創(chuàng)傷中急性腎衰的危險因素

1、.上海長征醫(yī)院麻醉科上海長征醫(yī)院麻醉科 王新華王新華 傅強傅強 . 創(chuàng)傷后急性腎衰(ARF)的發(fā)生率介于0.1%8.4%之間。這種較大的范圍可以用病人本身的差異和現(xiàn)存文獻中用來定義ARF標準不同來解釋。 腎臟的功能比較廣泛，包括容量調(diào)節(jié)、廢物排泄、新陳代謝和酸堿調(diào)控、氮平衡、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血壓調(diào)節(jié)、紅細胞生成等。 . 腎的許多功能需要其它器官共同調(diào)節(jié)，并且受復雜的神經(jīng)體液之間的相互作用來調(diào)控。只有兩種指標常規(guī)用來定量腎功能不全的程度：尿的生成和氮代謝的產(chǎn)物（血、尿中的尿素氮BUN、UUN及血清、尿中的肌酐S cr、Ucr）。所有這些標記物的適用范圍很窄。 . 迄今為止，有關ARF的定義及其

2、確切的嚴重程度分級并未達成共識。Bellomo等人根據(jù)尿量和Scr水平建議分為：正常、急性腎損傷（ARI）、ARF和重癥ARF四級（表1）。對最初具有正常腎功能的病人與慢性病變急性發(fā)作的病人進行了區(qū)分。 . 表1 急性腎功能損害的分級 血清肌酐（mol/L） 血清尿素（mol/L） 急性 慢性期急性發(fā)作 急性 慢性期急性發(fā)作 尿量（ml/24h）正常 15-70 2-6 800急性腎損傷 120 增高60 8 增高4 800急性腎衰 240 增高120 16 增高8 400重癥ARF 需要RRT. ARF的病理生理復雜、受多種因素影響。對于創(chuàng)傷病人，容量缺失和低血壓所致的局部腎缺血、腎毒性藥物

3、及敗血癥是引起ARF的主要因素。 ARF很少單獨發(fā)生，常作為由同種病因誘發(fā)的系統(tǒng)器官功能不全綜合征（MODS）或者多器官功能衰竭（MOF）的一部分。 . ARF的治療不能只局限于體外血液濾過或透析來替代腎臟的一些功能，必須復合其它方法以改善血流動力學、控制敗血癥、避免應用腎毒性藥物及治療相關器官衰竭。 .一、危險因素和后果一、危險因素和后果 1. 創(chuàng)傷所致的創(chuàng)傷所致的ARF 創(chuàng)傷所致的ARF是一種嚴重的并發(fā)癥，具有較高的死亡率。 采用多變量分析法，最易發(fā)展為ARF的病人最初表現(xiàn)為腹腔積血；明顯的頭部損傷（GCS10,000IU/L）；多處長骨骨折；急性呼吸衰竭，尤其是急性肺損傷（ALI）和需用

4、高水平機械通氣（PEEP6cmH2O）的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是最危險的因素。. De Mendoca等人回顧性研究了348名危重ARF病人（Scr3.5mg/dl和/或尿量500ml/天），證實：年齡超過65歲、充血性心衰病史、肝臟疾?。ǜ斡不榘l(fā)性感染、呼吸衰竭、神經(jīng)功能衰竭是導致ARF和死亡的先兆。 . 2、腦損傷所致的、腦損傷所致的ARF 這些ARF病人最常見由多發(fā)性損傷引起，如血流動力學失調(diào)、長骨骨折、大量輸血、呼吸衰竭及敗血癥。急性腦損傷（ABI）和需要RRT的ARF病人是主要問題。 ABI導致細胞毒性或血管源性腦水腫。間斷血液透析引起快速容量轉移、細胞內(nèi)/血漿失調(diào)和

5、微循環(huán)的改變，造成暫時系統(tǒng)性低血壓，間斷地危害腦血流或者灌注壓，可能加重ABI。 . 持續(xù)腎替代治療（RRT）的優(yōu)點是血流動力學較穩(wěn)定，容量、電解質(zhì)和代謝的改變較小。CRRT最大的一個缺點是需要某種程度的抗凝，這可能引起或加重腦內(nèi)出血。應用較大的回路血流量或者治療的替代模式，如SLEDD，可能無需抗凝。但迄今為止針對ABI，這些治療模式尚末進行確實的研究。 . 3、燒傷所致的、燒傷所致的ARF 這種ARF由低血容量癥（容量缺失后補充不足）、明顯的蛋白質(zhì)分解代謝、炎性介質(zhì)的釋放及敗血癥共同引起，其中敗血癥是最為重要的因素。與創(chuàng)傷病人相比，發(fā)展為ARF的燒傷病人年齡較大（平均年齡約50歲）、體表面

