江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表

1、江西省衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)受理編號(hào)：受理日期：年月江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目： 辦證口延續(xù)口 復(fù)核口變更口申請(qǐng)單位（公章）：江西省衛(wèi)生廳制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人代表聯(lián)系電話單位地址（注冊(cè)地址）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)證原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)單位依法經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)我單位承諾自覺(jué)遵守國(guó)家關(guān)于公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)管的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)以及監(jiān)管部門的政策規(guī)定，做好依法生產(chǎn)，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。具體承諾事項(xiàng)如下：1、嚴(yán)格按照公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則以及有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，確保衛(wèi)生管理、設(shè)施、用品符合衛(wèi)生安全要求；2、

2、恪守職業(yè)道德，嚴(yán)格行業(yè)自律，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者健康權(quán)益；3、自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)；4、本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容和資料均真實(shí)、合法。本企業(yè)將認(rèn)真履行上述承諾事項(xiàng)，如有違背或有不實(shí)之處，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）申報(bào)單位（蓋章）年月日年月日申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目（在申請(qǐng)項(xiàng)目后口打2）:1、賓館口、飯館口、旅店口、招待所口、咖啡館口、酒吧口、茶座口;2、公共浴室口、理發(fā)店口、美容店口；3、影劇院口、錄像廳（室）口、游藝廳（室）口、舞廳口、音樂(lè)廳口；4、體育場(chǎng)（館）口、游泳場(chǎng)（館）口；5、展覽館口、博物館口、美術(shù)館口、圖書(shū)館口；6、商場(chǎng)（店）

3、口、書(shū)店口；7、候車（機(jī)、船）室口。衛(wèi)生制度（在制度項(xiàng)目后口打2）:1、顧客用品用具衛(wèi)生制度口:清洗制度口、消毒制度口、更換及消毒流程口、索證驗(yàn)收制度口；2、從業(yè)人員衛(wèi)生制度口:健康教育制度口、個(gè)人衛(wèi)生制度口、培訓(xùn)考核制度口、崗位制度口；3、衛(wèi)生管理檔案制度口；4、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度口；5、公共場(chǎng)所傳染病防治與危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或方案口;6二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度口；7、衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備維護(hù)制度口；8、禁煙制度口；9、其他衛(wèi)生制度：衛(wèi)生設(shè)施（在設(shè)施項(xiàng)目后口打V）:1、清洗、消毒、保潔、盥洗等設(shè)施口；2、預(yù)防控制控制蚊、蠅、螳螂、鼠和其他病媒生物的設(shè)施口；3、廢棄物存放專用設(shè)施口；4、

4、設(shè)置醒目的禁止吸煙警語(yǔ)和標(biāo)志口；5、公共衛(wèi)生間口；6洗手更衣設(shè)施口；7、照明設(shè)施口；8、降低噪聲設(shè)施口；9、儲(chǔ)藏間口；10、 洗衣房口、工作車口；11、 公共浴室口；12、 檢測(cè)設(shè)施口；13、 其它衛(wèi)生設(shè)施：申報(bào)材料（由受理部門核對(duì)材料并在相應(yīng)項(xiàng)目后口打V）:1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表口；2、工商部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或企業(yè)法人（工商）營(yíng)業(yè)執(zhí)照口；3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證明口；委托代理人辦理的須提供委托代理書(shū)（法定代表人或者負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明口；4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖口、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖口;5、場(chǎng)地的使用證明（單位證明或場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明及租房協(xié)議）口；6新、改、擴(kuò)建項(xiàng)

5、目須提供衛(wèi)生行政部門建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查及建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收意見(jiàn)口；7、衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪聲、顧客用品用具衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告口；集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告口；8、從業(yè)人員健康合格證口;9、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度口；申請(qǐng)變更項(xiàng)目：變更前項(xiàng)目變更后項(xiàng)目申請(qǐng)變更理由:申報(bào)資料審查意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)：1、審核詳細(xì)地點(diǎn)：市縣（區(qū)）街道（路）號(hào)棟2、內(nèi)外環(huán)境：3、衛(wèi)生設(shè)施：4、衛(wèi)生制度：5、從業(yè)人員體檢應(yīng)檢人數(shù)：已檢人數(shù)：6、其它（附本許可項(xiàng)目江西省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可現(xiàn)場(chǎng)審核表）現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論：衛(wèi)生監(jiān)督員：審核人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)審批意見(jiàn):1、單位名稱：2、法定代表人：3、單位地址：4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：5、許可項(xiàng)目：許可證編號(hào)：發(fā)證日期：年月日使用年限：