醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析今年門診256878（上年431690人次），同比增長(zhǎng)%，急診21506（上年 18672 人次），同比增長(zhǎng)%，出院病人數(shù)為9564（上年14847）人次、 同比增長(zhǎng)%； 病床使用率為 91.98%,同比下降； , 病床數(shù) 504張（上年 504 張）；平均住院天數(shù)（上年6.4 天）、同比減少天；手術(shù)例數(shù)為 3010（上年5064）例，同比增長(zhǎng)%；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（ 21251）人次，陽(yáng)性率為60.53 （73.4%） ;CT檢查 25706（21219）人次，陽(yáng)性率為 56.69 （73.1%）;心電圖檢查14

2、500 （11681）人次，B超檢查42680 （23801）人次，陽(yáng)性率 78.21 （ 77.0%）；臨床檢驗(yàn)56706 人次；今年我院服務(wù)理念明顯改善了 , 同時(shí)了加強(qiáng)醫(yī)患溝通, 促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展, 醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降, 加強(qiáng)了對(duì)患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù)工作使得 我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高， 效率提高。 各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo),病床增加。說(shuō)明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。2、醫(yī)療質(zhì)量全院總的來(lái)說(shuō)， 醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個(gè)邊科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度， 部分醫(yī)生意識(shí)淡漠所致； 病案質(zhì)量，合理檢查， 合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。3、服務(wù)（ 1）

3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情， 所作檢查及治療手段及本科、 本院情況， 使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平， 認(rèn)真聽(tīng)取病人或家屬意見(jiàn)， 把可取的意見(jiàn)或建議納入今后的管理中。（ 2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理， 從病人滿意度中查找不足， 對(duì)每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的滿意度。（ 3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降四、本年度度主要存在的缺陷1、 依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無(wú)執(zhí)業(yè)人員簽字不及時(shí)，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)

4、準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。2、醫(yī)療質(zhì)量： （ 1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯(cuò)現(xiàn)象。（2 ）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3 ）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫。五、持續(xù)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有 標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。3、加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診 病歷書寫工作。5、改善服務(wù)態(tài)度，提

5、高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。中心醫(yī)院質(zhì)控科201701、 262012 年醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析我院于六月二十日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織相關(guān)人員對(duì)我院臨床科室進(jìn)行第一、 二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總分析， 把日常檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動(dòng)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)； 為了使臨床各科對(duì)存在的不足得以及時(shí)整改， 現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：一、成績(jī)及亮點(diǎn)： 在這次檢查中， 1.ICU 、急診科、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)記錄齊全、 認(rèn)真、 比較符合管理規(guī)定基本要求； 2.護(hù)理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對(duì)本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等

6、； 3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈； 4.工作區(qū)域的各種藥物、特別是各護(hù)理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置，固定數(shù)量， 封存管理； 二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管理存放在指定地點(diǎn)，物品擺設(shè)整齊、標(biāo)識(shí)清楚。 5 、抗生素使用趨于合理； 6 、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。二、存在的共性問(wèn)題：1 、 科內(nèi)質(zhì)量控制不到位： 全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，活動(dòng)記錄差。 有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假， 不是實(shí)際操作以后的記錄， 沒(méi)有對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、 控制， 科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮作用。2 、各種登記不全：醫(yī)療差錯(cuò)登記不全，搶救會(huì)診記錄不全，重點(diǎn)臨床科室未落實(shí)疑難、危重病例討論；對(duì)危重、疑

7、難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強(qiáng)，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。3 、 科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位： 有些科室完全沒(méi)有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 醫(yī) 護(hù)有些基本操作不熟煉， 說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)不夠， 難 以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。4 、 門診兒科、 門診婦產(chǎn)科無(wú)門診病歷， 大部分的處方金額過(guò)大，書寫不合格， 門診兒科開(kāi)具限制使用抗生素 （兩種藥品： 夫西地酸鈉、 黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。5、病歷書寫存在的問(wèn)題：、主管醫(yī)師對(duì)病歷把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真修改，出現(xiàn)明顯差錯(cuò)。 如：病史采集日提前或落后患者住院日達(dá)數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。、病歷及病程書

8、寫不及時(shí)，病程記錄中病 情及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行分析。、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷查房記錄太簡(jiǎn)單， 查房所講內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真記錄 （主要指疑難、危重病人），沒(méi)有反映出科主任查房的意義和價(jià)值。、體溫單 大小便、體重有漏記現(xiàn)象。、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項(xiàng)，有涂改等。6 、 護(hù)理方面： 患者床頭卡不能及時(shí)填寫 （新改造的病床沒(méi)有放置床頭卡的地方）；護(hù)士與患者溝通少，不能主動(dòng)向患者介紹相關(guān)知識(shí)； 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告體系不健全， 護(hù)理人員對(duì)制度掌握不全面。7 .院感存在的共性問(wèn)題： （1）檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療、護(hù)理過(guò)程中手衛(wèi)生的依從性差，每科現(xiàn)場(chǎng)抽考1 名醫(yī)生，1 名

9、護(hù)士“七步洗手法”，操作完全正確的醫(yī)護(hù)人員占50% ，近半數(shù)有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（ 2 ）使用抗生素的病原學(xué)標(biāo)本送檢率有待于提高。（ 3 ）多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認(rèn)識(shí)不足。三、建議與要求：1 、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床各科的檢查、 指導(dǎo)和督導(dǎo)； 做到有計(jì)劃、 有安排、 有布置、 有檢查、 有兌現(xiàn)、有落實(shí)。2 、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)質(zhì)量管理、 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、 和終未質(zhì)量管理， 按“二優(yōu)” 標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)。3 、各科室的質(zhì)控小組要努力把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；?、制度化、規(guī)范化。4 、 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)、 安全意識(shí)、 服務(wù)意識(shí)的教育；不斷強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性， 促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。5 、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范， 處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練， 不斷提高實(shí)際工作能力。6 、加強(qiáng)院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)，院內(nèi)通過(guò)考試、講課、下科室抽查；科內(nèi)組織自學(xué)并考核， 尤其是抗生素的合理使用、 多重耐藥菌的防控措施、手衛(wèi)生規(guī)范等。總之， 通過(guò)檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中， 由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)