6、積超過40%的二度和三度燒傷、表現(xiàn)為MODS（呼吸衰竭最明顯）。 . 4、擠壓傷和創(chuàng)傷性橫紋肌溶解、擠壓傷和創(chuàng)傷性橫紋肌溶解 與長時間肌肉擠壓、血管疾病或損傷所致的肌肉低灌注及筋膜間室綜合征有關。血管內(nèi)血容量不足和低鈣血癥所致的肌肉第三間隙和心血管、腎毒素的釋放共同誘發(fā)ARF。 在所有創(chuàng)傷所致ARF的因素中擠壓傷和橫紋肌溶解所占比例可能不足10%。CPK升高超過10000 IU/L的病人中60%以上發(fā)展為ARF。 . Knottenbelt等人回顧性研究了200名創(chuàng)傷所致橫紋肌溶解的病人，證實早期充足的容量負荷來維持尿量超過100150ml/h及比重（SG）接近正常，可將ARF的發(fā)生率降低至

7、10.5%。其它治療模式，如甘露醇滲透性利尿和碳酸氫鈉堿化尿液，并末證實具有同樣確實的改善效果。 容量復蘇啟動延遲（超過12小時）與ARF所致的死亡率升高有關，但若給予全面的治療，80%的病人有望保存腎功能并且完全恢復。 . 5、腹腔間隔室綜合征（、腹腔間隔室綜合征（ACS） ACS可增加內(nèi)臟器官實質(zhì)的壓力，減少間隔內(nèi)的靜脈回流，從而減少這些器官動脈的灌注；機械通氣和PEEP可升高胸內(nèi)壓，使心臟功能的損害加重，因此內(nèi)臟器官的灌注進一步減少。以前絕對壓力超過2530mmHg(正常平均6.5，變化范圍015，與體重指數(shù)有關)被看作有意義，ACS已被看作一個引起創(chuàng)傷病人發(fā)病和死亡的重要因素。 . 近

8、年來越來越多的報道證實升高不超過25mmHg也可能引起器官功能不全。用腹部灌注壓（MAP與腹內(nèi)壓的差值）來預測即將發(fā)生的并發(fā)癥比較精確。腎是最早受腹內(nèi)高壓影響的器官之一。如果腹內(nèi)高壓不能迅速降低，可急進發(fā)展為ARF。 . 二、腎的替代療法（二、腎的替代療法（RRT） 通過人工膜進行血液超濾來治療腎衰的想法是在二十世紀三十年代提出的。四十年代出現(xiàn)了第一個可用的人工腎，但直到六十和七十年代才進入血液濾過和透析的新紀元。1977年提出了持續(xù)動脈靜脈血液濾過，1982年出現(xiàn)了現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈靜脈治療模式。 . 幾種腎替代技術已被應用，隨之出現(xiàn)了一系列術語。對流技術通過溶劑的吸引作用引起溶質(zhì)的轉移來實現(xiàn)

9、，包括超濾（UF）和血液濾過（HF）。彌散技術則利用血液與透析液之間的溶質(zhì)濃度梯度，命名為血液透析。復合模式，如血液透析濾過（HDF）使用彌散和對流兩種原理來去除中、小分子。普遍使用的縮寫中，第一個字母（C，I）代表持續(xù)的或間斷的，其次兩個字母（AV，VV）表示驅(qū)動力（如動脈靜脈或泵驅(qū)動的靜脈靜脈），最后一個到三個字母（H，HD，HDF）代表使用的技術（如血液濾過、血液透析、血液透析濾過）。這種命名法不包括SLEDD（緩慢低效每日透析）、SCUF（緩慢持續(xù)超濾）和SCD（緩慢持續(xù)透析）。 . 1、RRT的啟動和劑量的啟動和劑量 末處理的嚴重腎衰通過許多復雜的通路增加發(fā)病率和死亡率，產(chǎn)生、維持和

