壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度作者:日期:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析， 預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 此后 每4 8 h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長期護(hù)理 的 患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之 后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人， 要對(duì) 病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長、科護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度

2、與措施1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施；2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng) 的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用 具 的使用；皮膚護(hù)理；營養(yǎng)支持；健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn) 預(yù) 防。3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或 科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊 指 導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效 果 的跟蹤。（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o(hù)士 的作 用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)

3、生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí) 由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織 2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定 性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。 3、掌握壓瘡處理原 則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口； 根據(jù) 傷口清況合理選用敷料； 正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì) 菌培養(yǎng)取樣方法正確； 掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。4、準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估與

4、護(hù)理記錄單：壓 瘡記錄內(nèi)容必須與評(píng)估 相符；能突出?？铺攸c(diǎn)，如壓瘡的分期、部 位、大小、潛行、竇道、 基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素： 全面評(píng)估影響壓瘡愈合 的因 素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。壓瘡預(yù)報(bào)流程收治有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病按Braden量表 評(píng)估表評(píng)分，分值達(dá)到18分，填壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)達(dá)到難免壓瘡的，報(bào)壓瘡?？菩〗M，同時(shí)做好預(yù)防措壓瘡?？菩〗M24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行評(píng)估，給予確認(rèn)簽名未達(dá)到分值者,科室仍應(yīng)做女?防護(hù)措施,繼續(xù)觀察如分值增高可再次填表預(yù)報(bào)未達(dá)到分值者，科室仍應(yīng)做好防護(hù)措施，繼續(xù)觀察，如分值增高可再次填表預(yù)報(bào)如發(fā)生壓瘡，按

5、壓瘡報(bào)告會(huì)診流程處理科室對(duì)護(hù)理成功/失敗病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范1、壓瘡定義：機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致 的皮膚和深部 組織的潰瘍。2、壓瘡的好發(fā)部位：舐尾骨、魏骨、骼崎、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處3、壓瘡的臨床表現(xiàn)：(1)可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局 部皮膚完整 但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?皰，與周圍組織比 較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、 有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。(2)壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅

6、斑， 但皮 膚完整，深 色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍 的皮膚不同。局部 有紅、腫、痛、麻木感；(3)壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損； 表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放 / 破裂的充血性水皰或表 淺的潰瘍。(4)壓瘡III 期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉 尚未暴露處， 可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度 不太明確，可能有潛 行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛；（5）壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或 肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深

7、部擴(kuò) 散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。（6）不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐 爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、 黑色）覆蓋。4、壓瘡的處理：對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、 降低壓力，防止再次受壓、評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控 制疼痛、避免過度的臥床 休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。 一期壓瘡：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再 繼續(xù)發(fā)壓瘡展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和 排泄物的刺激，改善局部 血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的 抵抗力。水膠體或泡沫敷料

8、外敷，加強(qiáng) 交接班。二期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí), 未破 壓瘡 的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大 水泡（直徑A 5mm可 在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂 以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷 料覆蓋。三期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥 法處理 三期壓瘡 瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)， 并結(jié)合外科清創(chuàng)， 創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。四期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形 成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色 腐肉，使用去腐生 肌的藥物或水凝膠敷料+泡

9、沫敷料；已形成竇道 （潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。 感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗 感染。可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù) 各期特點(diǎn)采取 可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡： 相應(yīng)治療措施， 同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。 健康教育：5健康教育：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展 及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、 保持皮膚清潔、加強(qiáng) 營養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家屬能積極 配合護(hù)理。醫(yī)院壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施一.預(yù)防壓瘡1 .預(yù)防局部組織受壓 定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓

10、的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每兩小時(shí)翻身一次， 以減輕受壓 部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂?仰臥-左 側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30 角，以減輕局部壓力，可在患者的背、愕部墊軟枕、海綿 墊、利用物體對(duì)愕部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對(duì)舐骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、愕部，使軟組織交替受壓，床頭抬 高不應(yīng)超過30。2 .避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45角，以減少 舐尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。3 .避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、 干凈，保

11、持床上平整、干 燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀 察其 排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用 油紗布 填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2-3cmi每 兩小時(shí)更換 一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排 便的量與性質(zhì)， 及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體 各部位皮膚情況及 危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。 4.促進(jìn)局部血液循環(huán) 促(1)定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循 環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。 按摩用50%的乙醇或紅花酒，(2)用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3 一分鐘， 紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各 10g

12、,侵入500m160%的 乙醇中配置而成，4- 5天后即可使用。5.改善全身營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對(duì)性地營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)IV度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗

13、力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。二.壓瘡的防護(hù)措施1.1期壓瘡1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。避免摩擦力和剪切力。采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)全身營養(yǎng)。2.2期壓瘡2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、 摩擦力和剪切力的損傷、 物理 療法及加強(qiáng)全身營養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保 護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。水泡的處理，未破潰的小水泡 應(yīng)盡量減 少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條 件下，用注 射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆

14、蓋無菌輔料。破潰創(chuàng) 面的處理：消 11毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染， 選用無菌輔料覆 蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫， 康惠爾潰瘍貼等外 敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組 織發(fā)展。3.3期和4期壓瘡3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中

15、醫(yī)外敷藥物。如濕潤燒傷膏、長皮膏、生肌散、多愛夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤，有利 于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長，加速愈合；b有利于 壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于 引流和控制感染，d有利于肉芽形成、外殼皮瓣移植。附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50叱醇、臉盆（內(nèi)盛5052 度的溫水）、床刷及床套、屏風(fēng)。（二）操作步驟 操作前：站直說：各位評(píng)委老師上（XXX,操 作前： 站直說：各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX,午好

16、，我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 我要操作的項(xiàng)目 是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了，可以開始了 嗎？操作開始：1.溝通：輕叩門三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床頭卡，您好， 請(qǐng)問您叫什么名字？（哦您叫李立呀?。┪沂悄呢?zé) 任護(hù)士 XXX,為了使您的皮膚在長期受壓的情況下不形成壓瘡，我 給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見。2 .口述：調(diào)節(jié)室溫24度以上，關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)。3 .回處置室，洗手、戴口罩。4 .（叩門三下） 攜物品至患者旁， 核對(duì)床號(hào)、 姓名（202-1 XX）?？谑觯耗肵X,準(zhǔn)備女?了嗎？（好了）那好，我們現(xiàn)在就開始吧！口述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎？（好了）那好

17、，我們現(xiàn)在就開始吧！5 .移開床旁桌椅， 將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆內(nèi)，口述：盆內(nèi)盛5052攝氏度溫水）（口述：50 攝氏度溫水），松開蓋被。協(xié)助患者，取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。6 .暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。7 .用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和愕部。從上向下有頸及愕擦洗三次，然后毛巾放回水盆， 擰干再次擦洗， 邊擦洗邊按摩。8 .兩手掌蘸少許50%乙醇，用手掌的大小魚際作按摩， 再用拇指按摩脊柱旁，再輕叩背部。 口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至 少 分鐘?？谑觯好看伟茨χ辽?分鐘，輕叩背部至少3分鐘。9 .用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。10 .用床刷濕拭掃床(掃三下).用床刷濕拭掃床(掃三下) ?？?述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)?？谑觯河猛瑯拥姆椒⊕邔?duì)側(cè)。11 .協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述：您感 覺怎樣？舒服了吧！那好，您好好休息吧！ 口述：您感覺怎樣？舒服 了吧！那好，您好好休息吧！(1)壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)：壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)：a .操作過程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，異常立即停止操作。異常立即停止操作。b.護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合