小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請書

1、小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記文書受理編號： 小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請書經(jīng)營者名稱：_申請日期：_江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。二、填寫經(jīng)營場所時要填寫詳細位置，明確到門牌號、房間號。三、經(jīng)營場所面積，是指與食品銷售或食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品貯存場所面積、食品銷售場所面積、食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積等。四、填寫前面帶“”的事項時，應(yīng)在對應(yīng)項目前勾選相應(yīng)的申請項。提交資料名稱一、小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請書；二、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；三、申請人身份證復(fù)印件、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件（小食雜店僅從事預(yù)

2、包裝食品銷售的不需要提供）；四、經(jīng)營場所主要設(shè)備清單、設(shè)施布局平面示意圖或照片；五、食品安全管理制度。六、委托他人辦理登記申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及委托代理人的身份證明文件。小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請表名 稱社會信用代 碼經(jīng)營場所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號經(jīng)營場所面 積經(jīng)營者姓名性 別身份證號移動電話主體業(yè)態(tài)小餐飲 小食雜店經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）預(yù)包裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）散裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）散裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）熱食類食品制售冷食類食品制售 糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）自制飲品制售主要設(shè)施設(shè)備陳列架 列，

3、冷藏柜（冰箱） 臺，冷凍柜（冰箱） 臺，原料清洗水池（容器） 個，餐用具消毒方式（化學(xué)消毒方式，物理消毒方式），消毒柜 個，保潔柜 個，滅蠅燈 臺。委托代理人姓 名手 機經(jīng)營期限3年 6個月從業(yè)人員身 份 證 號文化程度是否健康體檢保證申明本人鄭重聲明：本人沒有中華人民共和國食品安全法第一百三十五條和江西省食品小作坊小餐飲小食雜店小攤販管理條例第四十三條、第五十條規(guī)定的情形。申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日 小餐飲小食雜店

4、食品經(jīng)營登記證申請審核表名稱經(jīng)營者社會信用代碼（身份證號碼）登記證編號經(jīng)營場所 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)小餐飲 小食雜店經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品） 熱食類食品制售冷食類食品制售 糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售 自制飲品制售 申請類別新辦 變更 延續(xù) 補辦 注銷是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批

5、人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取登記證情況本人領(lǐng)取了新辦（變更、延續(xù)、補辦）的小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證。聯(lián)系電話：領(lǐng)取人簽字： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處江西省食品藥品監(jiān)督管理局制小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證發(fā)放情況登記表江西省食品藥品監(jiān)督管理局制 食品安全承諾書 為認真履行食品經(jīng)營第一責(zé)任人的責(zé)任，切實保證食品安全，依照相關(guān)法律法規(guī)，做出如下承諾： 一、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，落實食品安全各項管理制度。 二、 保證依法取得食品經(jīng)營許可證后從事食品經(jīng)營活動，食品從業(yè)人員持合法有效的健康證明，并按規(guī)定進行食品安全知識培訓(xùn)。 三、認真履行進貨查驗義務(wù)，查驗供貨者的許可證和食品出廠檢驗合格證或者其他合格證明，建立臺賬，做到賬實相符。 四、認真履行食品安全主體責(zé)任，保證食品經(jīng)營場所環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、布局流程及操作過程符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求，對本單位經(jīng)營的食品安全負責(zé)。 五、嚴格規(guī)范食品添加劑采購和使用行為，不采購和使用國家命令禁止使用的非食用物質(zhì)，不超范圍、超劑量和濫用食品添加劑。六、 保證按照食品標(biāo)簽標(biāo)注的條件儲存、銷售食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品，不進行引人誤解的虛