10、/或惡化MOF。過去人們認為啟動RRT的標準時機（嚴重液體超負荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒或出現(xiàn)尿毒癥的并發(fā)癥）應當是在其它方法失敗的時候。 現(xiàn)有證據(jù)顯示較早應用較高強度的治療方法更加有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并可改善相關器官衰竭（如心臟、肺、肝、神經(jīng)衰竭）。最終這將有助于ARF的改善和總死亡率的降低。 . 總之，危重病人因創(chuàng)傷、敗血癥及ARF誘發(fā)的分解代謝作用而處于高代謝狀態(tài)，實施RRT的要求明顯較高。幾項研究現(xiàn)已證實：較大的透析劑量和良好的代謝水平控制有助于生存率的提高。 傳統(tǒng)RRT已經(jīng)以間斷血液透析形式（一周24次，每次持續(xù)24小時）來實施。對于代謝穩(wěn)定、沒有其它器官衰竭的中度ARF病人，這種治療

11、模式可能比較充分。但對于嚴重ARF/MOF危重病人，這種方法并不適用。 . 2、 ARF病人實施間斷和持續(xù)病人實施間斷和持續(xù)RRT 幾項研究已在內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷病人身上對比IRRT和CRRT。由于病人之間、ARF的定義、所用RRT的類型及氮質(zhì)血癥控制的水平存在差異，所以這些研究很難進行比較。Jakob等人對1996年以來的資料進行了多元分析并證實：使用CRRT有降低死亡率的趨勢。 . 盡管CRRT病人開始具有較高的APACHE 和MODS評分，但表現(xiàn)出較好的血流動力學穩(wěn)定性、總液體平衡及生化水平控制。CRRT病人可耐受較高水平的營養(yǎng)支持，并且他們總的腎衰持續(xù)時間和死亡率下降。 隨著SCD、SC

12、UFF和SLEDD的出現(xiàn)，更高強度的間斷治療模式已經(jīng)可以實施。這些方法可能具有CRRT同樣的優(yōu)點，但迄今為止它們的優(yōu)越性尚末得到證實。 .3、重危病病的分解代謝和、重危病病的分解代謝和ARF病人的營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)支持 傳統(tǒng)上，需要IRRT的ARF病人施以低蛋白飲食來有效控制尿毒癥。外科、創(chuàng)傷和燒傷病人尤其易患廣泛的營養(yǎng)不良。大量文獻表明早期維持足夠的熱卡和蛋白質(zhì)對降低并發(fā)癥（感染、傷口愈合、MOF）是必要的。 CRRT可改變蛋白丟失量（許多方面均可影響）和熱卡需要量，它們應當經(jīng)常量化，并相應調(diào)整供應量。 . 4、CRRT的凝血問題的凝血問題 對創(chuàng)傷所致ARF病人實施CRRT，一個需要注意的問

13、題是有關抗凝系統(tǒng)的改變及可能發(fā)生的出血并發(fā)癥。創(chuàng)傷、敗血癥、休克和MOF可引起凝血系統(tǒng)（如血小板、凝血因子和調(diào)節(jié)蛋白）的所有成分發(fā)生復雜的變化：大體來說，由高凝狀態(tài)轉為低凝狀態(tài)、出血趨勢增加。. 一種理想的抗凝方法應該：（1）可長時間阻止過濾器所致的凝固作用；（2）限制體外回路中的抗凝作用；（3）保持血液膜界面不發(fā)生作用。但這樣的方法并不存在。據(jù)報道，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為526%。肝素可能與較高的出血傾向有關。檸檬酸鹽可保證過濾器的壽命和清除效果，但需要嚴密監(jiān)測及補充離子鈣。其它抗凝方法（如低分子肝素、前列環(huán)素、水蛭素）并末廣泛推廣應用。. 對每個病人抗凝方法必須個性化，所有CRRT病人必須經(jīng)常監(jiān)測過濾器的壽命、過濾器后激活凝血時間以及激活凝血酶原時間、血小板計數(shù)。 有關無需抗凝有關無需抗凝CRRT的初步報道的初步報道正悄然興起。正悄然興起。 . 結結 論論 創(chuàng)傷所致的ARF是一個非常常見的問題，具有多種潛在的