略鐵劑促紅細(xì)胞生成素（EPO）S 參考成人參考成人S 兒童需注意兒童需注意術(shù)前心理護(hù)理術(shù)后臥床休息24小時，第二天可輕微活動，避免劇烈活動保持安靜，避免哭吵合理止痛（